王艷

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

抑郁癥是一種由生物、心理、社會等多方面因素引起的精神障礙疾病，并伴有認知、行為改變以及生理障礙，是世界第四大精神疾病[1]。主要表現(xiàn)為明顯而持久的心境低落、愉快感或興趣喪失，伴隨病情持續(xù)加重，患者可出現(xiàn)睡眠障礙、食欲紊亂、性功能減退等軀體癥狀，甚至可能會出現(xiàn)自虐、自殺傾向[2]。有研究表明，75%～80%的抑郁癥患者治愈后會二次復(fù)發(fā)，負性情緒加重，病情反復(fù)不定，從而導(dǎo)致15%的抑郁癥患者選擇自殺，對患者的生活、家庭、工作產(chǎn)生嚴重影響[3]。目前，單純使用抗抑郁藥物治療起效緩慢，且患者服藥依從性差，停藥后易復(fù)發(fā)[4-5]。因此，積極尋求安全、有效的治療方案非常重要。近幾年，經(jīng)顱磁刺激（TMS）被廣泛應(yīng)用于臨床，并成為治療抑郁癥的研究熱點。TMS利用時變磁場反復(fù)作用于大腦皮質(zhì)某一特定部位，產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的動作電位，實現(xiàn)興奮和抑制大腦皮質(zhì)的功能，能有效改善病情。而認知行為干預(yù)可改善患者認知功能受損情況，激發(fā)患者對生活的主動性，幫助患者找到有效的策略，以解決存在的問題，調(diào)整其身心狀態(tài)，對于提高臨床療效具有十分重要的意義[1，6]。因此，本研究將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合認知行為干預(yù)用于住院治療的抑郁癥患者，收到良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年3月至8月我院住院治療的抑郁癥患者110例。納入標準：符合國際疾病分類標準（ICD-10）中的診斷標準；近1個月未接受其他治療者。排除標準：精神發(fā)育異常；生活無法自理；有嚴重認知功能障礙；伴有嚴重器質(zhì)性病變、精神類疾??；顱內(nèi)有金屬材料、裝有起搏器、支架者；伴有嚴重軀體疾病者；既往有嚴重腦外傷或疾病史；依從性不佳配合度低的患者。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準研究。研究對象根據(jù)組間基本特征匹配原則分為對照組與觀察組各55例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）+常規(guī)護理。設(shè)備型號CCY-IA型，患者取半臥位或臥位，閉目，磁刺激線圈對準被試左側(cè)背外側(cè)前額葉，距離頭皮切面0.5 cm，頻率5 Hz，各序列50個脈沖，每次30個序列，每序列間隔5 s，總計25 min，強度80%運動閾值（MT），1次/天，5次/周。每間隔2周測定1次MT，視情況調(diào)整治療強度。同時進行健康知識宣教等常規(guī)干預(yù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行認知行為干預(yù)。選取臨床經(jīng)驗豐富的責(zé)任護士成立干預(yù)小組，小組成員均接受認知行為干預(yù)相關(guān)知識、疾病知識、護患溝通方法和技巧等培訓(xùn)。干預(yù)時間每次30 min，每天1次，每周5次。

1.2.2.1 心理護理 加強和患者的交流，形成良好的護患關(guān)系。通過提問和自我審查，對患者的病情，病前重大事件及對事件的處理方法進行評價。關(guān)注患者述說重大生活事件過程中情緒的變化，運用傾聽、鼓勵、共情技巧控制患者情緒，按照患者負面心理和負面行為列出問題清單，根據(jù)列出的負面問題找出錯誤觀念及不良情緒并進行分析，同時告知患者抑郁癥治療的重要性，以提高患者的認知度。

1.2.2.2 認知干預(yù) 協(xié)助患者辨識自動思維及歪曲的認知模式，鼓勵患者記錄每日的所思所想，形成書寫日記的習(xí)慣，當明顯有抑郁情緒出現(xiàn)時，需要詳細記錄發(fā)生的時間、地點、行為方式和心理變化等。通過對患者的觀察及查看日記內(nèi)容的方式對患者實施專業(yè)的解析，幫助患者調(diào)整歪曲的認知模式。并以角色扮演形式讓患者身臨其境，產(chǎn)生抑郁、焦慮等情感共鳴，以引導(dǎo)患者從另外一種視角思考，取代原有的錯誤認知，將患者自我挫敗的想法遷移至全新的正性積極的思考中去，激勵患者大膽地表達改變認知后的觀點，羅列出改變認知的可取之處，讓患者轉(zhuǎn)變原有思維方式，并認識到自身存在的負性情緒，通過認知重建糾正錯誤觀念，建立合理的認知，使其充分認識抑郁癥的相關(guān)知識，提高治療的依從性。

1.2.2.3 行為干預(yù) 通過心理治療、認知干預(yù)，患者仍存在不合理的認知觀念及不良情緒，可制定活動計劃，鼓勵患者進行有氧運動如太極拳、健身操、器械運動等，并規(guī)定運動時間、強度及頻率。規(guī)律的有氧運動既有助于患者睡眠，又可在運動中轉(zhuǎn)移其注意力，降低了患者抑郁情緒，增強與周圍人的溝通能力。護理人員及時鼓勵和引導(dǎo)患者積極參加活動，隨時表達自己的真情實感，針對實際問題表達自己的觀點和意見。

1.2.2.4 放松訓(xùn)練 在安靜環(huán)境中，指導(dǎo)患者做到心情安定，集中注意力，循序漸進，緩慢進行放松訓(xùn)練，要留有充分的時間讓患者細心體會，依次從手臂、頭部、軀干部、腿部進行先緊張后放松訓(xùn)練，在此期間配合呼吸訓(xùn)練，循環(huán)2遍。

1.2.2.5 鞏固加強 患者需要周期性的心理鞏固來保持長久的健康心態(tài)，以避免不良情緒的再次發(fā)生，并且要調(diào)整行為訓(xùn)練方式，患者受到挫折時，及時指導(dǎo)合理排解，取得進步時要給予適當獎勵，激發(fā)治療信心，增強治療的積極性。持續(xù)干預(yù)2個月。

1.3 觀察指標 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）以及抑郁自評量表（SDS）評定干預(yù)前、干預(yù)后2個月的抑郁程度。HAMD量表1960年由漢密爾頓編制，目前在抑郁狀態(tài)的臨床評定中使用最廣泛，適用于抑郁狀態(tài)的成年人。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或護理人員進行量表評定。量表包括抑郁心境、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深等共24個項目，采用0～4分的5級評分法，總分＜8分正常，總分＞20分為輕或中度抑郁，總分＞35分為嚴重抑郁。分值越高，說明患者抑郁程度越重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.746[7]。

抑郁自評量表（SDS）1965年由ZUNG編制。該量表可對抑郁癥狀輕重程度及治療過程中改變情況進行評價，由患者填寫。量表包括精神病性情感癥狀項目2個，精神運動性障礙項目2個，抑郁心理障礙項目8個，軀體性障礙項目8個，共20項，每項1～4分。粗分乘以1.25取其整數(shù)部分即為標準分，標準總分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，總分＞72分為重度抑郁。各項目的Cronbach’sα系數(shù)為0.782～0.784[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、抑郁程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24、SDS評分比較 干預(yù)前，兩組患者HAMD-24、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者HAMD-24、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前、后兩組患者HAMD-24、SDS評分比較

3 討論

抑郁癥具有高患病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率等特征[9]，不但影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，而且給全社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。積極治療對提升患者及其家屬的幸福指數(shù)與生活質(zhì)量、幫助他們正常回歸社會具有極其重要的意義。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)屬于神經(jīng)電生理技術(shù)，主要應(yīng)用電磁感應(yīng)原理使磁刺激線圈指向左背外側(cè)前額葉（簡稱左前額葉），當代醫(yī)學(xué)理論證明左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)有產(chǎn)生正性情緒的功能，而右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)具有產(chǎn)生負性情緒的功能。因此，以左、右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)為主要靶點的經(jīng)顱磁刺激治療法在抑郁癥患者中的應(yīng)用已被廣泛接受。

經(jīng)顱磁刺激利用感應(yīng)頻率不一的電流來調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞動作電位，增強了患者大腦皮質(zhì)的興奮性及神經(jīng)細胞的活動度，提升了中樞神經(jīng)的可塑性，對中樞多巴胺及其他神經(jīng)遞質(zhì)有一定的調(diào)節(jié)作用，有利于刺激神經(jīng)元恢復(fù)機能，繼而發(fā)揮抗抑郁的作用。

多數(shù)抑郁癥患者普遍存在著信息加工時將其注意力資源全部聚焦于負性刺激上，極易產(chǎn)生錯誤的認知，做出絕對、極端的判斷，從而發(fā)生負性行為。在負性刺激下，使得對積極信息的注意減少，導(dǎo)致其對外界的反應(yīng)以負向為主，使患者長期處于消極應(yīng)激狀態(tài)。認知是指一個人對某事、某物、某一環(huán)境所持有的觀點和看法，而認知行為干預(yù)可幫助患者識別和改變歪曲的認知，分析問題來源，矯正不良行為，改善人際交往能力，提高患者解決問題和應(yīng)對能力[2]。因此，在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的基礎(chǔ)上，運用認知行為干預(yù)護理可進一步激發(fā)患者自我效能，激活患者行為，使其情感逐漸協(xié)調(diào)。本研究通過對患者進行心理治療、認知干預(yù)、行為干預(yù)、放松訓(xùn)練、鞏固治療來不斷糾正其錯誤認知，減輕思想負擔(dān)，重建正確認知，有利于削弱患者負性情緒，進而逐漸改善抑郁情緒。在認知行為干預(yù)護理中，建立與患者的信任關(guān)系是至關(guān)重要的，護士需獲得患者信任并對患者保持一種尊重、關(guān)懷、共情及支持的心態(tài)，減輕患者的抑郁情緒，使其主動面對生活，釋放自己的負面情緒；角色扮演能使患者處于壓抑狀態(tài)，還原出強烈負面情緒的場景，有助于護理人員洞察患者內(nèi)心感受，幫助其尋求合適的解決方式，進而引導(dǎo)其以正向思維來理解自身在壓力情境中引發(fā)的負性認知，從而幫助患者形成正確的認知方式；安排患者參加工娛療活動，提高其對外界環(huán)境的應(yīng)對能力，促進其新陳代謝，增強與他人交流能力，轉(zhuǎn)移對疾病的過分關(guān)注，減輕病態(tài)體驗，緩解焦慮、抑郁等不良情緒；此外，安靜環(huán)境下的放松訓(xùn)練能消除患者肌肉的緊張，讓身體和精神由緊張狀態(tài)向松弛狀態(tài)發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2個月后，患者HAMD-24及SDS分值明顯低于對照組，表明采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知行為干預(yù)護理能夠提高抑郁癥患者的治療效果，調(diào)動正面情緒，幫助其建立自信樂觀的信念，有效的緩解其負面情緒，積極地面對疾病和生活，提升患者社會功能[10]。

4 小結(jié)

經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知行為護理可緩解抑郁癥患者的抑郁情緒，具有安全性高，可行性強，加速疾病康復(fù)等特點，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。