許 敏，程緯民，曾 清

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 血液科，廣西 南寧 530023）

在血液科輪科的學生包括本科見習生、實習生、研究生及規(guī)范化培訓生，學生們普遍反映血液科知識?？菩暂^強，輪轉(zhuǎn)期間抓不住重點，對血液系統(tǒng)疾病較難掌握，無從下手。加上血液科輪科時間安排較之呼吸科、心血管科、消化科等傳統(tǒng)“大科”大為縮短，學生認為輪轉(zhuǎn)結(jié)束后掌握到的?？浦R非常有限?；诂F(xiàn)實中的血液科臨床教學現(xiàn)狀，血液科帶教老師不斷探索更為適宜的教學方法，以期達到更優(yōu)的教學效果，傳遞給學生更多的?？浦R。近期我科嘗試在臨床教學中實施專科醫(yī)患溝通情景劇，現(xiàn)就此教學方式的應用進行探討。

一、血液科的學科特點

（一）血液科疾病特點

血液科疾病包括紅細胞疾病、粒細胞疾病、造血干細胞疾病、出血性疾病、白血病、淋巴細胞和漿細胞疾病、單核細胞和巨噬細胞疾病等，各大類疾病細分后更加煩瑣。較為常見的血液系統(tǒng)疾病包括缺鐵性貧血、免疫性血小板減少癥、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。其中大多數(shù)疾病的診斷過程較為復雜，需要進行的檢查項目繁多，且不斷更新完善，不同疾病需要完善的檢測項目不同于醫(yī)院常規(guī)檢查，如各類白血病的診斷需要進行“MICM”檢查以明確診斷，包括骨髓細胞形態(tài)學、流式細胞學、相關(guān)基因、染色體檢查，近幾年來二代測序技術(shù)的應用對多種血液系統(tǒng)疾病的明確診斷和預后判斷起到了很大的作用。相關(guān)的檢測手段對于輪科的學生而言，既陌生又晦澀難懂，用學生的話來說，就是“病人懂的疾病相關(guān)知識比我們還多”。血液系統(tǒng)疾病多數(shù)診斷復雜，加之輪轉(zhuǎn)學生以往在校時的內(nèi)科學理論課的課程設(shè)置中，血液系統(tǒng)疾病占比較少，大部分血液疾病未提及，講授的內(nèi)容由于課時所限，也無法詳盡講授。因此，學生對絕大多數(shù)血液疾病既陌生，又無從下手。因此，血液科的臨床教學對學生掌握到多少相關(guān)專業(yè)知識起到了非常重要的作用。

（二）學生對血液系統(tǒng)疾病的學習積極性

血液科輪轉(zhuǎn)需要熟悉和掌握的知識點較之其他科多而難，需要學習并掌握的臨床操作技能包括骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等，需要申請輸血的病人多，簽署輸血同意書、書寫輸血記錄、輸血前后評估等各種相關(guān)事項繁雜，血液科疾病各種檢查項目紛繁，多種疾病的治療手段不斷更新，預后判斷涉及各種評分系統(tǒng)及分期標準，比如淋巴瘤的IPI評分、FLIPI評分，骨髓瘤的DS分期、ISS分期、RISS分期等工作的繁雜、知識點多而難，大大地影響了學生對學習血液系統(tǒng)疾病的積極性。如何在學生輪轉(zhuǎn)過程中解決這些難題，充分調(diào)動學生的積極性，對血液科臨床教學而言是一個巨大的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)患溝通在血液科的重要性

醫(yī)患溝通實際上是醫(yī)務(wù)人員履行將患者病情和診療行為告知患者的義務(wù)。培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，需要重視培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素質(zhì)、提高醫(yī)學生的語言表達能力。通過語言藝術(shù)和心理知識培養(yǎng)，提高醫(yī)患溝通能力。血液科住院病人大多數(shù)為血液腫瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等，另外一部分為起病急、病程遷延的血液系統(tǒng)疾病，如再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥等。大部分病人起病急、病情重、花費較大，需要和患者及家屬保持有效溝通才能保證醫(yī)療行為的順利高效進行。隨著我國經(jīng)濟水平的增長，人民生活質(zhì)量及受教育程度大幅度提高，越來越多人外出學習、旅游、工作的機會增多，加之各種網(wǎng)絡(luò)平臺的應用，人們的權(quán)利意識及自我保護意識逐漸增強，對疾病及治療的了解渠道較前明顯增多，對疾病診療的要求也相應提高。故醫(yī)患溝通顯得更加重要，在醫(yī)患溝通中需要對疾病的演變、治療方法、新藥物、預后、費用等問題向患者解釋清楚，否則，極易引起患者及家屬的質(zhì)疑與不滿，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。而良好的醫(yī)患溝通不僅需要醫(yī)生對疾病的方方面面有所掌握或了解，還需要有良好的溝通技巧，一句話說得不合適，可能就會拉大醫(yī)患間的心理距離。醫(yī)學生在血液科輪轉(zhuǎn)過程中尤其要注意醫(yī)患溝通問題，比如解釋PET/CT在淋巴瘤檢查中的重要性及必要性，解釋其高昂的自費價格；比如解釋CART治療方案在復發(fā)難治骨髓瘤中的可行性及有效性等等。這些先進的檢測手段或治療方案在實際臨床工作中醫(yī)學生難免被患者及家屬問及。醫(yī)學生在血液科的輪轉(zhuǎn)需要了解相關(guān)知識。在1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會發(fā)布的《福岡宣言》提出：“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關(guān)系的技能，缺少這方面的技能應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”。研究表明，80%以上的醫(yī)療糾紛是由于溝通不當造成的，語言溝通是疾病診治過程中的重要環(huán)節(jié)，它可以增加醫(yī)患之間的相互理解和信任，堅定患者戰(zhàn)勝病魔的決心。故認為在臨床輪轉(zhuǎn)中應該把醫(yī)患溝通技能和血液科?？浦R融會貫通才能達到更優(yōu)的臨床教學效果。

二、醫(yī)患溝通情景劇在血液科教學中的應用

（一）醫(yī)患溝通情景劇在血液科的設(shè)置方法

有報道顯示，問診情景劇教學模式引入課堂，可以激發(fā)學生的學習興趣和自主性，強化學生問診技能，有效提高教學的效果。根據(jù)血液科疾病的特點，設(shè)定數(shù)個血液科常見疾病的情景劇題目，比如缺鐵性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等。每個疾病設(shè)置患者住院情景，由血液科老師扮演患者家屬，學生扮演主管醫(yī)生，以主管醫(yī)生與患者家屬溝通病情的形式展開。學生事先拿到題目，提前一周查閱教科書、相關(guān)文獻，參照臨床相關(guān)病例準備醫(yī)患溝通相關(guān)內(nèi)容，準備好如何解答患者家屬可能提及的問題。老師在扮演患者家屬時提出關(guān)于患者病情相關(guān)的問題，比如請主管醫(yī)生解釋診斷此疾病需要進行的檢查、治療方法、預后及患者目前的情況，還可以臨場發(fā)揮提出前沿問題，比如患者能否使用網(wǎng)絡(luò)上傳得很神的“120萬的抗癌藥”。一方面可以促進學生主動學習，把理論知識和臨床知識相結(jié)合，全方位了解疾病的相關(guān)知識，包括相關(guān)的特殊檢查結(jié)果解讀，比如某個特殊染色體結(jié)果對治療的指導和預后的影響；另一方面，在情景溝通劇中可以鍛煉學生醫(yī)患溝通的能力，讓學生提前進入主管醫(yī)生角色，學習如何管理病人，及時溝通病情的輕重緩急。

（二）老師在醫(yī)患溝通情景劇中的作用

老師在醫(yī)患溝通情景劇中扮演患者家屬的角色，向主管醫(yī)生提出相關(guān)問題，主導劇情的發(fā)展。問題形式及內(nèi)容廣泛但不固定，比如淋巴瘤的患者可詢問PET/CT檢查的必要性，詢問有哪些新的治療手段；ITP的病人可詢問血小板低的風險，需不需要輸血小板，選用哪種升血小板的藥物等。老師的提問直接檢驗學生對疾病的掌握程度及對情景劇的準備情況，倘若學生沒有對疾病有充分的了解及前1周對情景劇的準備是無法順利進行的，這就無形給了學生壓力去認真準備，但需要準備的醫(yī)學知識及溝通方式需要學生自己去揣測病人及家屬的意圖和評估自己應該掌握的疾病相關(guān)知識點。

（三）學生在醫(yī)患溝通情景劇中的作用

學生在醫(yī)患溝通情景劇中扮演主管醫(yī)生的角色，需要解答患者或家屬提出的各種疑問。由于問題不固定，學生需要提前預測可能需要回答的問題，構(gòu)思用什么樣的語言和態(tài)度去溝通可以讓患者及家屬充分理解并配合治療。比如需要了解CAR-T、PD-1等前沿治療方法可用于哪些類型的血液腫瘤；比如需要了解造血干細胞移植的條件；比如需要向ITP患者家屬解釋使用激素的重要性和副作用等等。學生需要提前主動去閱讀所選劇本題目的疾病相關(guān)知識，并結(jié)合臨床工作中的實際情況去回答問題，準備充分的學生往往可以反客為主，主動解釋病情及相關(guān)檢查和治療。血液科住院病人大部分為血液腫瘤疾病，治療難度大，極有可能家屬不理解、不配合治療的情況，對此，有效的醫(yī)患溝通就顯得尤為重要，血液科醫(yī)生不僅僅需要有良好的專業(yè)知識，還需要有良好的溝通技巧，這是學生在輪科過程中需要一并掌握的技能。

（四）情景劇舉例

題目：患者曾某某，16歲，因“發(fā)熱，血細胞減少10余天”入院，目前診斷：1.急性早幼粒細胞白血?。?.肺部感染。學生拿到題目后復習教科書，查閱相關(guān)書籍及文獻1周。情景劇呈現(xiàn)：患者父親曾某（由老師扮演）來到辦公室，詢問主管醫(yī)生（由學生扮演）患者病情。曾父依次提出相關(guān)問題：確定是白血病了嗎？還要做哪些檢查才清楚？能不能治好？下一步要怎么治療？有特效藥嗎？費用大概多少？這個病是怎么引起的？肺炎影響白血病的治療嗎？……主管醫(yī)生根據(jù)之前掌握的疾病相關(guān)知識逐一回答曾父的問題，一問一答中注意語氣及用詞，注意人文關(guān)懷及肢體語言。老師及學生都可以在情景劇中自由發(fā)揮，適當加入個體化劇情。情景劇結(jié)束后由老師總結(jié)，指出知識點的錯誤及溝通中需要改進的地方，學生根據(jù)老師的反饋意見再次復習相關(guān)內(nèi)容及知識點。

三、醫(yī)患溝通情景劇在血液科教學中的效果

根據(jù)各種常見血液系統(tǒng)疾病的劇本題目設(shè)置，一方面，在輪科結(jié)束后組織學生進行相關(guān)知識的理論考試，與既往同時期輪科學生的考試成績z做比較，期待得到更高的理論成績。另一方面，在情景劇演示結(jié)束后對學生的溝通能力做出評價，并及時糾正學生在醫(yī)患溝通中容易出現(xiàn)的錯誤，比如隨意打斷病人家屬，對患者家屬的提問或者不理解表現(xiàn)出不耐煩，表達用語太過專業(yè)性使得患者家屬不能理解等等。有研究證明，情景教學能夠提高醫(yī)學生的學習積極性，提升其醫(yī)患溝通能力，滿足醫(yī)學生對教學的需求。

結(jié)語

綜上所述，血液科醫(yī)患溝通情景劇的應用主旨是提高醫(yī)學生學習血液學知識的積極性，在靈活的環(huán)境中檢驗學生主動學習的成效及鍛煉學生的醫(yī)患溝通能力。把課堂學到的、臨床學到的、文獻查閱到的知識和醫(yī)患溝通能力整合起來，通過情景劇展示出來。這種情景劇的特點在于題目提前知道，但只提供患者基本情況，劇本中老師和學生自由發(fā)揮的余地非常大，更加需要學生主動學習，提前做足功夫才能完成角色扮演。另外，情景劇的表現(xiàn)形式可嚴肅、可詼諧、可靈動，極大提高學生的興趣及幫助學生去有效記憶。醫(yī)學先驅(qū)希波克拉底曾說：“醫(yī)生有三件法寶——語言、藥物、手術(shù)刀”。用好醫(yī)生手中的第一件法寶——語言，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。問答形式的醫(yī)患溝通劇在血液內(nèi)科可以考驗語言藝術(shù)和醫(yī)療水平，通過不同學生的反復演練，旁觀學生也能取長補短，在最短的輪科時間內(nèi)盡可能多地掌握血液科的?？浦R。