王麗娜 王會英 楊玄

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，每年約有103.4萬患者診斷為胃癌，位居全球癌癥新發(fā)病例的第5位，每年約有78.3萬人死于胃癌，位居全球癌癥病死率的第3位，胃癌已嚴重威脅人類健康。目前胃癌的主要治療方式為手術治療[2]，但在疾病本身及治療等因素的作用下，胃癌患者進行手術治療后會廣泛存在疲乏、疼痛、惡心、嘔吐等多種癥狀，這些癥狀常相互關聯(lián)且具有彼此協(xié)同和強化的作用，以癥狀群的形式存在[3]。癥狀群定義為有2個或2個以上同時出現(xiàn)且相互關聯(lián)的癥狀組成，其核心癥狀在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定[4]。與單一癥狀相比，癥狀群會更大程度地影響患者的功能狀況和生活質(zhì)量[5]。對核心癥狀的了解，有助于精準干預癥狀群，從而有效地提高患者的生活質(zhì)量。然而目前對于胃癌癥狀群的研究正處于起步階段，大多集中于術后化療癥狀群的橫斷面研究[6-7]，鮮有涉及胃癌患者術后癥狀群及生活質(zhì)量的變化情況。因此，本研究旨在探討胃癌患者術后不同時期的癥狀群和生活質(zhì)量的變化情況，為胃癌患者術后不同時期提供更為精準的癥狀群干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021年1月至7月我院行手術治療的胃癌患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②術前經(jīng)胃鏡、CT等檢查確診為胃癌；③擬行胃癌根治術；④知情并同意，愿意參加本研究。排除標準：①認知功能障礙或有精神疾??；②合并心、腦、腎等臟器功能障礙或臟器損傷；③正在參加其他可能對本研究結(jié)果有影響的臨床試驗。剔除標準：術中證實腫瘤外侵嚴重，需聯(lián)合臟器切除，或已廣泛轉(zhuǎn)移，無法切除或行姑息性手術。

1.2 樣本量 按照因子分析的樣本量計算要求，本研究樣本量為問卷條目數(shù)的5～10倍且至少大于100，本研究中因子分析包括18個癥狀條目，故計算本研究樣本量為100～180，考慮到5%～10%的失訪率，本研究樣本量至少為105例。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 參考胃癌癥狀群相關研究[8]，本研究的一般資料調(diào)查表包括社會人口學資料（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、經(jīng)濟收入水平及吸煙飲酒史）及胃癌疾病信息（癌癥分期、是否轉(zhuǎn)移）。

1.3.2 安德森消化道癌癥癥狀評估量表 量表由美國德克達斯州大學安德森癌癥中心基于癌癥癥狀評估量表開發(fā)，是針對消化道患者的特異性多癥狀評估工具[9]，目前廣泛應用于消化道腫瘤患者的癥狀評估。量表由2個部分組成，第1部分是13個癥狀評估條目和5個消化道癌癥的特異性癥狀，第2部分是6項癥狀干擾評估條目。第1部分0分表示“無癥狀”，10分表示“能想象的最嚴重的程度”，得分越高則表示其癥狀的嚴重程度越高；第2部分0分表示“無干擾”，10分表示“完全干擾”，得分越高表示癥狀對日常生活的干擾越明顯，評分大于1分記為患者具有該癥狀的干擾。其中文版在胃癌患者中具有較好的信效度（第1部分Cronbach’sα系數(shù)為0.842，第2部分Cronbach’sα系數(shù)為0.859）[10]。

1.3.3 癌癥質(zhì)量功能評價量表（FACT-G） 采用美國轉(zhuǎn)歸研究與教育中心研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)共性模塊，包含生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個維度，共27個條目。量表采用5級（0～4分）評分法，分為“根本沒有、偶爾有、有時、經(jīng)常有、總是有”5個等級，其中“社會家庭狀況”維度為反向評分，該維度評分轉(zhuǎn)化為正向得分后計入總分，得分越高，生活質(zhì)量越差。該量表的中文版具有良好的信效度（Cronbach’sα系數(shù)＞0.8）[11]。

1.4 資料收集方法 于術后早期（T1，術后第2～3天）、進食期（T2，術后第6～7天）、居家康復期（T3，術后第21～28天）進行資料收集。獲得患者同意后，當場發(fā)放問卷，回收問卷時檢查完成情況，及時查漏補缺。術后早期和進食期資料在院內(nèi)由研究者收集，居家康復期的資料于術后1個月患者復查前研究者通過電話聯(lián)系患者，明確患者具體復查時間，于門診安靜診室收集資料。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示；不同時間的癥狀發(fā)生率比較采用卡方檢驗，癥狀嚴重程度在不同時間的兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗，癥狀嚴重程度在不同時間的得分差異比較采用Kruskal Wallis檢驗，生活質(zhì)量不同時間點的比較采用重復測量方差分析。癥狀群與生活質(zhì)量間的相關性分析采用Spearman相關性分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料情況 本研究共納入180例患者，術后8例患者病重，11例患者復查時失訪，最終回收161份有效問卷，有效回收率為93.60%?；颊吣挲g35～79歲，平均（60.01±10.41）歲。其他一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=161)

2.2 胃癌患者術后不同時間癥狀變化特點 患者術后早期、進食期和康復期的癥狀個數(shù)分別為（11.53±4.14）個、（11.87±4.71）個、（9.74±5.58）個。術后3個時期的癥狀發(fā)生率比較，結(jié)果顯示，除疲乏和健忘外其他癥狀的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后不同時期癥狀嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義的癥狀有疼痛、疲乏、惡心、睡眠不足、瞌睡、口干和吞咽困難。各癥狀發(fā)生率及嚴重程度比較見表2。

2.3 胃癌患者術后不同時間點的生活質(zhì)量 胃癌患者術后不同時間點的生活質(zhì)量得分情況見表3。重復測量方差分析結(jié)果顯示，胃癌患者術后不同時間的生活質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后早期生活質(zhì)量得分最高，即該時期胃癌患者生活質(zhì)量最為不佳。

2.4 胃癌患者術后癥狀群 本研究參考KIM等[12]的數(shù)據(jù)處理方法，將發(fā)生率低于20%的癥狀（麻木）排除，3個時間點的KMO統(tǒng)計量的值分別為0.612，0.507和0.677，Bartlett’s檢驗結(jié)果均顯示P＜0.05，提示可以進行的因子分析。因子選取原則為：①因子特征值≥1；②各因子下的癥狀的載荷≥0.4，同一癥狀在多個因子中載荷均≥0.4時，以最大載荷決定歸屬；③每個因子至少包括2個癥狀[13]?；颊咝g后3個時間點的癥狀得分均提取出3個因子，累計方差貢獻率分別為77.25%，80.99%，73.17%，參考相關文獻[8]，根據(jù)胃癌術后癥狀組成及特性，將其分為3個癥狀群，分別為能量不足癥狀群（瞌睡、疲乏、氣短、健忘、口干、便秘、吞咽困難），消化道癥狀群（惡心、食欲下降、嘔吐、腹瀉、胃口改變、飽脹）和心理癥狀群（疼痛、睡眠不安、苦惱、悲傷）。癥狀群的因子分析結(jié)果見表4。

2.5 胃癌患者術后癥狀群與生活質(zhì)量的相關性分析 胃癌患者術后不同時間癥狀群嚴重程度得分與生活質(zhì)量得分的相關性見表5。結(jié)果顯示，胃癌患者生活質(zhì)量總分均與各癥狀群嚴重程度呈正相關（P＜0.05），生理狀況和情感狀況維度得分均與各癥狀群程度呈正相關（P＜0.05），社會/家庭狀況維度與能量不足癥狀群和心理癥狀群呈正相關（P＜0.05）。

3 討論

3.1 胃癌患者術后不同時期癥狀變化特點 研究結(jié)果顯示，胃癌患者術后在術后早期和進食期的癥狀數(shù)量相對較多，在居家康復期癥狀數(shù)量相對較少。分析原因為，患者術后2～7天傷口還未愈合，傷口疼痛，胃功能尚未完全恢復，短期內(nèi)需要胃內(nèi)負壓引流、腸內(nèi)營養(yǎng)等，因擔憂疾病和手術的預后、治療和護理較為密集、禁食禁水等，因此術后短期內(nèi)失眠、口干等癥狀的發(fā)生較為普遍；患者術后21～28天居家康復期，胃功能逐漸恢復，患者開始逐漸回歸正常的飲食和生活，上述癥狀的發(fā)生率降低。因此，醫(yī)護人員應當關注患者術后的疼痛、失眠和口干的發(fā)生情況，及時給予止痛、助眠和口腔護理等有效的干預措施，以減輕患者的癥狀負擔。在術后早期發(fā)生率較高的癥狀有疼痛、疲乏、瞌睡、睡眠不安和口干，其中疼痛和疲乏的嚴重程度得分最高，與馬彤等[8]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果顯示，并非所有的癥狀在術后康復期的發(fā)生率都有所下降，如腹瀉、便秘、胃口改變、飽脹等癥狀相較于術后早期其發(fā)生率都有上升的趨勢，患者術后早期大部分處于禁食的狀態(tài)或剛開始進食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食[14]，因此較少發(fā)生便秘、腹瀉、飽脹等消化道癥狀?；颊咝g后21～28天處于胃功能康復和飲食管理適應期，進食的食物逐漸復雜化，患者需要不斷適應，通過逐漸改變飲食習慣，恢復胃腸功能，從而達到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，因此消化道癥狀發(fā)生率較術后早期上升。醫(yī)護人員應當注意患者的居家康復護理，給予詳盡的胃癌術后飲食管理方案，以降低其術后遠期的消化道癥狀的發(fā)生率。

表2 胃癌患者術后不同時間癥狀的發(fā)生率及嚴重程度（n=161）

表3 胃癌患者術后不同時間生活質(zhì)量得分情況（±s）

表3 胃癌患者術后不同時間生活質(zhì)量得分情況（±s）

項目 T1 T2 T3 F P生理狀況 18.56±4.66 16.74±3.47 15.00±3.35 6.42 0.02社會/家庭狀況18.30±2.43 18.43±2.46 19.26±3.46 1.34 0.17情感狀況 16.74±2.32 14.83±3.25 11.13±3.28 4.98 0.04功能狀況 19.65±3.43 18.70±3.40 16.30±0.35 4.41 0.04總分 68.30±9.41 63.39±8.39 57.13±9.51 8.26＜0.01

表4 胃癌患者術后不同時間癥狀群的因子分析

3.2 胃癌患者術后生活質(zhì)量變化特點 研究結(jié)果顯示，胃癌患者術后不同時間點的生理狀況、情感狀況、功能狀況和整體生活質(zhì)量均呈現(xiàn)上升的趨勢（P＜0.05），社會家庭狀況維度在術后3～4周未見明顯改善。分析原因為，盡管患者術后3～4周生活質(zhì)量相較于術后早期具有顯著改善，但仍處于較低水平，各維度得分均低于胃癌術后化療患者[15]。醫(yī)護人員應當關注胃癌患者術后早期的生活質(zhì)量，為患者提供舒適、安心的治療環(huán)境，同時還需及時進行健康宣教，為患者講解術后康復以及出院后自我護理方案，以提高患者術后短期以及長期的生活質(zhì)量。此外，還需關注胃癌患者出院后家庭、社會支持情況，完善胃癌患者社會支持系統(tǒng)，從而提升胃癌術后出院患者的生活質(zhì)量。

表5 癥狀群嚴重程度和生活質(zhì)量相關性分析（r）

3.3 胃癌患者術后癥狀群與生活質(zhì)量的相關性 胃癌患者術后3個時間點的生活質(zhì)量得分與3個癥狀群的嚴重程度呈正相關，即患者術后癥狀越嚴重，其生活質(zhì)量越不佳，與胡月等[16]、蘇欣等[17]的研究結(jié)果一致。胃癌患者術后生理狀況與情感狀況得分在各時期均與各癥狀群呈正相關，其中，術后早期患者的生理狀況得分與癥狀群各維度的相關系數(shù)最高，即術后早期，胃癌患者的癥狀越嚴重，其生活質(zhì)量越差（P＜0.01）。因此，醫(yī)護人員應關注胃癌患者術后癥狀的嚴重程度，尤其是術后早期不同癥狀群對患者生理狀態(tài)的影響，加強對患者軀體癥狀和心理狀態(tài)的關注，以提高患者術后早期的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

胃癌患者術后早期癥狀負擔較為嚴重，生活質(zhì)量最為不佳，術后3～4周癥狀負擔有所緩解，生活質(zhì)量有所提升，但仍處于較低水平。胃癌患者術后存在3個癥狀群，且癥狀群內(nèi)癥狀動態(tài)變化，與生活質(zhì)量得分呈正相關，函需采取針對性的癥狀群動態(tài)管理方案以提升患者的生活質(zhì)量。但本研究僅對一家三級甲等醫(yī)院的患者進行了調(diào)查，限制了樣本的代表性，需進一步擴大樣本量，開展多中心、大規(guī)模的調(diào)查。