向芝萱 趙倩 楊曉 韓蓉蓉 高玲玲

（中山大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

身體活動是指任何由骨骼肌運動引起能量消耗的身體動作，包括有計劃、有組織的體育鍛煉，也包括做家務(wù)、照看孩子等日常生活活動，坐著或站著辦公等職業(yè)活動及騎自行車、開車等交通活動[1]。孕婦在妊娠期進行適當(dāng)?shù)纳眢w活動可預(yù)防妊娠期糖尿病[2]和妊娠期高血壓疾病[3]，減輕孕期各種生理和心理不適[4-5]。世界衛(wèi)生組織和多個國家的指南均推薦在無禁忌證的情況下，孕婦每周應(yīng)進行至少150分鐘中等強度的身體活動[6-7]。但國內(nèi)外多項調(diào)查結(jié)果顯示約70%的孕婦存在身體活動不足，即身體活動量未達到指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。社會生態(tài)學(xué)是目前研究身體活動的最佳理論模型之一，它強調(diào)健康行為受到個體、家庭和社會的多層次因素的影響，且不同層次的影響因素之間存在交互作用[10-11]。孕婦需定期接受常規(guī)產(chǎn)前檢查，這為健康干預(yù)提供了機會，也使得妊娠期成為促進婦女行為改變的最佳時期。針對社會生態(tài)學(xué)模型中多層次因素的干預(yù)模式比單一層次因素的干預(yù)能夠更有效的改變健康行為[11]。因此，本研究采用系統(tǒng)評價的方法，以社會生態(tài)學(xué)模型為指導(dǎo)，對探究孕婦身體活動影響因素的研究進行歸納和分析，為制定孕婦身體活動不足多維度、多層次的精準(zhǔn)干預(yù)方案提供參考，促進母嬰健康。

1 資料與方法

1.1 明確問題 根據(jù)PIOS原則明確研究問題，P（patient）：指無妊娠期身體活動絕對或相對禁忌證的孕婦；I（intervention/exposure）：暴露因素指個體因素、家庭因素以及社會因素；O（outcome）：身體活動；S（study design）：橫斷面研究、縱向研究、質(zhì)性研究。

1.2 文獻檢索策略 采用數(shù)據(jù)庫檢索和手工檢索相結(jié)合的方法：以英文檢索詞“physical activity/physical activities/activity/exercise/motor activity/recreational physical activity”“pregnant women/pregnancy/antenatal/prenatal”“barriers/constraints/perceptions/attitudes/facilitators/enablers/experiences”計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫；以中文檢索詞“身體活動/體力活動/運動/鍛煉”“孕婦/妊娠/孕期”“影響因素/相關(guān)因素”計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫；最后手工檢索納入文獻的參考文獻，以收集更多相關(guān)文獻。檢索時限為建庫至2021年6月31日。

1.3 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為無妊娠期身體活動絕對或相對禁忌證的孕婦或產(chǎn)后女性；②研究類型為橫斷面研究、縱向研究、質(zhì)性研究；③語種為中文或英文；④觀測指標(biāo)包括妊娠期身體活動的影響因素；⑤當(dāng)期刊文獻與學(xué)位論文的研究內(nèi)容重復(fù)時，采用期刊文獻。本研究為保證所納入文獻方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，未納入灰色文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為青少年孕婦（年齡≤18歲）；②探究某一種類型身體活動的影響因素的研究（例如：盆底肌鍛煉、抗阻運動等）；③干預(yù)性研究；④未分析妊娠期身體活動影響因素的研究；⑤無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的研究。

1.4 文獻篩選及資料提取 由2名研究者獨立檢索、根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，先閱讀標(biāo)題和摘要排除無關(guān)文獻，再閱讀全文確定最終納入文獻。本研究采用課題組商定后的統(tǒng)一表格對納入文獻進行資料提取，具體內(nèi)容包括：①文獻基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份、國家；②研究對象特征，包括地區(qū)、妊娠周數(shù)、健康狀況等；③調(diào)查方法，包括調(diào)查工具、抽樣方法、研究指標(biāo)、分析方法；④主要結(jié)果和結(jié)論。雙人提取資料后交叉核對，有分歧時請第3名資歷較深的研究人員裁決。

1.5 文獻質(zhì)量評價 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻質(zhì)量評價工具[12]對納入的質(zhì)性研究和觀察性研究分別進行質(zhì)量評價，質(zhì)性研究的評價內(nèi)容共10項（表1），觀察性研究的評價內(nèi)容共8項（表2），每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。高質(zhì)量指每項評價內(nèi)容的評價結(jié)果均為“是”，中等質(zhì)量指部分評價內(nèi)容的評價結(jié)果為“是”，低質(zhì)量指沒有任何一項評價內(nèi)容的評價結(jié)果為“是”。由2名研究者獨立完成質(zhì)量評價后，對結(jié)果進行討論并達成共識，若遇分歧則由第3名資歷較深的研究人員進行評價。

1.6 分析方法 本研究主要的研究問題是“孕婦身體活動的影響因素是什么”，2名作者根據(jù)研究問題進行資料的分析：①基于這個問題，重讀每篇文獻，以提取有關(guān)孕婦身體活動影響因素的內(nèi)容，并使用MICROSOFT EXCEL整理；②以社會生態(tài)學(xué)模型為指導(dǎo)，采用內(nèi)容分析法對提取的影響因素進行綜合歸納，編碼為不同主題，反復(fù)討論和完善編碼類別。最后由第3名評審員檢查是否有錯誤，并主持討論解決分歧，直到達成共識。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索、篩選及質(zhì)量評價結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻4 857篇，剔除重復(fù)文獻后獲得4 395篇，閱讀標(biāo)題和摘要初篩至174篇，閱讀全文剔除研究對象不符、與主題無關(guān)、干預(yù)性研究等，復(fù)篩至44篇，質(zhì)量評價顯示44篇文獻質(zhì)量均為中高等水平，全部納入分析。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表1、表2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況 納入的44篇文獻來自18個不同的國家，最多的是中國（n=15），其次為美國（n=7）。文獻的發(fā)表時間為2004—2021年。研究類型以橫斷面研究為主（n=29），其次為質(zhì)性研究（n=8）和縱向研究（n=7）。量性研究的樣本量范圍n=36～2 122，質(zhì)性研究中的樣本量范圍n=5～88，研究樣本量共計n=21 561。在身體活動的測量工具方面，大多數(shù)研究采用主觀測量方法，其中，11篇研究中自行編制身體活動問卷，11篇研究中使用孕期身體活動問卷，僅2篇研究中使用傳感器客觀測量活動量。量性研究中，對孕婦身體活動影響因素的分析方法，20篇使用了回歸分析，3篇使用了Pearson相關(guān)分析，3篇使用了Spearman相關(guān)分析，2篇使用了結(jié)構(gòu)方程模型。納入文獻的基本情況見表3。

表1 質(zhì)性研究質(zhì)量評價結(jié)果

表2 觀察性研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 孕婦身體活動影響因素分析 本研究以社會生態(tài)學(xué)模型為指導(dǎo)，采用內(nèi)容分析法歸納出孕婦身體活動的三大類影響因素，即個體因素、家庭因素和社會因素。具體結(jié)果見表4。

2.3.1 個體因素 納入的44篇研究中有42篇報道個體因素與孕婦的身體活動有關(guān)，這些個體因素又可分為生理因素、心理認知因素和人口學(xué)因素等。生理因素有孕期不適癥狀、孕前身體活動情況、產(chǎn)次和孕前體質(zhì)指數(shù)等。報道孕期不適癥狀的文獻數(shù)量最多（n=18），包括疲倦、惡心、嘔吐、肌骨疼痛、腹部變大、宮縮、頭暈、心悸等[8,9,13-19,22,29,36,40,42,46-48,54]。17篇文獻報道[13,15-17,21-22,25,31,37-38,41-42,47-48,52-54]孕婦的身體活動與孕前的身體活動情況有關(guān)，結(jié)果一致顯示孕前沒有活動習(xí)慣的孕婦身體活動不足的風(fēng)險更高。心理認知因素有信念、知識和自我效能感等。25篇文獻[9,13-20,22,24-25,27-29,31,36,40,42,46-49,51,54]報道信念，可分為感知益處和感知障礙。感知益處是孕婦參與身體活動的促進因素、包括胎兒健康、心理健康、控制體質(zhì)量，為分娩做準(zhǔn)備、改善不適癥狀等；感知障礙是阻礙因素，包括缺乏時間、缺乏安全感、缺乏興趣等。12篇文獻[9,17-18,20,22,25,28-31,40,54]報道知識與孕婦的身體活動有關(guān)，結(jié)果顯示知識不足或不正確會阻礙孕婦參與身體活動。9篇文獻[8,15-17,27,30,35,44,51]報道孕婦對自己參與身體活動的信心，即自我效能感，是身體活動關(guān)鍵的促進因素。人口學(xué)因素有文化程度、年齡、職業(yè)狀況和性格，但結(jié)論尚不統(tǒng)一[21,32-33,37-39,47-48,52,54]。

表3 納入文獻的基本情況

2.3.2 家庭因素24篇研究報道家庭因素與孕婦的身體活動有關(guān)，包括家庭結(jié)構(gòu)和家庭經(jīng)濟條件。其中報道家庭結(jié)構(gòu)的文獻數(shù)量最多（n=18），結(jié)果顯示配偶和其他家庭成員提供的鼓勵、陪伴、榜樣、育兒幫助、分擔(dān)家務(wù)等支持是孕婦身體活動參與的促進因素[8,13-15,17-20,21-22,25,28-29,42,48,50,53-54]。報道家庭經(jīng)濟條件的文獻（n=10）中，6篇認為家庭人均月收入越高，孕婦的身體活動越活躍[14-15,18,25,39,48]；3篇認為收入越高，孕婦身體活動不足的風(fēng)險越高[32,52,54]；1篇結(jié)果顯示經(jīng)濟條件好的孕婦閑暇時間身體活動量較高，而經(jīng)濟條件較差的孕婦家務(wù)相關(guān)身體活動量較高[37]。

2.3.3 社會因素19篇研究報道環(huán)境因素、物質(zhì)資源、醫(yī)務(wù)人員支持和同伴支持等社會因素與孕婦的身體活動有關(guān)。其中報道環(huán)境因素的文獻數(shù)量最多（n=18），主要指建成環(huán)境，如距離娛樂鍛煉場所的遠近、居住地周圍是否有廣場、公園、人行道路等適合孕婦的活動設(shè)施和場地[8-9,13-15,17-18,25,29,36,45,48,53]。其次是同伴支持（n=14）和醫(yī)務(wù)人員支持（n=13），結(jié)果顯示[8,13-15,17-19,25,28-29,32,42,45,47,53-54]，其他孕婦和朋友、醫(yī)務(wù)人員提供的鼓勵、陪伴、指導(dǎo)、信息等支持會促進孕婦參與身體活動。此外，5篇文獻[8,13-14,17,25]報道醫(yī)院內(nèi)的孕婦身體活動服務(wù)項目等物質(zhì)資源也是身體活動促進因素之一。

3 討論

本研究采用系統(tǒng)評價的方法、以生態(tài)學(xué)模型為指導(dǎo)，對既往研究進行歸納分析。根據(jù)JBI文獻質(zhì)量評分，納入的44篇文獻質(zhì)量均屬于中高等水平，因此可得出較可靠的研究結(jié)論。分析結(jié)果顯示目前縱向研究設(shè)計較少，但孕婦在妊娠早、中、晚期面臨不同的生理、心理因素的變化，影響身體活動的因素可能也不同，故未來需增加縱向研究設(shè)計。根據(jù)社會生態(tài)學(xué)模型可將孕婦身體活動的影響因素劃分為三個層面：個體因素、家庭因素以及社會因素。但是目前大部分研究主要集中在個體層面，家庭和社會層面的研究較少。國內(nèi)外應(yīng)用社會生態(tài)學(xué)模型的孕婦身體活動影響因素的研究文獻都極為缺乏，納入文獻中僅有1篇國外文獻使用社會生態(tài)學(xué)模型作為研究基礎(chǔ)[15]。不同群體的研究對象有不同的社會生態(tài)環(huán)境，學(xué)者未來應(yīng)更加關(guān)注社會生態(tài)學(xué)模型在孕婦群體中的應(yīng)用，以期闡明孕婦身體活動促進機制。此外，既往研究多關(guān)注普通孕婦，未來需進一步探究孕前超重/肥胖等高危孕婦的身體活動情況及其影響因素。

3.1 影響孕婦身體活動的個體因素 影響孕婦身體活動的個體因素仍需更多研究進一步明確。目前研究一致認為孕前身體活動水平低和孕期不適癥狀是導(dǎo)致孕婦身體活動不足的重要因素。提示臨床應(yīng)加大對孕前沒有活動習(xí)慣、有不適癥狀孕婦的關(guān)注，給予更多指導(dǎo)和支持。此外，研究顯示孕婦的運動自我效能感尚處于中等水平[30]，身體活動相關(guān)知識知曉率僅16%[8]。因此，孕期身體活動干預(yù)方案的設(shè)計可以自我效能理論為基礎(chǔ)，通過提高孕婦身體活動相關(guān)知識水平和自我效能感來促進孕期身體活動的開展。同時，國內(nèi)調(diào)查顯示醫(yī)護人員并非孕婦獲取相關(guān)知識的主要來源[29]，需注意進一步調(diào)動醫(yī)護人員對孕期身體活動的關(guān)注、加強宣教，同時通過公眾號、微博、短視頻等新媒體方式廣泛普及相關(guān)知識。

表4 孕婦身體活動影響因素分類

3.2 影響孕婦身體活動的家庭因素 家庭結(jié)構(gòu)包括孕婦的配偶和其他家庭成員，他們的鼓勵和支持是影響孕婦身體活動的重要因素。研究表明33.2%的孕婦將配偶作為最主要的支持來源，配偶有規(guī)律鍛煉習(xí)慣的孕婦在妊娠期的身體活動量更容易達到指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[42,50]；同時，孕婦的其他家庭成員如母親等是“孕期活動容易流產(chǎn)、早產(chǎn)等”誤解的主要來源[15]，他們的過度保護或擔(dān)憂，會限制孕婦的活動范圍和機會。孕婦自身對孕期身體活動的態(tài)度會受到家庭成員態(tài)度的影響，而且家庭中良好的互動和運動氛圍能給孕婦提供情感、陪伴、信息等支持[20,50]，故家庭是帶動孕婦積極參與身體活動的重要因素。而傳統(tǒng)的產(chǎn)前教育僅以孕婦為中心，本研究結(jié)果提示未來將配偶和其他家庭成員納入教育對象，推廣以家庭為中心的群組式孕期保健模式是很有必要的。此外，家庭經(jīng)濟條件與孕婦的身體活動情況有關(guān)，可能原因是家庭給予的經(jīng)濟支持能夠幫助孕婦支付昂貴的健身會所和家政服務(wù)，但結(jié)論仍存在分歧，需繼續(xù)研究明確。

3.3 影響孕婦身體活動的社會因素 國外研究發(fā)現(xiàn)建成環(huán)境與孕婦的交通相關(guān)性身體活動和閑暇時間身體活動有關(guān)，如出行方式和頻率受到設(shè)施可達性如自行車、人行道路等的限制，散步、慢跑等又與公共空間環(huán)境如廣場、公園等的安全性、便捷性和舒適性有關(guān)[15,45]。雖然與個體或家庭因素相比，涉及建成環(huán)境等社會因素的研究較少，但結(jié)果一致認為不可忽略其對孕婦身體活動的影響。而且，國外已有干預(yù)性研究[55]顯示優(yōu)化建成環(huán)境如增加校內(nèi)體育鍛煉設(shè)施和活動課程能夠提高兒童的身體活動水平。未來需進一步探討建成環(huán)境對孕婦這一特殊群體的身體活動的影響，并采取有效措施促進孕期身體活動的開展，如在社區(qū)衛(wèi)生中心和各級醫(yī)院的產(chǎn)前門診開設(shè)孕婦團體活動課程、完善健身場所孕婦準(zhǔn)入制度并增加適合孕婦的健身設(shè)施投入等。此外，醫(yī)護人員對孕婦身體活動的支持與鼓勵是重要的促進因素。但目前產(chǎn)前保健多關(guān)注遺傳病篩查、營養(yǎng)、心理調(diào)適等方面，對身體活動重視程度低[28]。多數(shù)孕婦表示沒有接受過醫(yī)護人員對身體活動的建議[54]，又由于缺乏培訓(xùn)和資源，醫(yī)護人員提供的建議往往不夠具體甚至矛盾[18]。提示需加強對醫(yī)護人員的孕期身體活動健康促進培訓(xùn)，調(diào)整宣教模式和策略，將隨訪孕婦的身體活動情況列為產(chǎn)檢常規(guī)，以降低孕婦身體活動不足的發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，孕婦的身體活動受到個體、家庭和社會多方面的影響。因此，孕婦身體活動促進策略不應(yīng)僅僅針對孕婦，還應(yīng)擴展到醫(yī)護人員和孕婦的整個家庭，將提高醫(yī)護人員對身體活動的關(guān)注和認識作為首要措施，進一步探索如何發(fā)揮家庭成員在孕婦身體活動促進方面的積極作用，同時，加強社會支持、為開展孕期身體活動促進創(chuàng)造有利環(huán)境非常有必要。但現(xiàn)有的針對孕婦身體活動影響因素的研究還不夠完善，關(guān)于個體人口學(xué)和生理因素的研究結(jié)果尚存在爭議。

今后應(yīng)針對孕婦不同孕周期的特點，開展更精準(zhǔn)的縱向研究和干預(yù)性研究，明晰孕婦的身體活動變化軌跡以及干預(yù)措施的有效性，促進母嬰健康。