李志剛

(國(guó)家體育總局訓(xùn)練局 北京 100061)

沖擊波（shock wave）是指擾動(dòng)在非線性介質(zhì)中傳播。由于沖擊波是一種不連續(xù)峰在介質(zhì)中的傳播，這種峰會(huì)導(dǎo)致介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式的改變。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為一種非侵入式物理因子治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、周期短、治療效果顯著等一系列優(yōu)點(diǎn)，在1980 年由Chauss 等人應(yīng)用于臨床并成功治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。隨后，在2000年，一些美國(guó)物理治療師將其運(yùn)用在肌肉骨骼損傷的治療中，主要針對(duì)足底筋膜炎及跟腱炎的患者進(jìn)行康復(fù)理療。

目前，可根據(jù)輸出能量波形的不同，將常用的沖擊波分為聚焦式?jīng)_擊波與發(fā)散式?jīng)_擊波。聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連以及骨折的延遲性愈合等骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾病。發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷、淺表的骨及軟骨損傷，緩解肌肉痙攣。

沖擊波治療的關(guān)鍵在于能量的選擇，較低的能量可能達(dá)不到治療的效果，而較高的能量則有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)?？梢詫_擊波治療劃分為低、中、高3個(gè)能量級(jí)，低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm。按照沖擊波的能量劃分，低能量和中能量在臨床上多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連。高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。

1 沖擊波的作用機(jī)制

1.1 機(jī)械效應(yīng)

沖擊波進(jìn)入人體后，會(huì)在不同組織界面處產(chǎn)生加壓和減壓的牽張效應(yīng)，當(dāng)在細(xì)胞水平上施加沖擊波刺激，會(huì)使細(xì)胞發(fā)生彈性變形并增加細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的通透性，同時(shí)破壞缺血組織的微結(jié)構(gòu)，啟動(dòng)或者促進(jìn)生理性修復(fù)的過(guò)程。

1.2 空化效應(yīng)

ESWT作用于組織間液中的微氣核空化泡液體時(shí)，一方面可使液體內(nèi)局部出現(xiàn)牽拉應(yīng)力而形成負(fù)壓，壓強(qiáng)的降低使原來(lái)溶于液體的氣體過(guò)飽和，而從液體逸出成為小氣泡，另一方面強(qiáng)大的牽拉應(yīng)力可把液體“撕開(kāi)”成一空洞。運(yùn)用這一原理可疏通閉塞的微細(xì)血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連。

1.3 熱效應(yīng)

沖擊波在生物體內(nèi)傳播過(guò)程中，振動(dòng)能量不斷被組織吸收并轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿男?yīng)。因?yàn)镋SWT在皮下組織與肌肉組織交界處以及肌肉組織與骨組織交界處的產(chǎn)熱不均衡，人體內(nèi)的肌腱、韌帶附著處、關(guān)節(jié)的軟骨面及骨皮質(zhì)可被優(yōu)先加熱。借助這一特征，ESWT可優(yōu)先促進(jìn)肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)處的血液循環(huán)、新陳代謝，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)。

1.4 鎮(zhèn)痛效應(yīng)

研究證實(shí)，沖擊波可減少背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛相關(guān)的P物質(zhì)的表達(dá)，并可直接作用周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢，阻止C 神經(jīng)纖維傳導(dǎo)疼痛的反應(yīng)，從而起到消炎止痛的作用。利用ESWT 所發(fā)出的能量震波，刺激疼痛部位，可以抑制神經(jīng)末梢功能，抑制疼痛傳導(dǎo)，從而減輕患者的疼痛。

2 沖擊波在肌肉骨骼損傷中的應(yīng)用

2.1 肩袖鈣化性肌腱炎

肩袖鈣化性肌腱炎（rotator cuff calcific tendinitis，RCCT）是一種以肩袖肌腱內(nèi)堆積的羥基磷灰石晶體及周圍炎癥為主要特征的自限性疾病，常發(fā)生于岡上肌與岡下肌肌腱。國(guó)內(nèi)外對(duì)沖擊波治療RCCT的療效均有研究，一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)對(duì)比ESWT 對(duì)鈣化和非鈣化性肌腱炎的療效，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ESWT 治療后的12個(gè)月，Ⅱ型RCCT患者的VAS（1.5±2.48）明顯低于Ⅰ型RCCT 患者的VAS（2.9±2.86）和普通肩袖損傷患者VAS（3.8±2.46）。在功能結(jié)果方面，Ⅱ型RCCT患者的總體功能評(píng)分優(yōu)于Ⅰ型RCCT 患者和普通肩袖損傷患者，故認(rèn)為高能量ESWT在RCCT中的療效顯著優(yōu)于非鈣化性肌腱炎。另有研究結(jié)果顯示，ESWT 可以減輕RCCT 患者的疼痛評(píng)分，增加肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)溶解鈣化積聚有效，且在治療后的6個(gè)月隨訪，仍然有較好的效果。但將ESWT參數(shù)（能量大小、治療次數(shù)和沖擊次數(shù)）標(biāo)準(zhǔn)化用于RCCT，還需要進(jìn)一步研究。

2.2 肩關(guān)節(jié)周圍炎

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）是肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生廣泛的慢性炎癥反應(yīng)，并引起韌帶、肌肉痙攣，以疼痛、功能障礙為特征，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的進(jìn)行性綜合征。周寧等人使用ESWT對(duì)肩周炎患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ESWT組與關(guān)節(jié)松動(dòng)聯(lián)合超短波治療組患者在疼痛癥狀和ROM均較治療前有明顯改善，且沖擊波（實(shí)驗(yàn)組）在治療后即刻疼痛評(píng)分顯著降低。劉凌等人選擇60 例肩周炎患者，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行ESWT 干預(yù)和針灸結(jié)合功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，共治療2 個(gè)療程（約20 天）。比較兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度VAS及關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化。結(jié)果顯示，治療后，兩組肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均顯著降低，而肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高，且治療組的改善幅度均大于對(duì)照組。Cosentino 等人在對(duì)70 例表現(xiàn)為肩部慢性、癥狀性、肩周炎的患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)ESWT不僅能明顯緩解肩周炎引起的疼痛，并有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且被治療的肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了影像學(xué)上的變化。然而，對(duì)照的常規(guī)治療組在X 線檢查下未見(jiàn)異常。提示ESWT 對(duì)肩周炎患者有著較好的治療效果。

2.3 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎（long bicipital tenosynovitis）是一種主要由于肌腱長(zhǎng)期摩擦誘發(fā)的腱鞘內(nèi)的慢性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為肌腱組織充血、水腫以及炎癥。同時(shí)，該病易發(fā)展成為繼發(fā)性肩周炎，對(duì)患者的日常生活帶來(lái)影響。王國(guó)超等人分別使用ESWT 與超聲波治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎患者，結(jié)果顯示，ESWT 較超聲波治療在后期的隨訪中有更好的治療效果。井茹芳等通過(guò)超聲定位比較放射狀沖擊波與聚焦式?jīng)_擊波治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎的療效，發(fā)現(xiàn)在治療后的即刻、治療后的1 個(gè)月、治療后的3 個(gè)月，放射狀沖擊波與聚焦式?jīng)_擊波治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎均具有良好療效。

另外，Liu 等人采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探討ESWT對(duì)患者疼痛及功能的影響。結(jié)果顯示，ESWT 組平均VAS 從基線時(shí)的5.67±1.32 下降到1 個(gè)月時(shí)的2.58±1.49，3個(gè)月時(shí)的1.83±1.25，12個(gè)月時(shí)的1.43±0.94，顯著持續(xù)降低，而安慰劑組治療前，平均VAS 為6.04±0.97，12個(gè)月時(shí)，穩(wěn)定在5.57±0.84。

2.4 肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）亦稱肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎，是一種由慢性牽拉傷導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外上髁局限性疼痛，并影響臂腕功能的慢性勞損性疾病。因網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員較常見(jiàn)，故又稱“網(wǎng)球肘”，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)的側(cè)痛和壓痛，是常見(jiàn)的上肢慢性運(yùn)動(dòng)損傷之一。Staples等人的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ESWT和安慰劑組的患者在治療后的即刻、治療后12周及治療后1年，功能狀態(tài)恢復(fù)無(wú)顯著性差異。

Wang等人相反的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，表明對(duì)患者肘部采用ESWT，肘關(guān)節(jié)無(wú)疼痛的為27 例（61.4%）、明顯較好的為13 例（29.5%）、稍好的為3 例（6.8%）、無(wú)變化的為1 例（2.3%），對(duì)照組結(jié)果均無(wú)變化。王樂(lè)政等人的meta分析顯示，ESWT與常規(guī)非手術(shù)療法相比，在治療后的8～12周，可以更有效改善疼痛。提示ESWT有更好的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛效果。

2.5 股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征

股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（greater technique pain syndrome，GTPS）常見(jiàn)于舉重、長(zhǎng)跑及自行車運(yùn)動(dòng)員，由于臀大肌肌腱或股骨大轉(zhuǎn)子周圍滑囊與股骨大轉(zhuǎn)子長(zhǎng)期反復(fù)地互相摩擦而發(fā)生。朱賀等人對(duì)比放散式EWST與封閉治療對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征人群的治療發(fā)現(xiàn)，EWST 組患者治療后即刻，患者疼痛明顯減小，髖關(guān)節(jié)功能明顯提高。治療后3 個(gè)月隨訪，ESWT組在改善患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能上，療效更好。包信通等人的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，干預(yù)組采用EWST 對(duì)臀大肌肌腱與股骨大轉(zhuǎn)子后外側(cè)之間的腫脹、壓痛點(diǎn)及髂脛束膝部止點(diǎn)上方壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療。對(duì)照組采用股骨大轉(zhuǎn)子滑囊內(nèi)局部封閉方法進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，ESWT組有效率優(yōu)于局部封閉組，且復(fù)發(fā)率明顯較低。

2.6 膝骨關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種退行性病理改變，多患于中老年人群，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫脹痛、上下樓梯痛、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適等癥狀。大多數(shù)患者發(fā)病后關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)畸形或攣縮，并且伴隨明顯疼痛、站立困難。

Pawe? 等人比較ESWT 和膝關(guān)節(jié)松解療法對(duì)OA患者膝關(guān)節(jié)疼痛感知與關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，結(jié)果顯示，ESWT 較膝關(guān)節(jié)松解療法在疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬度、膝關(guān)節(jié)功能等方面的改善均較大。Zhao等人對(duì)比ESWT和安慰劑干預(yù)OA患者并評(píng)估在基線、1周、4周和12周的疼痛評(píng)分及功能障礙評(píng)分，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ESWT 在各個(gè)時(shí)期，均比安慰劑有效減輕運(yùn)動(dòng)疼痛，降低功能障礙評(píng)分且可以獲得長(zhǎng)期的改善效果。周述娜等人利用EWST聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)OA患者的疼痛、功能障礙均具有較好的療效。

2.7 跖筋膜炎

足底筋膜炎（plantarfasciitis，PF）最常見(jiàn)的表現(xiàn)為劇烈的足跟痛，可能放射到整個(gè)足底筋膜，主要由于患者足跟部骨與軟組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥、出現(xiàn)退行性病變而致。陳和兵等人應(yīng)用放散狀EWST對(duì)比局部封閉對(duì)PF 患者的治療，3 個(gè)月后ESWT 組VAS 評(píng)分改善程度明顯高于局部封閉組。

Speed 等人分組對(duì)PF 患者進(jìn)行ESWT 和安慰劑治療?；颊叩陌滋焯弁础⒁归g疼痛和晨起疼痛在基線時(shí)兩組間無(wú)差異。3 個(gè)月時(shí)，ESWT 組的治療率為37%，高于安慰劑組的24%。張曉倓等人在綜述中提到，無(wú)論使用低能量，還是高能量沖擊波，均對(duì)PF患者具有較好的療效，可獲得較高的患者滿意度。

2.8 慢性跟腱炎

慢性跟腱炎（chronic Achilles tendinopathy，CAT）是一種常見(jiàn)的肌腱病，常見(jiàn)病因是由于過(guò)度使用，而導(dǎo)致的肌腱磨損炎癥，尤其在籃球、排球等跳躍性項(xiàng)目愛(ài)好者中最為頻發(fā)。除了影響患者在工作、運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)中功能鍛煉，同時(shí)會(huì)伴隨著跟腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

施玉敏等人使用ESTW聯(lián)合肌肉膠貼布對(duì)CAT患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，治療后患者的VAS評(píng)分有顯著下降，持續(xù)行走時(shí)間較對(duì)照組有明顯提高。John 等人在2006 年對(duì)CAT 患者進(jìn)行ESTW，并在ESTW 的基礎(chǔ)下分為局部麻醉治療或非局麻狀態(tài)下治療CAT患者。采用功能評(píng)分表和VAS 對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示基線時(shí)和1年的功能評(píng)分均高于對(duì)照組。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月和12 個(gè)月，ESWT 組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，局部麻醉亞組VAS 評(píng)分平均改善幅度明顯小于非局部麻醉亞組。

3 結(jié)語(yǔ)

ESWT具有操作便捷、無(wú)輻射、無(wú)副作用、成本低廉等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于肩周炎、肩袖鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎、股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、足底筋膜炎以及慢性跟腱炎等的治療，并取得了較好的療效。但在以往的研究中，因?yàn)槿狈^強(qiáng)證據(jù)支持，無(wú)法得出ESWT對(duì)各類肌肉骨骼損傷的疾病更明確的強(qiáng)度、劑量選擇，建議以后的研究中能探討出針對(duì)各類運(yùn)動(dòng)損傷及損傷分期下的治療參數(shù)選擇。