宋婉晴，崔旭

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科，北京 100730)

成人斜視手術多采用局部麻醉的方式，患者術中可保持清醒，利于術者調(diào)整眼位，以提高手術成功率、降低二次手術發(fā)生率，但患者可能會經(jīng)歷不同程度的疼痛、焦慮、惡心、嘔吐等不適，部分患者因無法耐受疼痛刺激及焦慮情緒而改為全身麻醉[1-2]。全身麻醉可避免斜視患者術中焦慮及眼肌牽拉等不適，但術者無法觀察患者自然狀態(tài)下的眼位，不利于眼位調(diào)整，從而影響矯正效果，并且全身麻醉患者術后疼痛、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、惡心嘔吐發(fā)生率較高[3-4]。而局部麻醉輔助小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可在不影響呼吸的前提下緩解患者焦慮情緒，減輕不適感，使患者更好地配合手術，提高圍手術期的安全性和舒適性，在成人斜視手術中發(fā)揮不可替代的作用[5-6]。

丙泊酚與瑞芬太尼起效迅速，能夠迅速達到手術所需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平，同時代謝快、作用時間短，小劑量應用時術中及術后呼吸抑制風險低，能夠滿足手術所需。因此，本研究擬觀察局部麻醉輔助小劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應用于成人斜視矯正術的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

經(jīng)北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準，選取2020年10月1日至2021年5月31日于北京同仁醫(yī)院行斜視矯正術的患者24例。入選標準：年齡18～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～II級，體重指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～＜24 kg/m2，術中均進行內(nèi)直肌及下斜肌操作，無高血壓、冠心病，無術前用藥，無斜視手術史。排除標準：不能配合的患者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前8 h開始禁食禁水，入室后開放靜脈通路，螺紋管放置胸前持續(xù)吸氧(5 L/min)，監(jiān)測呼吸頻率、血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。所有患者均應用2%利多卡因10 mL+0.1%腎上腺素0.1 mL混合液進行眼部局部浸潤注射，靜脈滴注昂丹司瓊8 mg。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者手術開始前予咪達唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg靜脈滴注，負荷劑量后持續(xù)輸注丙泊酚0.6～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.05 μg/(kg·min)。從最低劑量開始，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜分級評估患者的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛深度，及時調(diào)整藥物輸注速度，每3 min評估1次，直至Ramsay鎮(zhèn)靜分級II級。連續(xù)3次評分為II級，不再調(diào)整劑量。Ramsay鎮(zhèn)靜分級：患者出現(xiàn)煩躁不安為I級；安靜并給予合作為II級；入睡，但易喚醒為III級；入睡，不能喚醒為IV級。

1.3 觀察指標

1)疼痛程度：視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分數(shù)越高疼痛程度越強；2)BIS值；3)術者滿意度評分：術者對于患者的情緒狀態(tài)、配合程度、手術操作便利性的綜合滿意度，評分為0～5，0分代表不滿意，5分代表非常滿意，分數(shù)越高滿意度越高；4)調(diào)節(jié)眼位配合度評分：評分為0～5，0分代表配合不佳，5分代表配合很好，分數(shù)越高配合度越好；5)惡心嘔吐；6)眼心反射：牽拉眼外肌時，患者心率下降≥10%或出現(xiàn)異常心電圖表現(xiàn)；7)呼吸抑制：脈搏氧飽和度＜90%持續(xù)達10 s以上[7]；8)血壓心率變化：與患者麻醉前基礎血壓心率相比，血壓心率變化≥20%(尤其注意手術開始及牽拉眼外肌時)；9)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度：連續(xù)3次Ramsay鎮(zhèn)靜分級為II級后丙泊酚及瑞芬太尼的輸注速度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用PASS15.0軟件估算樣本量，采用優(yōu)效性檢驗，優(yōu)效性界值設置為2分。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)局部麻醉患者術中VAS評分為3.95±0.62，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者術中VAS評分為1.12±0.53。設置參數(shù)α=0.025，1-β=0.90，單純局部麻醉組:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組=1:1，得出樣本量為12例，即單純局部麻醉組12例，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組12例。

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以計量資料和計數(shù)資料的方式進行組間對比。組間年齡、體重、VAS評分、BIS值、術者滿意度評分、調(diào)節(jié)眼位配合度評分差異采用t檢驗處理；組間性別比例、惡心嘔吐發(fā)生率、眼心反射陽性率、呼吸抑制發(fā)生率、血壓升高發(fā)生率、血壓降低發(fā)生率、心率增快發(fā)生率的對比采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

單純局部麻醉組與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者的年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 單純局部麻醉組與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者人口學資料比較Table 1 Comparison of demographic data between the local anesthesia group and the sedation and analgesia group

單純局部麻醉組患者術中VAS評分為4.33±0.89、BIS值為97.75±0.45、術者滿意度評分為2.67±0.89、調(diào)節(jié)眼位配合度評分為5.00±0.00，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者VAS評分為2.50±1.00、BIS值為74.75±1.66、術者滿意度評分為4.42±0.67、調(diào)節(jié)眼位配合度評分為4.75±0.45。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者術中VAS評分、BIS值、心率增快發(fā)生率均低于單純局部麻醉組(P＜0.05)，術者滿意度評分、血壓下降發(fā)生率均高于單純局部麻醉組(P＜0.05)；兩組患者術中惡心嘔吐、眼心反射、呼吸抑制、血壓升高發(fā)生率及調(diào)節(jié)眼位配合度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05；表2，3)。

表2 單純局部麻醉組與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者術中VAS評分、BIS值、術者滿意度評分及調(diào)節(jié)眼位配合度評分比較Table 2 Comparison of intraoperative VAS,BIS,operator’s satisfaction score and patient’s coordination score between the local anesthesia group and the sedation and analgesia group

表3 單純局部麻醉組與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者術中并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=12)Table 3 Comparison of intraoperative complications between the local anesthesia group and the sedation and analgesia group (n=12)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者丙泊酚輸注速度為0.6～1.8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼輸注速度范圍為0.01～0.03 μg/(kg·min)。

3 討論

眼科手術操作精細，多需在顯微鏡下完成。斜視矯正術是常見的眼科短小手術，術中需牽拉并調(diào)整眼肌以改變患者的異常眼位，以達到斜視矯正的目的。在斜視矯正術中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的調(diào)控具有十分重要的意義，既要保證患者對手術刺激有一定的耐受性，又要使患者處于清醒狀態(tài)配合手術操作。當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足時，患者會經(jīng)歷焦慮、疼痛、惡心、嘔吐等不適；當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過深時，患者不能配合術者調(diào)整眼位，還存在呼吸抑制等風險。因此，探索斜視矯正術術中適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案具有重要的臨床意義。

在北京同仁醫(yī)院，不伴有基礎疾病的成人斜視手術通常在日間手術間完成，日間手術周轉快，患者術后當日離院，這種模式要求患者術中應用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥起效快、代謝快，并且在手術結束后無蓄積。早期研究[9-12]顯示：右美托咪定可以起到一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。但由于右美托咪定起效慢、代謝慢，起效時間10～15 min，達峰時間25～30 min，麻醉深度不易調(diào)節(jié)，不適合周轉較快的手術。右美托咪定還有可能加劇迷走神經(jīng)刺激引起的心動過緩，更加不適合在斜視矯正術中應用。此外，《右美托咪定臨床應用專家共識(2018)》[13]中右美托咪定適應證并不包含成人眼科手術。丙泊酚和瑞芬太尼是麻醉常用藥物。丙泊酚具有很強的親脂性，進入人體后能從血液迅速分布到血管、脂肪含量較高的組織，包括腦、心、肺等部位，因此起效迅速，同時丙泊酚從中央室消除速率常數(shù)比其他轉運速率常數(shù)大很多，這說明丙泊酚在體內(nèi)分布的同時進行快速地消除，使患者在停藥后蘇醒迅速且完全。瑞芬太尼為短效阿片類受體激動劑，約1 min起效，在體內(nèi)迅速被非特異性酯酶水解，作用維持時間3～10 min，因此具有起效快、代謝快、可控性強等特點。丙泊酚和瑞芬太尼的應用更加符合近年來提出的快速康復理念，同時還可以分開調(diào)控患者的鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)痛深度，使麻醉更加精準化。在斜視手術等耗時較短的眼科手術中，丙泊酚及瑞芬太尼應用越來越廣泛[14]。既往研究[15-16]表明：局部麻醉聯(lián)合小劑量丙泊酚持續(xù)輸注可為斜視手術患者提供充足的鎮(zhèn)靜，并且患者在恢復室的停留時間及住院時間明顯較全身麻醉患者縮短。而局部麻醉聯(lián)合小劑量瑞芬太尼持續(xù)輸注能為斜視手術患者提供足夠的鎮(zhèn)痛，術后惡心嘔吐發(fā)生率低，手術效果好[17-19]。目前，國內(nèi)外并沒有研究報道局部麻醉輔助小劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在成人斜視矯正術中的應用效果，因此本研究探索此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的安全性及有效性。

本研究發(fā)現(xiàn)局部麻醉輔助小劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可明顯降低成人斜視手術患者術中VAS評分，但術中惡心嘔吐、眼心反射、呼吸抑制發(fā)生率以及調(diào)節(jié)眼位配合度評分與單純局部麻醉組沒有明顯差異。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者予舒芬太尼和咪達唑侖后，每3 min評估一次鎮(zhèn)靜深度，其中3名患者3 min達到合適的鎮(zhèn)靜深度，9名患者6 min達到合適的鎮(zhèn)靜深度，所有患者BIS值維持在70～80，鎮(zhèn)靜效果好，均能配合術者操作，順利完成手術，術者滿意度評分高于單純局部麻醉組，術后改良Aldrete評分均為10，因此所有患者直接返回病房，術后隨訪無不適發(fā)生。以上結果證實了局部麻醉輔助小劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在成人斜視手術中應用的有效性和安全性。在本研究中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者丙泊酚輸注速度范圍為0.6～1.8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼輸注速度范圍為0.01～0.03 μg/(kg·min)，初步探索并給出了維持患者適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時的丙泊酚及瑞芬太尼輸注速度，為后續(xù)研究奠定了一定的基礎。

術后隨訪兩組患者疼痛程度均較輕，均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，術后1 h即可進食。單純局部麻醉組患者有5例發(fā)生術中眼心反射，發(fā)生眼心反射時均存在不適感，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組患者有3例發(fā)生術中眼心反射，但均無不適主訴及不良記憶。

本研究也存在不足之處：1)我們僅在納入標準中對手術方式進行了限定，但并未根據(jù)手術方式對兩組患者進行嚴格的匹配。2)本研究未隨訪患者眼位正位率及二次手術的發(fā)生率，沒有觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉的遠期效果。在今后研究中，我們會更加深入地探討局部麻醉聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對患者術后遠期治愈率的影響。3)本研究根據(jù)主要結局指標計算得到樣本量，每組納入的患者人數(shù)僅有12例，在后續(xù)研究中我們會進一步增加樣本量。

綜上所述，局部麻醉輔助小劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可有效緩解成人斜視矯正患者術中疼痛，作用安全可靠。

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