王全，張釗，孫瑞強

(天津市眼科醫(yī)院麻醉科，天津 300022)

臨床上，小兒常見的眼科手術(shù)有斜視矯正術(shù)、上瞼下垂矯正術(shù)、倒睫矯正術(shù)和眼瞼、眶內(nèi)小腫物切除術(shù)等，手術(shù)時需要患兒完全制動。傳統(tǒng)的小兒眼科手術(shù)多采用氣管插管麻醉或靜脈麻醉，但是存在氣道刺激和呼吸抑制等缺點，可能危及患兒生命安全[1]。合理、完善的麻醉方案對順利安全實施小兒眼科手術(shù)至關(guān)重要。喉罩作為新型通氣裝置，具有操作簡單、對氣道刺激較小等優(yōu)點，因此在很多情況下，喉罩可以替代氣管插管[2-4]。臨床上使用最多的喉罩包括可彎曲喉罩、胃管引流型喉罩和氣管內(nèi)插管型喉罩等。既往研究[5]顯示：與氣管插管相比，喉罩對呼吸系統(tǒng)的損傷較輕，引起的血流動力學(xué)變化較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低。喉罩在全身麻醉中作用的報道，既往多集中于成人，而在小兒眼科中的研究較少，并且缺乏對氣道反應(yīng)性和血流動力學(xué)的分析[6-9]。本研究以小兒眼科全身麻醉患者為研究對象，旨在對比可彎曲喉罩和氣管插管的安全性及其對氣道反應(yīng)性和血流動力學(xué)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月至2021年4月在天津市眼科醫(yī)院進行眼科全身麻醉手術(shù)的86例患兒為研究對象，查詢并分配為喉罩組與插管組，每組43例。納入標準：1)行全身麻醉眼科手術(shù)；2)年齡2～8歲；3)無心肝腎等基礎(chǔ)疾病。排除標準：1)插管困難；2)上呼吸道感染；3)咽喉疾??；4)行氣管造口術(shù)患兒。本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(審批號：2022025)，患兒監(jiān)護人均知情同意。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁水2 h，禁食6 h。麻醉前30 min肌注0.010～0.015 mg/kg阿托品。進入手術(shù)室后進行常規(guī)心電監(jiān)護，包括心電圖、血壓、血氧飽和度等。麻醉誘導(dǎo)：喉罩組用0.1 mg/kg咪達唑侖、0.6 μg/kg舒芬太尼、3 mg/kg丙泊酚進行麻醉；插管組在喉罩組基礎(chǔ)上加用0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。麻醉誘導(dǎo)5 min后插入氣管導(dǎo)管或者可彎曲喉罩，進行機械通氣。喉罩和置管均由天津市眼科醫(yī)院同一資深麻醉師按規(guī)范進行。麻醉維持：術(shù)中用4 mg/kg/h丙泊酚和0.3～0.5 μg/kg/min瑞芬太尼進行維持，手術(shù)結(jié)束前3 min停止使用。

1.3 觀察指標

1)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插入氣管導(dǎo)管或喉罩時(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、移除喉罩或氣管導(dǎo)管時(T5)檢測心率、平均動脈壓。插管后5、10、20 min時測量平均氣道壓和呼氣末CO2分壓。2)圍手術(shù)期一般情況：麻醉時間、置管/喉罩首次成功率、拔管/撤罩時間、自主呼吸恢復(fù)時間、麻醉復(fù)蘇時間。3)安全性：觀察麻醉復(fù)蘇期間、術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)類型等資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=43)Table 1 Comparison of general data between the 2 groups (n=43)

2.2 不同時間點心率和平均動脈壓的變化

在T2、T3和T5時，插管組心率明顯高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在T2、T3、T4和T5時，插管組平均動脈壓明顯高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同組比較中，與T1時比較，喉罩組在T5時心率和平均動脈壓均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。插管組在T2和T5時的心率均高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。插管組在T2、T3和T5時的平均動脈壓均高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 不同時間點心率和平均動脈壓的變化(n=43)Table 2 Changes in heart rate and mean arterial pressure at different time points (n=43)

2.3 插管后平均氣道壓和呼氣末CO2分壓的變化

插管后5、10和20 min時，插管組平均氣道壓均高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組不同時間點呼氣末CO2分壓的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 插管后平均氣道壓和呼氣末CO2分壓的變化(n=43)Table 3 Changes in average airway pressure and end-tidal CO2 partial pressure after intubation (n=43)

2.4 圍手術(shù)期一般情況

2組麻醉時間和置管/喉罩首次成功率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。插管組拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間和麻醉復(fù)蘇時間均高于喉罩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 2組圍手術(shù)期一般情況比較(n=43)Table 4 Comparison of general conditions in the perioperative period between the 2 groups (n=43)

2.5 安全性

喉罩組麻醉復(fù)蘇期間嗆咳和躁動的發(fā)生率明顯低于插管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表5 麻醉復(fù)蘇期間和術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥的比較(n=43)Table 5 Comparison of complications during anesthesia resuscitation and within 24 h after surgery (n=43)

3 討論

小兒眼科手術(shù)較為精細，通常需要全身麻醉[10-12]。雖然傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉可以滿足手術(shù)需要，但是氣管插管容易損傷呼吸道黏膜，易引起拔管后并發(fā)癥。此外，拔管時容易引起應(yīng)激反應(yīng)，使眼壓增高，非常不利于青光眼和眼球貫通傷患兒的康復(fù)[13]。喉罩是一種新型的氣道建立裝置，目前臨床上使用最多的是可彎曲喉罩、氣管內(nèi)插管型喉罩和胃管引流型喉罩。本研究采用的是可彎曲型喉罩，具有操作簡單、對聲帶和氣道黏膜損傷較小等優(yōu)點[14-15]。有關(guān)喉罩在全身麻醉中作用的既往報道多集中于成人，而在小兒中的研究較少。本研究以小兒眼科全身麻醉患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)喉罩通氣可以降低氣道反應(yīng)性，使血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)T1～T4時喉罩組心率和平均動脈壓未見明顯變化；在T2、T3和T5時，插管組心率明顯高于喉罩組；在T2、T3、T4和T5時，插管組平均動脈壓明顯高于喉罩組，說明喉罩組圍手術(shù)期血流動力學(xué)更為平穩(wěn)。臨床上在氣管插管時多采用低壓容量氣囊導(dǎo)管，且在小兒患者中多選用小號導(dǎo)管；另外，氣管導(dǎo)管刺激氣道黏膜，使支氣管痙攣，使氣道阻力增加[16]。本研究結(jié)果顯示：插管后插管組平均氣道壓明顯高于喉罩組，這與楊飛等[17]的報道一致。氣道壓力的增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此喉罩通氣在全身麻醉術(shù)中具有一定優(yōu)越性。

本研究還發(fā)現(xiàn)：喉罩組拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間和麻醉復(fù)蘇時間均短于插管組，與Aghdashi等[18]報道一致。這是因為氣管導(dǎo)管對氣道刺激性較強，需要使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物緩解氣道應(yīng)激反應(yīng)，從而延長了麻醉復(fù)蘇時間。另外，氣管插管患兒必須使用肌松藥物，進而延長了自主呼吸恢復(fù)時間。本研究中喉罩組患兒均未使用肌松藥物，術(shù)中無體動發(fā)生，手術(shù)均順利完成。

在本研究中，喉罩組麻醉復(fù)蘇期僅出現(xiàn)1例嗆咳和3例躁動，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐2例、咽喉疼痛1例。喉罩組嗆咳和躁動的發(fā)生率明顯低于插管組。嗆咳主要是在拔管和搬動患兒時發(fā)生，可能是氣管導(dǎo)管刺激呼吸道所造成，因此插管組嗆咳的發(fā)生率較高。眼科手術(shù)后，患兒需要包扎雙眼，暫時不能視物，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒；另外，拔管后咽部不適也會造成患兒出現(xiàn)躁動不安。喉罩的嚴重并發(fā)癥是窒息和誤吸，主要原因是術(shù)前準備不足、喉罩移位、麻醉深度不夠等，因此圍手術(shù)期時需要對患兒進行精細化護理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中無一例出現(xiàn)窒息或誤吸。

小兒麻醉術(shù)中應(yīng)用喉罩可以減少麻醉藥物的吸入濃度，提高患兒蘇醒質(zhì)量。本研究未對此進行分析，為實驗的局限性之一。本研究的局限性還在于：未對拔出氣管導(dǎo)管和移除喉罩的時機進行分析；由于樣本量受限，未對年齡、性別和體重等因素進行分層分析。

綜上，喉罩具有操作簡單、對氣道刺激較小等優(yōu)點，用于眼科全身麻醉時對血流動力學(xué)的影響較小，氣道反應(yīng)性低，并發(fā)癥較少，值得在臨床推廣使用。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/。