王曼

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

心房顫動（Atrial fibrillation,AF)，簡稱房顫，是臨床常見的持續(xù)性心律失常[1]，血栓形成與栓塞是嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為缺血性腦卒中及體循環(huán)動脈栓塞?？顾ㄖ委熓穷A(yù)防房顫并發(fā)癥的必要手段。目前臨床上常用的口服抗栓藥物為維生素K拮抗劑和新型口服抗凝藥（New oral anticoagulants,NOAC），代表藥分別為華法林和利伐沙班。其中利伐沙班作為新型口服抗凝藥，自2017年初國家醫(yī)保適應(yīng)證納入“非瓣膜性房顫（non-valvularatrial fibrillation，NVAF）患者”，在心血管抗凝的應(yīng)用上開始普及。約有1/3房顫患者可合并冠心病，此類患者常需接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。PCI術(shù)后也需要長期口服雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy,DAPT）,即阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑（代表藥物為氯吡格雷等），可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，減少心肌缺血事件。房顫患者血栓富含纖維蛋白，類似于靜脈血栓,需要抗凝治療，冠心病患者血栓富含血小板,需要抗血小板治療。房顫合并冠心病的抗栓治療難點在于抗凝和抗血小板這兩類藥物不能完全相互替代，需要聯(lián)合治療。過度抗栓治療會導(dǎo)致出血，而抗栓強度不夠又容易產(chǎn)生系統(tǒng)性栓塞。房顫患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后抗栓治療是臨床醫(yī)護人員的關(guān)注重點。目前臨床上常采用的抗栓方案[2-3]為：三聯(lián)抗栓（抗凝+雙聯(lián)抗血小板藥物）治療1個月，再改為雙聯(lián)抗栓（抗凝+單抗血小板藥物）治療至少1年。多篇指南[4-5]指出，三聯(lián)抗栓治療與其他抗栓方案相比，顯著增加了出血風(fēng)險。我科于2020年1月至7月共收治23例已排除肝腎功能障礙非瓣膜性房顫并行PCI術(shù)的患者，應(yīng)用多種抗凝與抗血小板藥物橋接治療，經(jīng)過精心護理，未出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將患者PCI術(shù)后出血的預(yù)防及護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，男15例，女8例，年齡41～75歲，平均（65.9±2.6）歲，出血風(fēng)險評分（HASBLED)1～6分，平均4.2分，其中出血高風(fēng)險患者21例（HAS-BLED評分≥3分）。合并高血壓15例，既往消化道病史（包括消化道潰瘍以及慢性胃炎）5例。18例患者院前服用利伐沙班抗栓治療，5例患者院前服用華法林抗栓治療，其中2例患者術(shù)后停用華法林改為利伐沙班抗栓治療。本組23例患者均通過冠狀動脈造影明確血管病變后行PCI術(shù)。20例患者采用橈動脈入路行PCI，3例患者采用股動脈入路行PCI。本組共5例出現(xiàn)出血事件，均屬于輕微[6]出血，主要表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、傷口滲血和傷口出血，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。23例患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后4～7天出院。術(shù)后1個月隨訪良好，未出現(xiàn)出血事件。

1.2 治療方法 患者于導(dǎo)管室行冠狀動脈造影明確血管病變情況，均符合支架植入指征。經(jīng)患者/家屬同意后即行PCI術(shù)。手術(shù)方式分為橈動脈路徑和股動脈路徑。傷口處理：橈動脈路徑者術(shù)后在穿刺點上方墊1塊3 cm×4 cm無菌紗布后使用橈動脈壓迫止血器（型號為Z505ZXD22）壓迫止血；股動脈路徑者術(shù)后使用血管閉合器（型號為14679）進行血管縫合后在穿刺點上方墊3塊4 cm×6 cm無菌紗布，使用9 cm×23 cm傷口敷貼覆蓋，最后使用彈力繃帶加壓包扎止血。術(shù)后給予鹽酸替羅非班、低分子肝素鈉、華法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等藥物抗栓治療。圍手術(shù)期抗栓方案為：圍手術(shù)期不停用雙聯(lián)抗血小板藥物同時使用多種抗凝藥物橋接抗栓。術(shù)前停用口服抗凝類藥物（利伐沙班或華法林）；術(shù)中使用肝素或比伐盧定橋接抗凝，并監(jiān)測激活全血凝固時間（Activated Clotting Time，ACT），調(diào)節(jié)藥物用量使ACT維持≥225 s；術(shù)后常用鹽酸替羅非班+低分子肝素鈉或低分子肝素鈉橋接抗凝，出院前再次改為三聯(lián)抗栓，即利伐沙班/華法林+雙聯(lián)抗血小板藥物。

2 術(shù)后出血的預(yù)防與護理

2.1 傷口管理以及術(shù)后活動指導(dǎo) 經(jīng)橈動脈行PCI患者，術(shù)側(cè)腕部制動，不嚴格要求臥床時間，可下床活動，術(shù)后1個月內(nèi)術(shù)側(cè)禁止提重物。研究表明[7]，PCI術(shù)后腕部止血器壓迫4小時與傳統(tǒng)壓迫6小時止血成功率沒有明顯差別，但是患者傷口腫脹、疼痛等并發(fā)癥呈現(xiàn)階梯狀下降，舒適度提高。本組20例經(jīng)橈動脈行PCI患者橈動脈減壓方案為：術(shù)后2小時逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋桿3/4圈減壓,之后每小時減壓3/4圈，4小時后止血器完全減壓。護士在旋轉(zhuǎn)螺旋桿進行傷口減壓時動作要輕緩，邊旋轉(zhuǎn)邊觀察傷口有無出血情況。3例經(jīng)股動脈行PCI患者，術(shù)側(cè)肢體制動，每2小時觀察下肢傷口穿刺處皮膚情況，當出現(xiàn)局部腫脹或皮膚張力增高等情況時，提示存在傷口出血，應(yīng)立即給予處理。患者平臥6小時后進行傷口減壓，撤除彈力繃帶。護士需觀察彈力繃帶邊緣是否與皮膚粘連。出現(xiàn)粘連時使用清水將繃帶邊緣浸濕，待彈力繃帶與皮膚分開后再撕除彈力繃帶，切勿生硬拉拽?；颊咝g(shù)側(cè)肢體避免屈曲，可向健側(cè)翻身，以防傷口處壓力驟增，引起出血。術(shù)后12小時可下床活動，動作要緩慢，術(shù)后1個月內(nèi)避免深蹲動作。本組1例患者橈動脈減壓后觀察到傷口出血，立即反向擰緊，延長加壓1小時后,傷口出血停止。1例患者股動脈彈力繃帶撤除后出現(xiàn)傷口滲血，給予云南白藥涂抹后出血停止。

2.2 飲食管理

2.2.1 盡量減少影響抗栓藥物療效的食物攝入 華法林的吸收代謝受食物種類影響較大。常見增加華法林抗凝作用的食物包括芒果、葡萄柚汁等；減弱華法林抗凝作用的食物主要為綠葉蔬菜，如菠菜、油菜。對于口服華法林抗栓治療的患者，指導(dǎo)患者避免服用增強抗凝作用的食物同時盡量減少綠葉蔬菜的進食量且進食量要保持穩(wěn)定，因其含維生素K較高,會影響華法林的藥效。由于利伐沙班、阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑等吸收代謝受食物種類影響較少，故服用上述藥物時飲食種類無限制。本組服用華法林抗栓治療的患者飲食依從性良好。

2.2.2 避免進食可導(dǎo)致出血的食物 指導(dǎo)患者進食營養(yǎng)豐富、易消化食物，避免粗糙、較硬或辛辣刺激性食物,防止消化道出血。通過對患者進行飲食指導(dǎo)，本組患者未發(fā)生消化道出血。

2.2.3 避免進食對出血判斷有影響的食物 囑患者術(shù)后抗凝與抗拴藥物連用期間禁食動物血及內(nèi)臟,以免影響大便的觀察；禁食紅心火龍果等會影響小便顏色的食物。本組患者均能理解并配合。

2.3 嚴密觀察有無出血及出血傾向 術(shù)后立即心電血壓監(jiān)護24小時，密切觀察患者生命體征尤其是血壓變化。血壓不穩(wěn)定者每15～30分鐘測量1次，直至血壓平穩(wěn)后每4小時測量1次。高血壓患者需將收縮壓控制在160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，減少患者出血風(fēng)險。責(zé)任護士每小時觀察傷口情況。對于股動脈傷口，觀察時注意觸摸周圍皮膚情況，出現(xiàn)滲血、血腫等情況，及時協(xié)助醫(yī)師處理。用藥期間重點觀察患者皮膚有無出血,如瘀點、瘀斑；鼻、牙齦、口腔黏膜有無出血；觀察有無痰中帶血及血尿、血便或黑便。對21例出血高風(fēng)險患者增加巡視次數(shù)。本組7例患者術(shù)后收縮壓高于160 mmHg，通過口服硝苯地平片或靜脈應(yīng)用硝普鈉后收縮壓控制在120～149 mmHg。5例患者出現(xiàn)輕微出血，分別為牙齦出血、鼻衄、股動脈傷口滲血和橈動脈傷口出血，及時給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他異常情況。

2.4 抗凝藥物的橋接管理 房顫患者行PCI治療圍手術(shù)期，尤其是術(shù)后，常使用多種抗凝藥物，為減少患者術(shù)后出血風(fēng)險，護理中做好抗凝藥物的橋接管理。

2.4.1 掌握本科室常用抗凝藥物的護理重點 責(zé)任護士應(yīng)掌握本科室常用橋接抗凝方案及臨床上常用的各種抗凝藥物的規(guī)格、用法、用量及注意事項，并在用藥期間對患者及家屬進行針對性的用藥指導(dǎo)，保障橋接順利進行。術(shù)后應(yīng)用替羅非班橋接抗凝前應(yīng)監(jiān)測ACT數(shù)值，合格后（ACT≤350 s）方可使用，并在用藥6小時后監(jiān)測血小板數(shù)值，替羅非班使用時間不超過36小時。使用低分子肝素鈉橋接抗凝時，選擇合適的注射部位，宜選擇在臍周左右10 cm,上下5 cm,避開臍周1～2 cm，每針間隔2 cm，避開硬結(jié)、瘢痕部位。注射完畢進針處至少按壓5分鐘，避免揉搓注射部位。每次注射時間間隔不少于10小時。術(shù)后患者需在低分子肝素鈉停用后至少12小時才可加用利伐沙班或華法林口服抗凝，利伐沙班與華法林不可同時使用。利伐沙班目前臨床上有3種劑型規(guī)格，分別為10 mg、15 mg和20 mg。服用10 mg規(guī)格藥物時可與食物同服，也可單獨服用；另外2種劑型應(yīng)與食物同服。首次應(yīng)用利伐沙班前監(jiān)測患者的腎功能，利伐沙班常用劑量為15 mg或20 mg口服，每日1次。華法林吸收受食物影響較大，一般推薦早餐后1小時服用，每日1次。停用或啟用華法林前必須監(jiān)測國際標準化比值（INR），維持INR目標值為2.0～2.5。

2.4.2 準確配置藥物，保持藥性穩(wěn)定 靜脈用藥開啟后應(yīng)標注開啟時間，有效期為24小時。抽取藥液時注意針頭斜面向下，確保藥液全部吸凈，排空針管內(nèi)空氣時避免將藥液推出針管造成劑量不準或浪費。

2.4.3 確保劑量準確，減少出血風(fēng)險 靜脈用藥時使用微量泵勻速泵入，維持機體低凝狀態(tài)。責(zé)任護士在使用微量泵給藥時雙人核對床號、姓名、藥物名稱、劑量、給藥途徑、微量泵工作情況以及泵速；應(yīng)用微量泵持續(xù)用藥時禁止使用一次性鋼針。本組共21例患者應(yīng)用微量泵，均使用外周靜脈留置針給藥，用藥期間每隔12小時對留置針裝置沖封管防管路堵塞并觀察回血情況，確定導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。用藥期間每2小時觀察靜脈通路是否通暢及微量泵工作是否正常，及時處理異常故障。21例患者用藥期間微量泵工作均正常。其中1例患者在用藥24小時后沖封管時回抽無回血，觀察穿刺部位皮膚發(fā)白，立即拔除并在其他部位重新建立通脈通路。其他患者未見異常。

2.4.4 加強高出血風(fēng)險患者的病情管理 在使用抗凝藥物前責(zé)任護士充分評估患者的出血風(fēng)險。目前臨床上廣泛使用的出血風(fēng)險評估工具為指南[2]推薦的HAS-BLED評分（表1），主要包含9種危險因素，HAS-BLED評分為0～2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時為出血高風(fēng)險患者，提示應(yīng)謹慎接受抗凝，且抗凝期間應(yīng)加強觀察。本組高出血風(fēng)險患者共21例，在使用多種抗凝藥物橋接抗凝時加強出血及出血傾向的觀察；控制血壓，指導(dǎo)患者按時服藥，每日至少監(jiān)測2次，確保收縮壓控制在160 mmHg以下，減少出血風(fēng)險；執(zhí)行有創(chuàng)護理操作如靜脈采血、皮下注射時延長穿刺部位按壓時間；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔或使用漱口水替代刷牙；對患者及家屬講解用藥期間應(yīng)重點關(guān)注患者皮膚、黏膜有無出血、瘀斑；大小便及嘔吐物有無鮮紅顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)護人員。此外,《冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識》指出,上消化道是冠心病患者抗栓治療并發(fā)出血最常見的部位[8]，阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑指導(dǎo)患者餐后服用，以減輕對胃腸道的刺激。并對有消化道潰瘍、胃炎病史的5例患者給予泮托拉唑鈉抑酸治療，預(yù)防消化道出血；本組患者在橋接抗凝期間，共有3例患者出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄情況，均及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。

表1 HAS-BLED評分

2.5 出血的評估與處理 出血的評估內(nèi)容主要包括出血的部位、發(fā)生及持續(xù)時間、嚴重程度、最后1次服用抗凝藥物的時間及其他影響出血的因素，如合并用藥、既往出血史等。出血程度[6]一般分為3度，即輕微出血，表現(xiàn)為鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血；中度出血，表現(xiàn)為肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、無血流動力學(xué)障礙而需輸血治療；嚴重出血，表現(xiàn)為具有生命危險的出血，包括關(guān)鍵部位出血，如顱內(nèi)出血和腹膜后出血及導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血。本組發(fā)生出血事件共5例，均屬于輕微出血。2例患者出現(xiàn)傷口滲血、出血，經(jīng)延長壓迫時間和涂抹云南白藥后出血停止。2例患者出現(xiàn)牙齦出血，囑患者冷水漱口，進食溫涼軟食以及減少替羅非班每小時靜脈用量后出血停止。1例患者出現(xiàn)鼻衄，給予棉球壓迫并停用低分子肝素鈉后出血停止。

2.6 針對性健康教育及出院指導(dǎo) 由責(zé)任護士對患者及家屬針對房顫、冠心病相關(guān)疾病知識進行健康宣教，內(nèi)容包括控制危險因素、治療策略、不適癥狀的識別、發(fā)病后的自救及長期管理等，重點講解長期抗栓的重要性，提高服藥依從性。加強抗凝藥物的用藥指導(dǎo)，使患者掌握所服用藥物的注意事項及漏服藥的處理，減少出血與栓塞的風(fēng)險。主要內(nèi)容包括服用華法林抗栓治療時注意飲食種類、服藥時間以及定期監(jiān)測INR數(shù)值調(diào)整用藥劑量；利伐沙班應(yīng)與食物同服；除腸溶阿司匹林外，雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)餐后服用。用藥期間應(yīng)重點關(guān)注皮膚、黏膜有無出血、瘀斑；有無血尿、血便或黑便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。掌握漏服藥的處理：華法林漏服1次，無需補服，只需在第2天按原計劃、原劑量服用；若漏服數(shù)天，須按照停藥后重新開始服藥處理。利伐沙班漏服≤12小時，立即補服；若漏服時間＞12小時，無需補服，第2天按原計劃、原劑量服用。阿司匹林漏服1～2次，對預(yù)防血栓的作用沒有明顯影響，無需補服。氯吡格雷漏服≤12小時，立即補服；若漏服時間＞12小時，無需補服，第2天按原計劃、原劑量服用。如因患者病情（如行外科手術(shù)等）需要調(diào)整抗凝藥物劑量應(yīng)及時與醫(yī)生說明，勿擅自增減藥量或停藥。出院后常規(guī)1個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查，調(diào)整藥物劑量，如發(fā)生出血情況，隨時就診。23例患者出院后1個月隨訪良好，未出現(xiàn)出血事件。

3 小結(jié)

房顫合并冠心病的患者在臨床上并不少見。房顫患者需服用抗凝藥物以減少卒中等血栓栓塞事件，冠心病患者需要服用抗血小板藥物預(yù)防減少心肌缺血事件。房顫合并冠心病的抗栓治療常為多種藥物聯(lián)合用藥，增加了患者出血的風(fēng)險，合理、準確使用抗凝藥物，預(yù)防出血為醫(yī)護人員的工作重點。通過對患者進行傷口管理以及術(shù)后活動指導(dǎo)、飲食管理、出血及出血傾向的觀察、抗凝藥物的橋接管理、出血的評估處理以及對患者實施針對性健康教育及出院指導(dǎo)可以有效減少患者出血風(fēng)險。