姚輝 張萍 杜思怡 劉瑜 魏玉萍 段偉

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002）

急性白血?。ˋL）是骨髓中大量的原始細胞和幼稚細胞不斷增殖、分化，并在各器官浸潤，導(dǎo)致組織中其他細胞增殖受限的一種疾病[1]。AL的治療以化療為主。化療過程中大量使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對機體損傷極大，抑制和損害機體免疫功能。因此，患者在住院治療期間極易出現(xiàn)院內(nèi)感染，影響治療效果[2-3]。有研究報道，化療早期死亡的AL患者中，64%是由于感染所致[4]，AL強化化療期間，感染性并發(fā)癥更是一種常見且可能危及生命的情況[5]。AL的成功治療取決于對感染并發(fā)癥的控制[6]。因此，本研究回顧性分析影響急性白血病患者院內(nèi)感染的危險因素，為制定切實可行的干預(yù)措施，有效控制患者感染相關(guān)死亡率，提高患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2020年12月入住我院血液內(nèi)科的急性白血病患者279例。納入標準：①患者均符合急性白血病診斷標準[7]；②患者住院后均接受化學治療，治療方案為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南提供的化療方案；③所有患者原始資料完整。排除標準：①入院前已開始或入院時已存在的感染；②急性早幼粒細胞白血??；③住院化療期間化療中止、轉(zhuǎn)院或死亡患者；④惡病質(zhì)患者；⑤其他疾病導(dǎo)致的感染。

1.2 醫(yī)院感染診斷標準 按照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標準及2013年中國侵襲性真菌感染工作組發(fā)布的血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則進行診斷[8-9]。

1.2.1 具體入選標準 ①無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確的潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。②本次感染直接與上次住院有關(guān)。③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。④由于診療措施激活的潛在性感染。

1.2.2 醫(yī)院感染排除標準 ①患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。②普通感冒及輸血相關(guān)性感染。

1.2.3 醫(yī)院感染入選說明 ①住院化療患者每個療程化療期或化療后只要出現(xiàn)感染即記錄為1個感染療程。②可疑感染部位通過具有紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)等臨床表現(xiàn)或影像學、實驗室檢查等手段判斷。③記錄每個療程患者中性粒細胞絕對值（ANC）、淋巴細胞絕對值（ALC）、白蛋白、血紅蛋白、血清降鈣素原等指標最低值（感染患者ANC、ALC記錄感染前最低值）。

1.3 研究方法 經(jīng)醫(yī)院病案室審批通過后進行回顧性資料收集。主要包括：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并其他疾病等人口學資料；住院天數(shù)、住院季節(jié)、疾病類型、輸血治療史、疾病緩解狀態(tài)、抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈置管、侵入性治療、胸部CT病變等資料；白細胞、中性粒細胞缺乏時間、淋巴細胞絕對值、血小板、血紅蛋白、中性粒細胞絕對值、血清降鈣素原水平、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉等實驗室檢查指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 23.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。采用單因素分析及二分類Logistic回歸分析對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 急性白血病院內(nèi)感染發(fā)生情況279例急性白血病患者，男121例，女158例，年齡19～85（52.57±15.95）歲。發(fā)生感染118例，院內(nèi)感染發(fā)生率為42.29%。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、住院天數(shù)、輸血治療史、疾病狀態(tài)、抗菌藥物使用、免疫抑制劑、合并其他疾病、靜脈置管、侵入性治療、白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、中性粒細胞缺乏時間、血紅蛋白及血清降鈣素原水平的急性白血病患者院內(nèi)感染發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征急性白血病患者院內(nèi)感染發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 急性白血病患者院內(nèi)感染影響因素的Logistic回歸分析 以院內(nèi)感染為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行二分類Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、住院天數(shù)、侵入性治療、白細胞、中性粒細胞絕對計數(shù)、中性粒細胞缺乏時間、血紅蛋白、血清降鈣素原水平是AL患者院內(nèi)感染的主要影響因素。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 急性白血病院內(nèi)感染影響因素分析

3 討論

3.1 AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率高AL是一種快速進展的白血病病種，臨床上其癥狀可能包括發(fā)燒、疲勞、體質(zhì)量減輕、食欲不振、呼吸急促、貧血、出血、骨和關(guān)節(jié)疼痛以及持續(xù)或頻繁感染等[10]。治療主要包括化學療法、放射療法、骨髓移植等[11]?；熓浅扇薃L患者的主要治療方法，但其導(dǎo)致的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)可增加患者的病死率和感染率[12]。國外研究報道，急性白血病患者的院內(nèi)感染率可達30%～45%[13]，國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)顯示，急性白血病患者院內(nèi)感染率為40%～76%[14-15]。本研究結(jié)果顯示，279例患者中有118例發(fā)生院內(nèi)感染，發(fā)生率為42.29%，與國內(nèi)外報道相一致。院內(nèi)感染不但增加了患者的住院時間、經(jīng)濟費用，而且增加了患者的痛苦和病死率，其中有20%的院內(nèi)感染是外源性的，能夠進行防控[16]。因此，在臨床中，護理人員可以針對急性白血病院內(nèi)感染的危險因素給予系統(tǒng)化、針對性的防控措施，降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生率。

3.2 AL患者院內(nèi)感染影響因素分析

3.2.1 年齡 年齡＜60歲的AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率是年齡≥60歲AL患者的0.015倍。年齡是白血病發(fā)病的重要因素[17]。文獻報道，在英國，42.8%的白血病患者是65歲以上的個體[18]。TEBBI[17]的研究顯示，診斷為急性髓細胞白血病患者的中位年齡為66歲，54%的患者65歲以后診斷為急性髓細胞白血病，33%的患者年齡在75歲以上,與本研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長，身體各項機能逐漸減退，機體抵抗力下降，且老年人骨髓造血功能恢復(fù)慢，骨骼抑制期較長，常合并基礎(chǔ)疾病，容易并發(fā)感染[19]。

3.2.2 住院時間 住院天數(shù)≤14天的AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率是住院天數(shù)＞14天AL患者的0.026倍。住院時間的延長，增加了定植菌轉(zhuǎn)移以及交叉感染的機會[20]，容易發(fā)生院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染的發(fā)生又會進一步延長住院時間。與國外文獻報道[21]，住院時間延長通常與較高的醫(yī)院感染發(fā)生率密切相關(guān)相一致。

3.2.3 侵入性操作 行侵入性操作的AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率是無侵入性操作患者的14.686倍。急性白血病患者侵入性操作主要包括使用靜脈通路裝置、導(dǎo)管植入及治療性操作。侵入性操作會破壞機體防御功能，使病原微生物進入機體，尤其是急性白血病患者本身病情危重，侵入性操作不僅會直接對機體產(chǎn)生不利影響，裝置設(shè)備本身還會導(dǎo)致病原微生物的黏附、繁殖等，增加了機體與病原菌直接接觸的機會。

3.2.4 白細胞 白細胞＜4×109/L的患者院內(nèi)感染發(fā)生率是白細胞＞4×109/L患者的6.670倍。白細胞是機體防御系統(tǒng)的一個重要組成部分。白細胞也被稱為免疫細胞，作為免疫系統(tǒng)的一部分，通過吞噬和產(chǎn)生抗體等方式來抵御和消滅入侵的病原微生物。白細胞在體內(nèi)的水平越低，發(fā)生醫(yī)院感染的風險越高[22]。

3.2.5 中性粒細胞缺乏時間 中性粒細胞缺乏時間≤7天的患者院內(nèi)感染發(fā)生率是中性粒細胞缺乏時間＞7天患者的0.086倍。長時間缺乏，會增加病原菌入侵機會，導(dǎo)致病原微生物在體內(nèi)大量擴散，進而降低機體免疫功能。有學者認為粒細胞減少的強度與院內(nèi)感染的發(fā)生率呈正相關(guān)[23]。如果中性粒細胞減少持續(xù)3周，發(fā)生感染的風險為60%[24]。

3.2.6 血紅蛋白 血紅蛋白＜60 g/L患者院內(nèi)感染發(fā)生率是血紅蛋白＞60 g/L患者的59.333倍。入侵的病毒或是病菌感染會造成機體炎癥，炎癥時會影響造血所需要的物質(zhì)從而使血紅蛋白合成數(shù)量不足，且急性白血病化療后，抑制骨髓功能，導(dǎo)致免疫功能下降[22]。

3.2.7 血清降鈣素原 血清降鈣素原≤0.5 ng/mL的患者院內(nèi)感染的發(fā)生率是血清降鈣素原＞0.5 ng/mL患者的0.049倍。血清降鈣素原屬于降鈣素前體蛋白質(zhì)，能充分反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，導(dǎo)致其水平改變的因素主要包括炎癥程度、細菌種類、被感染器官大小、免疫反應(yīng)及被感染器官類型等[25]。當機體出現(xiàn)感染及組織器官功能出現(xiàn)障礙時，血清降鈣素原數(shù)值便開始出現(xiàn)急劇上升現(xiàn)象[26]。

3.2.8 中性粒細胞絕對值 中性粒細胞絕對值≤2×109/L的患者院內(nèi)感染發(fā)生率是中性粒細胞絕對值＞2×109/L患者的12.052倍。中性粒細胞是先天免疫系統(tǒng)的重要組成部分，是機體的第一道防線，也是急性白血病患者發(fā)生細菌和真菌感染的主要危險因素。中性粒細胞降低會增加革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌感染以及真菌感染的風險[24]。

4 小結(jié)

AL患者院內(nèi)感染的發(fā)生率相對較高，年齡、住院天數(shù)、侵入性治療、白細胞、中性粒細胞缺乏時間、血紅蛋白、血清降鈣素原及中性粒細胞絕對值是影響AL院內(nèi)感染的因素。在臨床護理工作中，臨床護理人員通過早期識別影響因素，給予針對性的干預(yù)措施，降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生率。但本研究所收集的病例資料均來自一所醫(yī)院的血液內(nèi)科，研究樣本的代表性相對不足，其推廣應(yīng)用可能還需要進一步的多中心大樣本研究的驗證。