陳霞

（天津市第四中心醫(yī)院,天津 300140）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種復(fù)雜的慢性疾病，其顯著特點為氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，從而引起一系列肺外效應(yīng)[1]。目前，COPD在全球疾病死因中位居第4，預(yù)計到2030年將成為全球第3大死因和第7大致殘的疾病[2-3]。臨床研究已經(jīng)證實，對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）住院患者實施呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練等早期肺康復(fù)干預(yù)，安全有效，可改善患者呼吸困難的主觀感受，提高生活質(zhì)量和運動能力[4]。目標(biāo)管理理論最初由彼得·德魯克提出用以提高企業(yè)生產(chǎn)效益[5]。近年來，該理論被引入到護(hù)理領(lǐng)域中并被賦予新的內(nèi)涵，主要是指根據(jù)患者實際情況及需求，由患者和護(hù)士共同制定和參與目標(biāo)管理，從而激發(fā)患者的主觀能動性，進(jìn)而使得整個護(hù)理過程更加規(guī)范、科學(xué)和明確[6]。目標(biāo)管理理論被廣泛應(yīng)用于患者健康教育，臨床護(hù)理實踐教學(xué)等多個領(lǐng)域并取得顯著成效[7-8]?；诖耍狙芯繑M探討基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者護(hù)理管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月至2021年6月收治的110例老年慢性阻塞性肺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）慢性阻塞性肺疾病基本診斷要點[9]；③肺功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除肺以外的其他重要臟器功能異常；②既往有精神疾病史或存在認(rèn)知功能障礙。根據(jù)入院時間先后將研究對象分為對照組和干預(yù)組各55例。本研究獲取研究對象及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組患者接受常規(guī)臨床治療及包括疾病監(jiān)測、一般生活護(hù)理、用藥護(hù)理、健康教育等在內(nèi)的常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組實施目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者的需求和實際情況設(shè)定疾病不同階段的護(hù)理目標(biāo)，針對護(hù)理目標(biāo)采取個性化措施。完成每一階段護(hù)理目標(biāo)后進(jìn)行下一階段的目標(biāo)護(hù)理。

1.2.1 疾病確診至初期治療階段 該階段的護(hù)理目標(biāo)為加強(qiáng)患者疾病相關(guān)知識的宣教，緩解患者因疾病產(chǎn)生的不良情緒。采取的護(hù)理措施主要為健康教育、飲食護(hù)理和睡眠護(hù)理。通過為患者發(fā)放健康教育手冊、與患者交流、開展健康教育講座等途徑向患者講解疾病相關(guān)知識，糾正患者對疾病產(chǎn)生的錯誤認(rèn)知。日常護(hù)理中，關(guān)注患者情緒變化，加強(qiáng)與出現(xiàn)負(fù)性情緒的患者溝通，及時給予患者個體化心理疏導(dǎo)，幫助患者建立治療信心。及時了解患者的睡眠情況，針對影響睡眠的原因進(jìn)行干預(yù)；盡量減少患者住院期間睡眠習(xí)慣的改變，如滿足患者睡前喝牛奶、睡前讀書看報等習(xí)慣；提供舒適的睡眠環(huán)境，減少聲音和光線干擾；減少患者身體的不適，入睡前取舒適臥位等。

1.2.2 病情穩(wěn)定階段 該階段的護(hù)理目標(biāo)主要為促進(jìn)功能恢復(fù)即肺康復(fù)。根據(jù)患者病情，為患者制定康復(fù)鍛煉計劃。實施目標(biāo)管理模式為基礎(chǔ)的肺康復(fù)干預(yù)。①目標(biāo)設(shè)置及方案選擇：采用“一對一”溝通方式明確患者對參與肺康復(fù)訓(xùn)練的意愿及偏好。根據(jù)患者具體情況與患者共同設(shè)定可行的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案?？刹扇〉目祻?fù)運動包括腹肌訓(xùn)練及6 min步行試驗。腹部訓(xùn)練是指腹部放置1.5～2.5 kg砂袋的方式進(jìn)行挺腹訓(xùn)練，每次5 min，每天2次，每周3天；6 min步行試驗則要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6 min的步行距離，并在行走前后測量患者血氧飽和度，每天1次。將患者步行的距離劃為4個等級：1級少于300 m，2級為300～374.9 m，3級為375～449.5 m，4級超過450 m。級別越低心肺功能越差。達(dá)到3級與4級者，說明心肺功能接近或已達(dá)到正常。②協(xié)助患者執(zhí)行每日設(shè)置的康復(fù)訓(xùn)練計劃。③評估康復(fù)訓(xùn)練完成效果并根據(jù)完成效果適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)、方案，直至患者心肺功能接近或達(dá)到正常。④錄制相關(guān)護(hù)理行為視頻，向患者講解護(hù)理行為的實施方法，如向患者講解不良情緒對疾病治療和康復(fù)的負(fù)面影響，如何保持良好心理狀態(tài)等，加強(qiáng)患者對疾病風(fēng)險因素的重視，提高患者的自我護(hù)理能力。

1.2.3 出院準(zhǔn)備階段 該階段的主要護(hù)理目標(biāo)為院外治療和居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)?；颊叨嘈枰獛幊鲈海诔鲈呵皩颊哌M(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知患者遵醫(yī)囑用藥的必要性，并告知患者院外生活中需要注意的事項，如飲食指導(dǎo)、肺康復(fù)訓(xùn)練、癥狀監(jiān)測評估、應(yīng)急情況處理等，要求患者定期復(fù)查?；颊叱鲈汉?，采用電話、微信隨訪進(jìn)行互動，電話隨訪每2周1次，每周10～15 min，并通過下午3：00～5：00在線互動、答疑解惑及定時推送COPD肺康復(fù)知識（每周1次）進(jìn)行微信隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠質(zhì)量 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[10]進(jìn)行評價。量表由美國匹茲堡大學(xué)專家Buysse等人編制，用于評定被測試者最近1個月的主觀睡眠質(zhì)量。此表已在國內(nèi)由劉賢臣等[11]進(jìn)行信效度檢驗，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.842，認(rèn)為適合國內(nèi)患者使用。量表由19個自我評定問題和5個睡眠同伴評定問題組成，19個自我評定問題構(gòu)成有0～3分的7個因子，“0”分指沒有困難，“3”分指非常困難。所有因子分相加構(gòu)成PSQI的總分，總分0～21分，“0”分指沒有困難，“21”分指在所有方面非常困難。得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。PSQI總分≤4分為睡眠質(zhì)量好，PSQI總分≥8分為睡眠質(zhì)量差。

1.3.2 心理健康狀況 應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）進(jìn)行評價，HAMA由Hamilton于1959年編制，作為臨床通用的檢查量表，適用范圍為一般就診人群[12]。該量表共有14個項目，由軀體性焦慮和精神性焦慮組成，采用0～4分的5級評分法。病情較輕，總分越低；病情愈重，總分越高?？偡帧?9分，可能有嚴(yán)重焦慮；總分≥21分、＜29分肯定有明顯的焦慮；總分≥14分、＜21分肯定有焦慮；總分≥7分、＜14分可能有焦慮；總分＜7分，無焦慮癥狀。HAMA量表總的信度系數(shù)為0.93[13]。HAMD-17由Hamilton于1960年編制，作為臨床通用的檢查量表，適用范圍為一般就診人群[12]。包含焦慮、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7項。病情較輕，總分越低；病情愈重，總分越高?？偡郑?4分，可能有嚴(yán)重抑郁；總分＞17分、≤24分可能有中度抑郁；總分＞7分、≤17分可能有輕度抑郁；總分≤7分，無抑郁癥狀。HAMD量表總的信度系數(shù)為0.714[14]。

1.3.3 肺功能[15]應(yīng)用GOLD慢性阻塞性肺疾病肺功能分級進(jìn)行評價。Ⅰ級（輕度）：第1秒用力呼氣容積（FEV1）≥80%預(yù)計值；Ⅱ級（中度）：50%≤FEV1<80%預(yù)計值；Ⅲ級（重度）：30%≤FEV1<50%預(yù)計值；Ⅳ級（極重度）：FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值伴呼吸衰竭。

1.3.4 自我護(hù)理能力 應(yīng)用自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）評價，該量表由美國學(xué)者1979年根據(jù)Orem自我護(hù)理理論設(shè)計，本研究采用WANG等[16]翻譯的中文版自我護(hù)理能力測定量表。該量表共43個條目，4個維度：即自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和健康知識水平。采用5級評分法，從非常不像我～非常像我分別計0～4分。其中條目3、6、10、16、19、22、25、28、32、34、39為反向計分?？偡?～172分，其中得分116～172分表示自我護(hù)理能力為高等水平；得分在58～115分之間表示自我護(hù)理能力為中等水平；得分0～57分表示自我護(hù)理能力為低等水平[17]。該量表的內(nèi)容效度系數(shù)為1.0，Cronbach’s α系數(shù)為0.86～0.92[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計量資料采用±s表示。采用重復(fù)測量方差分析法比較兩組護(hù)理前、護(hù)理1個月、護(hù)理2個月后睡眠質(zhì)量、心理健康狀況得分差異性。采用χ2檢驗，獨立樣本t檢驗比較兩組護(hù)理兩個月后肺功能和自我護(hù)理能力的得分差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類別、肺功能分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 護(hù)理前、護(hù)理1個月、2個月兩組患者的睡眠質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理1個月、2個月后干預(yù)組PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的PSQI評分隨干預(yù)時間的變化而變化，干預(yù)方法與干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)（P<0.05）。見表2。

2.3 護(hù)理前、護(hù)理1個月、2個月兩組患者心理健康狀況比較 護(hù)理前，兩組HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理1個月、2個月后干預(yù)組HAMA評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的HAMA評分隨干預(yù)時間的變化而變化，干預(yù)方法與干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)（P<0.05）。見表3。此外，護(hù)理前，兩組HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理1個月、2個月后干預(yù)組HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的HAMD評分隨干預(yù)時間的變化而變化，干預(yù)方法與干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)（P<0.05）。見表4。

表2 兩組患者護(hù)理前、護(hù)理1個月、護(hù)理2個月后的PSQI評分比較（x±s）

表3 兩組患者護(hù)理前、護(hù)理1個月、護(hù)理2個月后的HAMA評分比較（x±s）

表4 兩組患者護(hù)理前、護(hù)理1個月、護(hù)理2個月的HAMD評分比較（x±s）

2.4 護(hù)理后2個月兩組患者的肺功能比較 干預(yù)組護(hù)理2個月后的GOLD肺功能分級<Ⅲ級率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理2個月后的肺功能比較[n（%）]

2.5 護(hù)理后2個月兩組患者的自我護(hù)理能力比較 干預(yù)組護(hù)理2個月后的自我護(hù)理能力評分為（136.25±12.48）分，對照組護(hù)理2個月后的自我護(hù)理能力評分為（114.59±13.31）分。兩組自我護(hù)理能力評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.804，P<0.001）。

3 討論

3.1 目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)模式可改善老年慢性阻塞性肺疾病患者睡眠質(zhì)量 既往研究顯示,COPD患者睡眠障礙的發(fā)生率較高,有超過50%的COPD患者存在睡眠障礙，重視COPD患者的睡眠問題，早期識別合并睡眠障礙的COPD患者并適時給予睡眠管理干預(yù),可有效地提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后,從而產(chǎn)生顯著的健康效益[18-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組的PSQI得分均隨時間變化呈現(xiàn)出明顯下降，且干預(yù)組下降的更為明顯。這主要是由于在目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)士制定了針對睡眠的具體干預(yù)方案并根據(jù)患者不同階段面臨或關(guān)注的問題進(jìn)行干預(yù)，幫助患者建立對疾病的正確認(rèn)識，疾病確診及初期治療階段、病情穩(wěn)定階段、出院準(zhǔn)備階段的護(hù)理目標(biāo)形成了全周期的閉環(huán)管理，降低了患者因疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒從而改善睡眠質(zhì)量。

3.2 目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)模式改善了老年慢性阻塞性肺疾病患者心理健康狀況 研究表明，慢性阻塞性肺疾病由于疾病的反復(fù)發(fā)作，患者極易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁、自卑的負(fù)性情緒，對治療失去信心、治療配合度下降，嚴(yán)重時甚至引起生理指標(biāo)變化、生存質(zhì)量下降[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組HAMA、HAMD得分均隨時間明顯下降，且干預(yù)組護(hù)理1個月，護(hù)理2個月后的HAMA、HAMD評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。主要是因為在目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)士在不同階段通過及時給予預(yù)見性護(hù)理，提供健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、出院準(zhǔn)備服務(wù)等方式加強(qiáng)與患者的溝通，提高了患者對疾病的正確認(rèn)識，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕了患者的焦慮、抑郁情緒。

3.3 目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)模式可改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能 研究表明，肺康復(fù)護(hù)理主要是基于慢性阻塞性肺疾病患者的生理、心理狀況，實施綜合康復(fù)指導(dǎo)[22]，以健康教育、心理疏導(dǎo)及康復(fù)鍛煉等方式，促進(jìn)患者癥狀的快速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理2個月后的GOLD肺功能分級<Ⅲ級率明顯高于對照組，主要考慮與目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)措施中制定健康教育、心理疏導(dǎo)、合理的肺康復(fù)目標(biāo)、腹肌訓(xùn)練、6 min步行等綜合方案的實施相關(guān)。周愛華[23]的研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者經(jīng)過肺康復(fù)干預(yù)可以有效改善肺功能指標(biāo)。

3.4 目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)模式可提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我護(hù)理能力 研究表明，緩解期的COPD患者大部分時間是在社區(qū)度過，然而由于目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，出院后患者在社區(qū)缺乏系統(tǒng)的干預(yù)，不利于病情穩(wěn)定與控制。提升患者的自我護(hù)理能力就更加重要[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理2個月后的自我護(hù)理能力評分明顯高于對照組，說明經(jīng)過目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)模式的實施，如講解疾病相關(guān)知識、癥狀評估監(jiān)測、指導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練、提示注意事項、應(yīng)急處理方法、出院隨訪等延伸服務(wù)提高了患者的自我護(hù)理能力。

4 小結(jié)

目標(biāo)管理護(hù)理干預(yù)模式能夠有效提高老年慢性阻塞性肺疾病患者的睡眠質(zhì)量，改善心理健康狀況和肺功能，提升自我護(hù)理能力，對加速患者疾病康復(fù)具有促進(jìn)作用，具有臨床推廣應(yīng)用價值。