戴健敏， 陳 諾， 魏 堅

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗系，上海 200025；2.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由慢性腎炎、糖尿病、高血壓等多種疾病導(dǎo)致的腎臟損傷或腎功能下降。慢性腎功能衰竭的患者常伴有多種物質(zhì)的代謝異常、內(nèi)分泌功能紊亂等現(xiàn)象，從而影響非腫瘤患者血清腫瘤標(biāo)志物的水平[1]。胃泌素釋放肽前體（gastrin-releasing peptide precursor，ProGRP）是用于輔助診斷小細(xì)胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）的生物標(biāo)志物。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)一些CKD患者的ProGRP水平異常升高。為此，本研究擬探討血清ProGRP、細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，C Y F R A 2 1-1）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平與腎功能損傷的關(guān)系，以期為臨床排除因腎功能損傷而導(dǎo)致的腫瘤標(biāo)志物異常增高提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2021年8月—2022年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎功能損傷患者196例，其中男101例、女95例，年齡25～70歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為腎功能損傷；（2）1周內(nèi)未服用任何影響腎功能檢測的藥物；（3）年齡＞18歲；（4）非妊娠婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確認(rèn)患者除腎臟以外的其他重要臟器疾病，如肝功能不全、腫瘤、肺部疾病等。根據(jù)第7版《內(nèi)科學(xué)》[2]中的腎衰竭分期標(biāo)準(zhǔn)將196例患者分為4組：（1）腎功能代償期組，共59例，其中男30例、女29例，年齡28～67歲，血肌酐（creatinine，Cr）為133～177 μmol/mL； （2）腎功能失代償期組，共49例，其中男25例、女24例，年齡25～66歲，血Cr為178～ 442 μmol/mL；（3）腎功能衰竭期組，共46例，其中男23例、女23例，年齡27～68歲，血Cr為443～706 μmol/mL；（4）尿毒癥期組，共42例，其中男23例、女19例，年齡30～70歲，血Cr≥707 μmol/mL。另選取同期上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院體檢健康者100名作為正常對照組，其中男50名、女50名，年齡20～60歲，所有體檢項目均正常，肝、腎功能均正常，Cr為62～90 μmol/mL。各組間年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 樣本的采集與檢測 采集所有對象空腹靜脈血3～5 mL，800×g離心5 min，分離血清，-20 ℃保存待檢。樣本均無溶血、脂血。

1.2.2 ProGRP、NSE、CYFRA21-1、Cr檢測 采用CL-6000i全自動免疫分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光法）檢測ProGRP，參考區(qū)間為＜67.4 pg/mL。采用Alinity i4000SR全自動免疫分析儀（美國雅培公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法）檢測CYFRA21-1，參考區(qū)間為＜2.08 ng/mL。采用cobas e601全自動免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測NSE，參考區(qū)間為＜17 ng/mL。采用肌氨酸氧化酶法檢測Cr，試劑購自上?？迫A公司，檢測儀器為AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司），參考區(qū)間為62～115 μmol/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以x ±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常對照組、腎功能代償期組、腎功能失代償期組、腎功能衰竭期組、尿毒癥期組血清ProGRP水平均依次升高（P＜0.01）。腎功能失代償期組、腎功能衰竭期組、尿毒癥期組之間血清NSE水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且均高于腎功能代償期組和正常對照組（P＜0.05）；腎功能代償期組與正常對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腎功能損傷各組血清CYFRA21-1水平均高于正常對照組（P＜0.05）；腎功能失代償期組、腎功能衰竭期組、尿毒癥期組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3項指標(biāo)中，血清ProGRP水平升高幅度最顯著，尿毒癥期組血清ProGRP水平升高幅度最大，見圖1。腎功能損傷各組血清NSE水平均呈上升趨勢，但升高幅度較小，尿毒癥期組升高幅度稍大。腎功能損傷各組血清CYFRA21-1水平總體升高幅度較小。

表1 正常對照組與腎功能損傷各組血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平比較

圖1 各組之間血清ProGRP水平比較

3 討論

有研究結(jié)果顯示，我國CKD患者例數(shù)已超過1.3億，發(fā)病率高達(dá)10.8%[3]。腎功能損傷是一個漫長的過程，根據(jù)腎功能水平可將慢性腎功能衰竭分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期和尿毒癥期[2]。慢性腎功能衰竭的發(fā)展是不可逆的，隨著腎實質(zhì)受損程度的不斷增高，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）不斷降低，當(dāng)GFR出現(xiàn)重度降低時，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，從而影響非腫瘤患者血清腫瘤標(biāo)志物水平。張知等[4]的研究結(jié)果顯示，肺癌患者ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平均顯著升高（P＜0.001），三者均是診斷肺癌的有效參考指標(biāo)。本研究結(jié)果也顯示，CKD患者血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平均呈不同程度的升高，且有隨腎功能受損程度增高而升高的趨勢。

胃泌素釋放肽（gastrin-releasing peptide，GRP）是一種可以促進(jìn)胃泌素生成的蛋白質(zhì)，也是SCLC的自主生長因子，腫瘤細(xì)胞自身會生成和釋放GRP，并通過自分泌或細(xì)胞間的相互作用，與細(xì)胞表面的胃泌素釋放肽受體（gastrin-releasing peptide receptor，GRPR）結(jié)合，促使腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移。成年人的GRP含量很低且不穩(wěn)定，可被肽鏈端解酶迅速降解，其半衰期約為2 min，因此很難被檢測到[5]。而ProGRP是GRP基因編碼的產(chǎn)物，由GRP序列（殘基1～27）、1個酶切位點（殘基28～30）、1個3種人ProGRP中共有的恒定區(qū)（殘基31～98）和1個由RNA選擇性剪接產(chǎn)生的可變羧基末端區(qū)組成[6]。根據(jù)部分氨基酸的變異，ProGRP可分為3種生物大分子，它們具有共同的C末端序列（31～98），能夠在血漿中穩(wěn)定表達(dá)，目前已證實ProGRP（31～98）水平能夠代表GRP蛋白和基因水平，是一種新的腫瘤標(biāo)志物[7]。有研究結(jié)果表明，樣本在室溫下放置24 h，ProGRP的檢測結(jié)果仍穩(wěn)定、可靠且不受樣本類型的限制[8]。因此，ProGRP可以取代GRP作為輔助診斷SCLC的腫瘤標(biāo)志物。腎臟是ProGRP代謝的主要器官，但其代謝機(jī)制目前尚不明確。ProGRP的相對分子質(zhì)量為15 100，與β2-微球蛋白接近，可從腎小球濾過，隨尿液排出。當(dāng)腎小球濾過功能受損時，ProGRP無法從腎小球濾過，導(dǎo)致血中ProGRP水平升高。另外，慢性腎功能衰竭的患者在進(jìn)行血液透析時，微炎癥反應(yīng)也可能會導(dǎo)致ProGRP水平升高[9]。本研究結(jié)果顯示，不同程度的腎功能受損患者血清ProGRP水平均顯著高于正常對照者（P＜0.05），且隨腎功能受損程度的加重，ProGRP水平逐漸升高（P＜0.05）。提示ProGRP水平與腎功能有關(guān)。

NSE是一種腦內(nèi)高水平表達(dá)的胞質(zhì)酶，是神經(jīng)損傷的特異性血清標(biāo)志物[10]。SCLC屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，因此NSE也可作為SCLC的腫瘤標(biāo)志物。有研究結(jié)果顯示，NSE診斷SCLC的特異性約為85%，可用于SCLC的生存預(yù)后、治療監(jiān)測和復(fù)發(fā)預(yù)測[11]。李宗銘[12]的研究結(jié)果顯示，SCLC患者血清NSE水平顯著高于肺部良性病變患者（P＜0.001），且NSE水平隨SCLC分期的增高而大幅度升高，Ⅲ～Ⅳ期SCLC患者的NSE水平高達(dá)（52.40±12.33）μg/L。本研究結(jié)果顯示，腎功能代償期組血清NSE水平與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明當(dāng)腎臟處于代償期時，腎功能水平對NSE水平影響不大；當(dāng)腎臟進(jìn)入失代償期時，血清NSE水平 總體呈上升趨勢，但上升幅度較?。坏陀诶钭阢慬12]報道的SCLC患者的NSE水平。目前，NSE的代謝機(jī)制尚不明確。NOMURA等[13]的研究結(jié)果顯示，NSE的相對分子質(zhì)量＞40 000，因此其水平的升高不太可能是由GFR降低導(dǎo)致的，而可能是經(jīng)血液透析治療后患者血液輕度濃縮導(dǎo)致的。

肺鱗癌和腺癌患者血清CYFRA21-1水平很高，與腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和疾病分期密切相關(guān)，是臨床輔助診斷非小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)。李志華等[14]的研究結(jié)果顯示，隨著肺腺癌患者腫瘤直徑的增大，CYFRA21-1表達(dá)水平顯著升高（P＜0.001），且發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的CYFRA21-1水平顯著高于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.001）。曾美娥等[15]的研究結(jié)果顯示，肺鱗癌患者和腺癌患者CYFRA21-1水平分別為12.55（5.27，29.30）ng/mL和5.50（2.80，22.02）ng/mL，且隨著腫瘤分期的增高而升高。JIANG等[16]發(fā)現(xiàn)，肺鱗癌患者CYFRA21-1水平明顯高于SCLC患者（P＜0.05），其診斷肺鱗癌的敏感性為61.2%，特異性為80.7%。另外，有研究結(jié)果顯示，慢性腎衰竭患者腎間質(zhì)發(fā)生纖維化時，腎小管上皮細(xì)胞可能會分泌CYFRA21-1[17]。本研究結(jié)果顯示，腎功能損傷各組CYFRA21-1水平呈不同程度的升高，但其升高幅度較小，顯著低于文獻(xiàn)報道的非小細(xì)胞肺癌患者的CYFRA21-1水平[15-16]。

綜上所述，腎功能損傷可使ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平出現(xiàn)不同程度的升高，其中ProGRP水平的升高幅度最大。若ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平同時大幅度升高時，應(yīng)考慮肺癌可能，需結(jié)合病理、影像學(xué)等檢查綜合診斷。若ProGRP升高幅度較大，NSE、CYFRA21-1輕度升高，則應(yīng)考慮是否是腎功能受損導(dǎo)致的假性升高。在診斷肺癌時，ProGRP、NSE、CYFRA21-1聯(lián)合檢測有助于排除因腎功能損傷而導(dǎo)致的假性增高。