杜鐵英，黃光，王海亮，陳竹林，王俊芳

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是頸椎間盤和頸椎關(guān)節(jié)病變，可引起相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)神經(jīng)根性的壓迫癥狀和體征[1]。CSR好發(fā)于40～60歲，患病率2.2%～13.9%，起病緩慢，C5～C7節(jié)段最易受累，多見于長(zhǎng)期伏案工作、機(jī)動(dòng)車駕駛員和不良姿勢(shì)者[2-4]。MRI神經(jīng)根受損程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度常常不一致，傳統(tǒng)神經(jīng)電生理的F波檢查可評(píng)估近端神經(jīng)根的功能狀態(tài)，但這種遲發(fā)性反應(yīng)對(duì)近端神經(jīng)根的檢測(cè)難以避免的存在“淡化現(xiàn)象”[5-7]。在F波檢查基礎(chǔ)上結(jié)合磁刺激頸神經(jīng)根誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)波幅，可以計(jì)算運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根傳導(dǎo)時(shí)間(MRCT)。MRCT可以更準(zhǔn)確的檢測(cè)近端神經(jīng)根病變，Temu?in等[8]將MRCT用于Guillain-Barré綜合征早期電生理診斷并取得了初步效果。本研究通過(guò)ROC曲線及Kappa一致性分析探討MRCT在CSR中的診斷價(jià)值，比較MRCT與F波潛伏期的有效性和準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)2015年中國(guó)《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》[9]中CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選入組患者。CSR組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)40～60歲，有頸神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根受壓癥狀和體征(肌力及上肢腱反射減弱或消失、肌萎縮)；(2)壓頸或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、上肢腱反射減弱；(3)CT或MRI提示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄或神經(jīng)根受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種中毒或代謝性周圍神經(jīng)病；(2)炎癥或免疫相關(guān)性神經(jīng)根病；(3)頸椎結(jié)核、腫瘤和胸出口綜合征等占位壓迫性病變。正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)40～60歲的正常健康體檢者；(2)無(wú)頸神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根性受壓癥狀，壓頸試驗(yàn)陰性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，上肢腱反射正常；(3)頸椎 CT或頸椎MRI無(wú)神經(jīng)根受壓征象。

第一步納入CSR A組106例，正常對(duì)照A組45人。CSR A組中男性36例，女性70例，男女比例0.51∶1；年齡(50.2±6.3)歲；體重(69.4±12.2)kg；身高(166.5±7.3)cm；雙側(cè)受損70例，單側(cè)受損36例；右側(cè)受損24例，左側(cè)受損12例。正常對(duì)照A組中男性13人，女性32人，男女比例0.41∶1；年齡(50.7±6.4)歲；體重(64.1±9.4)kg；身高(165.7±5.5)cm。兩組間性別、年齡、身高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.389，P=0.220，P=0.069)。

第二步再納入CSR B組151例，正常對(duì)照B組44人。CSR B組中男性74例，女性77例，男女比例0.96∶1；年齡(51.2±5.7)歲；體重(61.2±11.6)kg；身高(165.3±8.7)cm；雙側(cè)受損110例，單側(cè)受損42例；右側(cè)受損27例，左側(cè)受損15例。正常對(duì)照B組中男性17人,女性27人，男女比例0.71∶1；年齡(52.0±5.2)歲；體重(65.2±10.6)kg；身高(164.2±7.6)cm。兩組間性別、年齡、體重、身高比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086，P=0.244，P=0.149，P=0.365)。

上述兩個(gè)步驟合計(jì)納入正常對(duì)照組89例，CSR組257例。受試者和家屬均已知情同意。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室操作人員和數(shù)據(jù)計(jì)算統(tǒng)計(jì)人員實(shí)行盲法管理。

1.2 方法

1.2.1 研究步驟 第一步，CSR A組共檢測(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)各212根。正常對(duì)照A組檢測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)各90根。記錄F波潛伏期、M波潛伏期、計(jì)算MRCT，進(jìn)行ROC曲線分析，獲取MRCT最佳臨界值。第二步，CSR B組共檢測(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)各302根，正常對(duì)照B組檢測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)各88根。利用第一步獲取的臨界值進(jìn)行驗(yàn)證MRCT靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、Kappa一致性分析，評(píng)估MRCT對(duì)CSR的診斷價(jià)值。

1.2.2 MRCT計(jì)算方法 使用丹麥Medtronic公司的KEYPOINT 型EMG儀器和磁刺激器，記錄電極置于拇短展肌，連續(xù)超強(qiáng)電刺激腕部20次，記錄正中神經(jīng)M波和F波；記錄電極置于小指展肌，連續(xù)超強(qiáng)電刺激腕部20次，記錄尺神經(jīng)神經(jīng)M波和F波。磁刺激線圈平行于頸椎縱軸，線圈中點(diǎn)放置在C7椎間孔左、右側(cè)旁開2 cm位置，分別記錄正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間，即運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間(MNCT)。

使用公式計(jì)算總的周圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(TPMCT)，即從脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出沖動(dòng)到所記錄肌肉出現(xiàn)動(dòng)作電位的時(shí)間。TPMCT=(M+F-1)÷2[10-12],M是肢體遠(yuǎn)端電刺激后誘發(fā)的肌肉動(dòng)作電位的潛伏期(即M波潛伏期)，F(xiàn)是相同刺激引起神經(jīng)沖動(dòng)上傳到脊髓，經(jīng)前角折返后相同記錄位點(diǎn)出現(xiàn)的遲發(fā)性肌肉動(dòng)作電位的潛伏期(即F波潛伏期)，1 ms是脊髓前角細(xì)胞傳導(dǎo)的突觸延擱。MNCT是磁刺激頸部神經(jīng)根后在相同肌肉所記錄的肌肉動(dòng)作電位潛伏期[10-12]。計(jì)算MRCT，即脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞到神經(jīng)根的傳導(dǎo)時(shí)間，MRCT= TPMCT-MNCT[10-12]。

2 結(jié) 果

2.1 CSR組與正常對(duì)照組MRCT的比較 見表1～3。CSR A組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MRCT 均顯著高于正常對(duì)照A組(均P<0.01)。CSR B組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MRCT 均顯著高于正常對(duì)照B組(均P<0.01)。兩個(gè)步驟合計(jì)結(jié)果顯示MRCT呈偏態(tài)分布，正常組正中神經(jīng)MRCT 1.50(1.25,1.65)ms，尺神經(jīng)MRCT 1.40(1.20,1.50)ms。CSR組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MRCT均顯著高于正常對(duì)照組(均P<0.01)。

表1 CSR A組與正常對(duì)照A組MRCT的比較[M(Q25,Q75), ms]

表2 CSR B組與正常對(duì)照B組MRCT的比較[M(Q25,Q75), ms]

表3 CSR組與正常對(duì)照組MRCT的比較[M(Q25,Q75), ms]

2.2 MRCT與F波潛伏期的ROC曲線分析 見表4。ROC曲線分析結(jié)果顯示，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MRCT ROC曲線下面積、約登指數(shù)、95%CI、靈敏度、特異度均高于F波潛伏期。

表4 MRCT與F波潛伏期的ROC曲線分析

2.3 正中神經(jīng)和尺神經(jīng) MRCT的ROC曲線分析 見表5、圖1。ROC曲線結(jié)果顯示，正中神經(jīng)MRCT最佳臨界值分別為左側(cè)1.80 ms，右側(cè)1.82 ms，為提高診斷試驗(yàn)靈敏度，選擇較小的值1.80 ms作為正中神經(jīng)MRCT的最佳臨界值。雙側(cè)尺神經(jīng)最佳臨界值結(jié)果一致，為1.70 ms。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)MRCT的ROC曲線下面積均大于0.7(均P<0.01)，提示正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MRCT均可作為獨(dú)立的檢測(cè)指標(biāo)。

表5 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)MRCT的ROC曲線分析

2.4 Kappa一致性分析 目前CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CSR的診斷陽(yáng)性檢出率為77.44%，MRCT最佳臨界值對(duì)CSR的診斷陽(yáng)性檢出率為78.72%，二者相差1.28%，χ2=0.208，P=0.649，進(jìn)一步行Kappa一致性分析，Kappa值為0.491，標(biāo)準(zhǔn)誤0.038，顯示MRCT檢測(cè)方法與現(xiàn)有CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性。

2.5 MRCT對(duì)CSR的診斷價(jià)值 正中神經(jīng)MRCT參考值1.50(1.25，1.65)ms，尺神經(jīng)MRCT參考值1.40(1.20，1.50)ms。MRCT靈敏度為88.13%，特異度為63.69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.45%，陰性預(yù)測(cè)值60.11%，陽(yáng)性似然比2.21，陰性似然比0.20，95%CI：正中神經(jīng)0.711～0.811，尺神經(jīng)0.703～0.801。

3 討 論

臨床工作中盡早診斷CSR很重要，神經(jīng)電生理檢查是目前評(píng)估神經(jīng)根功能狀態(tài)的有效方法，但傳統(tǒng)神經(jīng)電生理和MRI檢查均存在一定的局限性[13-14]，本研究結(jié)果顯示，MRCT在CSR的診斷中具有良好的靈敏度、較好的特異度，無(wú)論尺神經(jīng)還是正中神經(jīng)MRCT均可作為獨(dú)立檢測(cè)CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)電生理檢測(cè)方法F波潛伏期比較，MRCT在CSR診斷中具有更高的ROC曲線下面積和95%CI，并有更高的靈敏度和特異度，可作為CSR診斷篩查方法。MRCT檢查作為一種新的神經(jīng)電生理檢測(cè)方法對(duì)CSR的早期診斷有重要價(jià)值。

MRCT是通過(guò)傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理技術(shù)結(jié)合磁刺激獲取運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位計(jì)算得出。Temu?in等[8]使用F波最小值潛伏期對(duì)Guillain-Barré綜合征進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為利用F波最小潛伏期所獲取的MRCT反映了神經(jīng)根近端最快的神經(jīng)傳導(dǎo)纖維，具有較好的靈敏度[15-17]。但本研究前期發(fā)現(xiàn)，除非神經(jīng)根受損非常嚴(yán)重，不然由于少數(shù)快傳導(dǎo)纖維的存在，會(huì)導(dǎo)致F波最小潛伏期正常，而使用F波平均潛伏期可更好預(yù)防實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚(未曾發(fā)表)。然而Cornwall等[18]對(duì)正中神經(jīng)F波潛伏期和F波傳導(dǎo)速度在健康受試者中獲得的研究顯示，使用最小或平均F波潛伏期，在受試者四肢測(cè)量F波潛伏期或F波傳導(dǎo)速度未發(fā)現(xiàn)顯著差異。傳統(tǒng)的F波潛伏期只能輔助評(píng)價(jià)近端神經(jīng)根的功能。本研究結(jié)果顯示，在磁刺激基礎(chǔ)上的MRCT對(duì)CSR診斷具有更好的靈敏度和特異度，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)MRCT在正常組和CSR組差異具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MRCT與年齡、身高和性別均無(wú)顯著相關(guān)。Kappa一致性分析提示MRCT檢測(cè)方法與現(xiàn)有CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性。傳統(tǒng)神經(jīng)電生理檢測(cè)方法F波潛伏期的靈敏度和特異度較低，其原因主要是由于F波是一種反應(yīng)了周圍神經(jīng)近乎全長(zhǎng)的遲發(fā)反應(yīng)，對(duì)近端神經(jīng)根的檢測(cè)出現(xiàn)了“淡化現(xiàn)象”。通過(guò)對(duì)ROC曲線分析、AUC面積大小、95%CI的多因素比較，證實(shí)MRCT較F波潛伏期具有更大的AUC和約登指數(shù)，MRCT診斷意義優(yōu)于F波潛伏期，具有更高的靈敏度、特異度。正中神經(jīng)MRCT檢測(cè)C6～T1頸神經(jīng)根，尺神經(jīng)MRCT檢測(cè)C7～T1頸神經(jīng)根，均可作為CSR早期診斷依據(jù)，二者聯(lián)合使用對(duì)CSR神經(jīng)根受損檢測(cè)有更好的定位價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRCT可作為診斷CSR的簡(jiǎn)單、有效、安全無(wú)創(chuàng)的工具，可用于CSR的早期篩查，具有較高的靈敏度、特異度和診斷價(jià)值。

志謝：本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，感謝受試者和家屬簽署的知情同意。