張 昕 劉丹陽(yáng) 趙 蕊

沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 (遼寧 沈陽(yáng)， 110006)

消化道食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)55.6%[1]，6周內(nèi)病死率高達(dá)20%[2]。肝性腦病(HE)是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，肝硬化患者伴HE的發(fā)病率為30%～45%[3]。肝硬化患者同時(shí)合并消化道出血及HE，大大增加了患者的死亡率，為研究肝硬化消化道出血伴HE的危險(xiǎn)因素，本文對(duì)沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的99例肝硬化消化道出血患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2020年1月至2020年8月沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院內(nèi)科、介入科、ICU收治的肝硬化伴消化道出血患者99例，男66例，女33例，年齡31～90歲，平均(58.31±10.86)歲。按肝硬化原因分類(lèi)，酒精性肝硬化39例，乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化5例，藥物性肝炎肝硬化3例，自身免疫性肝病肝硬化12例，隱源性肝硬化12例，遺傳代謝性肝硬化1例。根據(jù)有無(wú)合并HE分為伴有HE的觀察組和未發(fā)生HE的對(duì)照組，其中觀察組34例，對(duì)照組65例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往有明確的肝硬化病史，或有影像學(xué)檢查支持肝硬化診斷；②以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀入院的；③伴有顯性HE：有臨床可識(shí)別的神經(jīng)精神癥狀及體征，血氨升高，并能排除其他導(dǎo)致神經(jīng)精神異常的疾病，如代謝性腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的心、肺、腎、血液等基礎(chǔ)疾病的患者；②嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。

1.4 觀察指標(biāo) ①一般資料：兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)。②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、總膽紅素(TBil)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(CHE)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、肌酐、尿素氮；住院期間血紅蛋白最低值(Hbmin)。③腹部超聲：是否伴有腹水。④臨床情況：肝硬化病因診斷、治療方式(1=藥物保守治療、2=藥物治療基礎(chǔ)上行TIPS、3=藥物治療基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡下止血)、死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況 觀察組患者34例，其中男26例，女8例，年齡35～90歲，平均(59.38±12.73)歲，BMI平均(22.97±3.70)kg/m2；對(duì)照組患者65例，其中男40例，女25例，年齡31～88歲，平均(57.75±9.80)歲，BMI(22.03±4.30)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況 兩組患者入院首次化驗(yàn)結(jié)果中AST、TBil、TP、PT、PTA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者腹部超聲檢查情況 觀察組患者26例有腹水，8例無(wú)腹水；對(duì)照組患者44例有腹水，21例無(wú)腹水；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者臨床情況 治療方式上，觀察組患者內(nèi)科保守治療8例，內(nèi)鏡下止血治療24例，TIPS治療2例；對(duì)照組患者內(nèi)科保守治療37例，內(nèi)鏡下止血治療24例，TIPS治療4例；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中內(nèi)科保守治療患者HE發(fā)病率17.77%，內(nèi)鏡下止血患者HE發(fā)病率50%，TIPS治療患者HE發(fā)病率33.33%。肝硬化病因方面，觀察組患者酒精性肝硬化13例，乙型肝炎肝硬化12例，丙型肝炎肝硬化3例，藥物性肝硬化0例，自身免疫性肝病2例，隱源性肝硬化4例；對(duì)照組患者酒精性肝硬化26例，乙型肝炎肝硬化15例，丙型肝炎肝硬化2例，藥物性肝硬化3例，自身免疫性肝病10例，隱源性肝硬化8例；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床結(jié)局方面，觀察組患者死亡8例，死亡率23.53%；對(duì)照組死亡3例，死亡率4.62%。

2.5 肝硬化消化道出血合并HE的危險(xiǎn)因素分析 兩組患者在AST、TBil、TP、PT、PTA、治療方式上組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入二元Logistic回歸分析，運(yùn)用逐步后退法，得出AST、PTA、TP、治療方式與肝硬化消化道出血合并HE具有顯著相關(guān)性。其中TP和AST越高、PTA越低則患者越容易合并HE，與其他治療方式相比，采用內(nèi)鏡下止血治療的患者更容易合并HE，見(jiàn)表2。

表2 肝硬化消化道出血合并HE的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

肝性腦病是由是由急、慢性肝功能?chē)?yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征[3]。臨床表現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)中樞的功能紊亂、運(yùn)動(dòng)和反射異常(內(nèi)科)。HE最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是感染，第二常見(jiàn)誘因便是消化道出血[3-5]。在本研究中，HE在肝硬化消化道出血患者中的發(fā)病率為34.34%，符合HE在肝硬化患者中的整體發(fā)病率(30%～45%)。本研究中觀察組患者死亡率23.53%，是對(duì)照組患者死亡率(4.62%)的5倍，顯著增加了肝硬化消化道出血患者的死亡率，因此對(duì)早期對(duì)肝硬化消化道出血合并HE的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判意義在重大，盡早進(jìn)行臨床干預(yù)，以減少HE的發(fā)生，減低肝硬化消化道出血患者的死亡率。

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制目前主要有[3,6]：血氨升高的氨中毒學(xué)說(shuō)；γ-氨基丁酸、谷氨酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色氨酸、膽堿能系統(tǒng)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)改變學(xué)說(shuō)；感染、全身炎癥反應(yīng)等；錳中毒；腸道菌群紊亂；腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)功能紊亂等。消化道出血后，腸道內(nèi)聚焦大量的血液，部分血液被吸收代謝，導(dǎo)致體內(nèi)血氨等毒素升高，是消化道出血誘發(fā)HE的主要機(jī)制。但研究對(duì)象消化道出血已然存在，不可避免，除了血氨等毒素升高，還有哪些因素可促進(jìn)合并HE的發(fā)生呢？基于這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究。

在本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示血清總蛋白含量(B=0.081,OR=1.084)越高、AST(B=0.011,OR=1.011)越高及PTA(B=-0.03,OR=0.970)越低越容易合并HE。血清總蛋白主要由血清球蛋白(GLO)及白蛋白(Alb)組成，兩組患者Alb經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析得出P=0.776>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此可以認(rèn)為觀察組患者平均GLO含量大于對(duì)照組患者。有研究指出，肝硬化患者的血清GLO水平能反映肝功能損害程度，其與肝組織炎癥活動(dòng)及肝細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)[7]。其水平還能反映肝組織的纖維化程度，當(dāng)纖維化程度≥2時(shí)，血清GLO水平與肝纖維化程度正相關(guān)[8]。血清GLO是人體除血清Alb外所有蛋白的總稱(chēng)，肝硬化患者GLO水平升高的主要原因是血清免疫GLO水平的升高[9]。有研究顯示血清免疫GLO越高，其肝纖維化面積比例越高，肝硬化程度越重[10]。AST主要存在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，當(dāng)嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST釋放入血，因此血清AST可代表肝臟損傷程度。PTA是由PT通過(guò)計(jì)算公式得出，代表患者的PT相當(dāng)于正常值的百分之幾[11]，亦是用于評(píng)價(jià)肝臟功能的指標(biāo)，其值越低肝臟功能越差。綜上所述，本研究中觀察組血清總蛋白、AST較對(duì)照組高及PTA較對(duì)照組低，都代表了觀察組的肝臟損傷程度更重，因此更容易合并HE。

另外，Logistic回歸分析方程中，治療方式(1=藥物保守治療、2=藥物基礎(chǔ)上行TIPS、3=治療藥物基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡下止血)與肝硬化消化道出血呈正相關(guān)(B=1.003,OR=2.725，)?？傮w上內(nèi)科保守治療患者HE發(fā)病率17.77%，TIPS治療患者HE發(fā)病率有33.33%，內(nèi)鏡下止血患者HE發(fā)病率50%?？梢?jiàn)內(nèi)鏡下止血治療更容易合并HE。分析其原因，我院消化道出血患者內(nèi)鏡下止血均在全身麻醉下操作，TIPS治療局部麻醉下操作，而麻醉藥物應(yīng)用也是HE的誘因[3]，因此全身麻醉下行內(nèi)鏡下止血患者HE發(fā)病率可能更高。

綜上所述，肝硬化消化道出血患者TP和AST越高、PTA越低則越容易合并HE，全身麻醉下行內(nèi)鏡下止血治療有可能更容易誘發(fā)HE。由于本次研究為回顧性研究，病例數(shù)偏小，研究結(jié)論有待大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。