宋輝 王悅

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060）

手術(shù)患者由于受到麻醉藥物、被迫體位、手術(shù)時長等因素的共同作用，更容易發(fā)生壓力性損傷，稱之為術(shù)中獲得性壓力性損傷（Intraoperative acquired pressure injury,IAPI）。目前，手術(shù)患者已被公認為是壓力性損傷的高危人群，其發(fā)生率可達0.2%～61.9%[1]，IAPI一旦發(fā)生，不僅會影響患者術(shù)后康復(fù)、延長住院時間，還會增加醫(yī)療費用和工作量[2]，甚至造成感染、死亡等。壓力性損傷（pressure injury,PI）重在預(yù)防，采用科學、有效的風險評估工具進行風險預(yù)測是預(yù)防PI的首要且關(guān)鍵一步。目前臨床常用的評估工具多樣化、臨床滿意度低、對手術(shù)患者針對性不強、不能動態(tài)評估、缺乏客觀統(tǒng)一標準等[3]。自2009年，陸續(xù)有學者聚焦手術(shù)患者，針對IAPI進行風險評估量表的編制、構(gòu)建研究，錢維明[4]、王悅[5]、高興蓮[6]等學者先后構(gòu)建了手術(shù)?？菩粤勘恚?jīng)臨床應(yīng)用驗證后不斷優(yōu)化、完善，保障了IAPI風險評估的精準化，推動風險評估工作由手術(shù)專科性、單中心、一次評估向同質(zhì)化、多中心、結(jié)構(gòu)化方向發(fā)展。本研究以王悅等[5]構(gòu)建的手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具為背景，開展多中心驗證研究，以進一步檢驗該工具的信效度及預(yù)測能力，并探究其風險預(yù)測結(jié)果對臨床護理工作的指導(dǎo)意義，為建立統(tǒng)一、科學、有效、可靠、易行的評估工具奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究綜合考慮各個醫(yī)院手術(shù)量、手術(shù)特性（涵蓋心胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科手術(shù)等任何一種或以上的手術(shù)）、手術(shù)體位（平臥位、側(cè)臥位、截石位、俯臥位及特殊體位2種或以上的體位），以及2020年天津市42家二級、三級醫(yī)院手術(shù)室護理人員對術(shù)中壓力性損傷風險評估現(xiàn)狀及臨床需求的研究[3]，采用配額抽樣的方法，選取2020年7月至12月天津市4所三級甲等醫(yī)院530例全麻住院手術(shù)患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②擇期手術(shù)；③手術(shù)時間＞2 h；④患者或家屬知情同意、自愿參加。排除標準：①已存在壓力性損傷；②患者患有影響皮膚觀察的皮膚疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具（Surgical Patient Pressure Injury Score，SPPIS） 由王悅等[5]編制而成，為手術(shù)患者壓力性損傷?？菩燥L險評估量表，具有結(jié)構(gòu)化評估的特點，包括術(shù)前預(yù)計性評估和術(shù)后實際評估，術(shù)中可根據(jù)手術(shù)和病情變化再次進行評估。量表涵蓋了患者固有因素[年齡、受壓部位皮膚類型、活動度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、并存疾病]和手術(shù)因素（時長、體位、失血量、皮膚潮濕程度、施加外力、特殊因素）2個維度，共12個條目，每個條目根據(jù)實際權(quán)重分別賦值0～3分，分值越高代表發(fā)生PI的風險性越高，得分＜10分為低度危險，10～15分為中度危險，≥16分為高度危險。

1.2.2 Waterlow量表（Waterlow Score，WS） 該量表于1985年由英國的Waterlow等基于PI流行病學調(diào)查結(jié)果而研制，目前應(yīng)用較廣泛的是2005年修訂版。WS被認為是手術(shù)患者壓力性損傷風險分級的有效工具[7]，內(nèi)容包括患者性別與年齡、BMI、皮膚類型、藥物治療、營養(yǎng)篩查(MST)、失禁情況、運動能力、神經(jīng)功能障礙、手術(shù)體位與時間9個方面。每個條目評分0～6分或8分，其中得分≤9分為無風險，10～14分為有風險，15～19分為高度風險，≥20分為極高風險。

1.2.3 評估方法 術(shù)前1日或患者入室后，在自然光線下檢查皮膚，并采用2種評估工具分別對患者進行評分；手術(shù)結(jié)束后患者出室前，根據(jù)手術(shù)實際情況，采用手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具再次評分；2次均記錄患者PI風險程度。術(shù)中若有手術(shù)或病情變化等，應(yīng)再次進行評估。

1.2.4 皮膚結(jié)局記錄 術(shù)后即刻判斷受壓部位皮膚情況，記錄有無PI發(fā)生，如已發(fā)生，則描述其分期、部位、面積等，術(shù)后72 h內(nèi)隨訪或反饋新出現(xiàn)的與手術(shù)體位相關(guān)的PI均進行補充記錄。評估完成后及時回收量表并檢查，以保證資料填寫的質(zhì)量。參照2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）更新的分期系統(tǒng)，壓力性損傷分為1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷期。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 評估者同質(zhì)化培訓 為保證調(diào)查人員對評估工具各條目的理解和評估方法的一致性，研究者與4所醫(yī)院的8名護理人員組建了研究團隊，納入標準為手術(shù)室?？谱o士/帶教/?？平M長、工作5年以上、有豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，主要負責評估工具的臨床應(yīng)用培訓以及對臨床資料的收集、審查、數(shù)據(jù)傳輸?shù)龋谎芯空呓柚⑿牌脚_建立聯(lián)絡(luò)群，對8名護理人員進行專業(yè)培訓及日常溝通，定期在線溝通臨床問題并分析討論，嚴格進行質(zhì)量控制。

1.3.2 結(jié)果鑒別 在診斷1期PI時應(yīng)與“壓紅（壓之褪色）”進行區(qū)別診斷，2014版國際《壓瘡預(yù)防和治療：兩種臨床實踐指南》[8]指出：如皮膚有紅斑，應(yīng)鑒別出紅斑的原因與范圍，使用指壓法或壓板法評估皮膚可否變白。本研究為了避免指壓法產(chǎn)生的評估結(jié)果偏差或誤判，統(tǒng)一應(yīng)用無色透明尺按壓患處皮膚3 s，檢查患者皮膚壓紅的褪色情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述。采用評定者間信度和Cronbach’sα系數(shù)檢驗量表信度，采用內(nèi)容效度指數(shù)檢驗量表內(nèi)容效度，采用探索性因子分析法檢驗量表結(jié)構(gòu)效度，采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及受試者ROC曲線下面積分析比較兩種量表的預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究共納入患者530例，有效評估502例，有效率為94.88%。其中，男263例（52.39%），女239例（47.61%）；年齡20～98歲，平均（61.73±12.74）歲。4所醫(yī)院樣本量分布見表1。

2.2 PI發(fā)生情況及風險評分 本研究中共發(fā)生PI 13例，其基本信息見表2。其中顏面部3例（23.07%），髂部8例（61.59%），骶尾部2例（15.40%）。發(fā)生PI患者與未發(fā)生PI患者比較，手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具的術(shù)前預(yù)計性評估及術(shù)后實際評分差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而Waterlow量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具的信效度評價

2.3.1 評定者間信度 本研究4所醫(yī)院各選取10例患者（共計40例），每所醫(yī)院均由2名固定人員完成評定者間信度的統(tǒng)計。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient,ICC）表示評定者間信度，ICC越大，信度就越高，當ICC值＞0.70時，表示信度較高。手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具ICC為0.920。

2.3.2 內(nèi)部一致性評價 該評估工具在手術(shù)前、手術(shù)后2個階段的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.809、0.804。采用敏感性分析法，考察該工具各條目對自身的影響。術(shù)前預(yù)測去掉“預(yù)計體位”條目后量表的Cronbach’sα系數(shù)最高，為0.813；術(shù)后去掉“實際體位”條目后量表的Cronbach’sα系 數(shù)最高，為0.809。針對已刪除某一條目后的最高Cronbach’sα系數(shù)分析，刪除該條目后的結(jié)果并不能有效提高量表信度系數(shù)，因此各條目應(yīng)該全部被保留，進一步說明該評估工具信度水平較高。

2.4 手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具的效度評價

2.4.1 內(nèi)容效度 本研究共邀請6位專家進行內(nèi)容效度的評價。采用4級評分法（“1”代表無相關(guān)，“2”為弱相關(guān)，“3”為較強相關(guān)，“4”為強相關(guān)）分別對量表各條目的相關(guān)性進行評定。專家納入標準:①自愿參加本研究，并能夠保證配合完成相關(guān)性評價工作;②副高及以上技術(shù)職稱；③從事手術(shù)室護理、傷口/造口護理、護理管理、麻醉、營養(yǎng)、重癥護理等與壓力性損傷相關(guān)的任一專業(yè)，工作10年及以上，本科及以上學歷。計算總量表及各條目的平均內(nèi)容效度指標（Content Validity Index，CVI），包括條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）（即該條目評分為3或4的專家數(shù)與全部專家數(shù)的比值）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)（即該量表所有條目的I-CVI的均數(shù)）。經(jīng)計算I-CVI均大于0.78，且平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905，量表的內(nèi)容效度較好。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究采用探索性因子分析法監(jiān)測量表結(jié)構(gòu)效度。KMO統(tǒng)計量為0.664，Bartlett球形檢驗結(jié)果：χ2=824.680,P<0.001,說明各變量間有較強的相關(guān)性，適合進行因子分析。采用旋轉(zhuǎn)變換累積方差貢獻率的方法驗證12個條目的穩(wěn)定性，每個條目的方差貢獻率較平均，證明該評估工具的12個條目之間穩(wěn)定性強。見表4。

2.5 2種評估工具預(yù)測效度比較ROC曲線顯示，隨著敏感度的上升，特異度下降，反之亦成立，當敏感度和特異度滿足最優(yōu)時，位于ROC曲線的切點，作為適宜的診斷界值[9]。手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具術(shù)前預(yù)計性評估及術(shù)后實際評估的最佳診斷臨界值分別為14.5分、10.5分，WS對于手術(shù)患者PI的最佳診斷臨界值為21.5分。兩種量表預(yù)測指標的綜合比較見表5。

3 討論

3.1 手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具作為手術(shù)?？菩栽u估工具具有較高的信效度 信度是指量表測量結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性和一致性。效度是指量表能夠準確測量出所需測量事物的程度。本研究通過多中心臨床驗證顯示，手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具的ICC為0.920，遠高于0.70的可靠取值，術(shù)前預(yù)計性及術(shù)后實際風險評估的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.809、0.804，接近可接受范圍值（0.65～0.90）的高限，結(jié)合敏感條目分析，說明該評估工具的信度較高；其專家條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI均大于0.78，平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905，旋轉(zhuǎn)變換累積方差貢獻率顯示12個條目均在8%左右，有較強的穩(wěn)定性，說明該評估工具具有較高的效度。本研究表明手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具具有較高的信效度，其在設(shè)計上綜合考慮了患者固有因素和手術(shù)相關(guān)因素，具有手術(shù)專科性和動態(tài)連續(xù)性的特點，可在圍手術(shù)期有效篩查出風險人群，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及時采取正確的防護措施，避免過度防護或防護不當，保證患者安全。

表1 4所醫(yī)院樣本量分布（n=502）

表2 發(fā)生PI手術(shù)患者基本信息（n=13）

表3 發(fā)生PI與未發(fā)生PI患者風險評估得分比較（x±s）

表4 旋轉(zhuǎn)變換后的方差貢獻率

表5 2種壓力性損傷風險評估工具預(yù)測指標的綜合比較

3.2 手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具具有較強的預(yù)測能力 量表的預(yù)測能力反映量表篩查結(jié)果的真實性。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具陽性、陰性預(yù)測值均較高，說明量表對于IAPI高危人群和非高危人群的鑒別能力均較強；手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具術(shù)前預(yù)測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于Waterlow量表，說明該工具在IAPI的檢出及預(yù)測能力上具有明顯優(yōu)勢；同時結(jié)果顯示，該工具術(shù)后預(yù)測的特異度和陽性預(yù)測值均低于術(shù)前預(yù)測和Waterlow量表的結(jié)果，分析原因為風險評估對臨床有指導(dǎo)意義，護理人員針對預(yù)測結(jié)果采取了有效的預(yù)防干預(yù)措施，從而減少了IAPI的發(fā)生。ROC曲線下面積在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值為中等，高于0.9時表示具有很高的診斷價值。研究顯示手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具術(shù)前、術(shù)后AUC值分別為0.722和0.732，處于中等水平，Waterlow量表為0.574，處于較低水平。兩種量表雖均適用于手術(shù)患者IAPI的風險評估，但手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具相比較Waterlow量表具有更強的預(yù)測能力。分析原因，臨床進行風險評估時，不僅需要考慮患者自身因素，還需要綜合考慮手術(shù)因素所帶來的風險。Waterlow量表含有大手術(shù)/創(chuàng)傷這一手術(shù)相關(guān)性評估條目,但比較籠統(tǒng)，手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具兼顧了手術(shù)時長、體位、術(shù)中失血量等手術(shù)相關(guān)因素以及結(jié)構(gòu)性評估需求的特性。

3.3 手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具臨床應(yīng)用的可靠性 本研究中共發(fā)生IAPI 13例，應(yīng)用手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具評分的術(shù)前、術(shù)后風險分值均較未發(fā)生PI患者分值高，差異具有統(tǒng)計學意義，進一步驗證了該工具風險預(yù)測的準確性；而應(yīng)用Waterlow量表評分后兩組患者的分值比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明Waterlow量表在臨床應(yīng)用的實際預(yù)測效果并不明顯。綜合研究報道，40歲以上患者IAPI發(fā)生率為40歲以下的6～7倍[10]，手術(shù)時長＞4 h時，每延長30 min發(fā)生IAPI的風險將增加33%[11]，骨科、神經(jīng)外科手術(shù)中施加外力以及額外摩擦力、剪切力的作用可促進IAPI的發(fā)生，IAPI好發(fā)部位多為顏面部、髂前上棘、胸部和雙下肢骨隆突處[12]，多集中于俯臥位、側(cè)臥位。而本研究的13例IAPI患者中，年齡＞40歲的占77.92%，手術(shù)時長＞4 h占76.92%，俯臥位占61.64%，骨科及神經(jīng)外科手術(shù)占61.5%，與目前相關(guān)研究結(jié)論符合，且好發(fā)部位與研究報道一致，說明手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具臨床應(yīng)用的可靠性較高，在臨床實際應(yīng)用中能夠幫助護理人員及時、正確的判定IAPI的高風險性，從而進一步實現(xiàn)有效的預(yù)防管理。

3.4 基于手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具的有效干預(yù)策略仍有待研究 風險評估工具是預(yù)防IAPI的首要且關(guān)鍵一步，但并不是唯一措施。一方面，在采用有效、可靠的風險評估工具預(yù)測風險的同時，需注意結(jié)合臨床經(jīng)驗，可聯(lián)合其他指標綜合對IAPI風險進行判別，如特殊術(shù)式、體位、手術(shù)時長、患者突發(fā)不利因素等，能夠確保評估的精準性；另一方面以風險評估為依據(jù)采取針對性的防護措施，也是預(yù)防管理的重要環(huán)節(jié)。本研究中多中心的IAPI發(fā)生情況存在一定差異性，與手術(shù)?？菩?、樣本量、患者疾病以及手術(shù)方式等均有一定關(guān)系，同時本研究雖已針對風險評估工作開展了評估工具規(guī)范化、同質(zhì)化培訓以滿足質(zhì)量控制，但多中心整體預(yù)防管理策略仍存在一定差異性和局限性。隨著“基于同質(zhì)醫(yī)療理念的手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”理念[13]的推出，如何從評估拓展至干預(yù)以及整體管理結(jié)構(gòu)中，做到同質(zhì)化閉環(huán)式管理，保障有效評估預(yù)警、最佳干預(yù)策略、及時評價反饋以及與圍手術(shù)期其他科室的協(xié)同干預(yù)，保障圍手術(shù)期的連續(xù)性護理，是臨床中仍需探索的方向。

4 小結(jié)

風險評估是預(yù)防壓力性損傷的首要且關(guān)鍵一步，臨床需要選擇適宜的評估工具，手術(shù)患者壓力性損傷風險評估工具涵蓋了患者固有因素和手術(shù)相關(guān)因素，多中心驗證研究顯示該評估工具具有較高的信效度，能夠作為專科化評估工具對手術(shù)患者相關(guān)風險等級進行評估，內(nèi)容簡單明了，適用性強，臨床接受度更高。同時，臨床還需關(guān)注護理人員的規(guī)范化、同質(zhì)化培訓，確保評估的及時性、有效性。