胡祺君

(江西省上饒市弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院麻醉科,江西 弋陽(yáng) 334400)

作為臨床常見(jiàn)的麻醉方式,硬膜外麻醉較全身麻醉具有醫(yī)療費(fèi)用低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)硬膜外麻醉穿刺的不同可以分為高位、中位、低位及骶管阻滯等不同類(lèi)。近年來(lái)低位硬膜外麻醉以其安全性高、價(jià)格低廉、無(wú)需插管等優(yōu)勢(shì)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用,不僅能夠降低血栓風(fēng)險(xiǎn),而且能夠減少術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng),尤其適用于下腹部及下肢手術(shù)。研究報(bào)道,骨科下肢手術(shù)患者多伴隨緊張、焦慮心理,若術(shù)中維持清醒將會(huì)出現(xiàn)情緒波動(dòng),引起心理應(yīng)激反應(yīng),因此需要給予麻醉鎮(zhèn)靜處理,維持患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性,保障手術(shù)成功進(jìn)行[1]。右美托咪定是常用的麻醉藥物,其在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)方面有著突出的效果,術(shù)后易喚醒。與其他麻醉藥物相比,右美托咪定對(duì)患者呼吸無(wú)明顯的抑制作用,在局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉方面均有著突出的優(yōu)勢(shì)。局部麻醉藥物與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用,能夠縮短患者局部麻醉起效時(shí)間,使得感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng),鎮(zhèn)痛作用顯著。術(shù)后可發(fā)揮鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的作用,減少譫妄,提升術(shù)后睡眠質(zhì)量。但關(guān)于麻醉藥物劑量的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?研究收集本院2018年5月-2020年5月69例骨科下肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象,總結(jié)研究結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取本院2018年5月-2020年5月69例骨科下肢手術(shù)患者,利用SPSS 23.0版軟件計(jì)算生成隨機(jī)數(shù)字,隨機(jī)分為例數(shù)均為23例的3組。A組:男11例、女12例,年齡24-72歲,平均年齡為(43.69±5.42)歲;體質(zhì)量43-73kg,平均體質(zhì)量為(60.28±5.68)kg。B組:男10例、女13例,年齡25-71歲,平均年齡為(43.53±4.09)歲;體質(zhì)量44-71kg,平均體質(zhì)量為(60.52±5.72)kg。C組:男11例、女12例,年齡23-71歲,平均年齡為(43.48±5.23)歲;體質(zhì)量42-74kg,平均體質(zhì)量為(60.47±4.92)kg。3組有可比性(P＞0.05)。患者及家屬對(duì)研究目的、流程表示了解,加入研究均屬自愿,醫(yī)患雙方就研究相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成一致,家屬簽訂知情同意書(shū)。研究申請(qǐng)得到院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)X線(xiàn)、CT診斷均確診為下肢骨折,參照《中國(guó)開(kāi)放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[2];年齡≥18歲;患者交流無(wú)障礙,可配合研究;資料齊全,無(wú)重大器質(zhì)性疾病;可收集到患者完整的臨床檢查資料;符合手術(shù)指征;ASA分級(jí)I-II級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器嚴(yán)重受損;合并精神類(lèi)疾病;合并惡性腫瘤疾病;合并其他類(lèi)型骨折者;免疫功能異常或凝血障礙;有聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言交流障礙,不能與醫(yī)師有效溝通;存在手術(shù)禁忌證或不耐受手術(shù)者;存在麻醉藥物過(guò)敏史者;妊娠及哺乳期婦女;臨床資料缺失者;研究期間出現(xiàn)威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥者;患者中途自愿退出者。

2 方法:所有患者均行右美托咪定輔助低位硬膜外麻醉。按照流程對(duì)患者構(gòu)建上肢靜脈通路,按照8-10ml/kg劑量給予氯化鈉溶液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20059641規(guī)格1000ml:氯化鈉9g)與羥乙基淀粉(成都倍特藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20043487,規(guī)格500ml:30g的羥乙基淀粉40與氯化鈉4.5g)注射,完成局部麻醉后,先進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺,放置管后,對(duì)患者動(dòng)脈血壓及血氧飽和度變化情況予以持續(xù)監(jiān)測(cè)。選擇L2-3位置進(jìn)行硬膜外穿刺,給予15mg 0.5%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840)麻醉,將患者調(diào)整為平臥位,觀察患者有無(wú)不適,若麻醉平面達(dá)到T10以下,應(yīng)時(shí)刻注意麻醉深度變化情況,若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)的處理與調(diào)整。順硬膜外導(dǎo)管注入15ml羅哌卡因,15分鐘后測(cè)定感覺(jué)阻滯平面。用藥前混合2ml右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)與48ml生理鹽水。A組:按照0.4ug/kg·h劑量給予右美托咪定輔助低位硬膜外麻醉,B組:劑量為0.6ug/kg·h,C組:劑量為0.8ug/kg·h。

3 觀察指標(biāo):比較3組患者不同時(shí)段MAP、HR呼吸頻率、SpO2變化情況及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,評(píng)估術(shù)后疼痛程度改善情況及認(rèn)知功能(MMSE)恢復(fù)情況,對(duì)比患者不良反應(yīng)發(fā)生率。(1)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):分值范圍1-6分,1-2分表示鎮(zhèn)靜不足,3-4分表示鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意,5-6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度[3]。(2)MAP、HR、呼吸頻率及SpO2指標(biāo):采用邁瑞Mindray生命體征監(jiān)測(cè)儀VS-600(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)監(jiān)測(cè)。(3)VAS量表用于對(duì)患者疼痛程度的評(píng)估:選擇無(wú)分割的標(biāo)尺,分別于左右兩端標(biāo)記0分、10分,0分表示無(wú)痛,10分表示疼痛最高級(jí)別。＜3分表示伴隨輕微痛感,可耐受;4-6分表示疼痛明顯,對(duì)睡眠會(huì)產(chǎn)生一定的影響,但仍可以忍受;7-10分表示疼痛劇烈,無(wú)法耐受,食欲及睡眠均受到影響,需要鎮(zhèn)痛治療。(4)MMSE評(píng)分量表:用于對(duì)患者認(rèn)知功能的評(píng)估,

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及檢驗(yàn)均在SPSS22.0軟件包上完成,研究涉及的計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料表示方法分別為(%)、(±s),檢驗(yàn)時(shí)前者用x2,后者用t,多組間比較用F檢驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)估以0.05為衡量界限,P＜0.05表示組間差異大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 3組患者不同時(shí)段生命體征指標(biāo)比較:3組右美托咪定泵入時(shí)MAP、HR、呼吸頻率、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);開(kāi)始后10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘A組MAP、HR、呼吸頻率較B組、C組高,SpO2均較B組、C組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者不同時(shí)段生命體征指標(biāo)比較(±s,n=23)

表1 3組患者不同時(shí)段生命體征指標(biāo)比較(±s,n=23)

注:與B組、C組比較,*P＜0.05,與開(kāi)始時(shí)比較,^P＜0.05

指標(biāo) 組別 開(kāi)始時(shí) 10分鐘 30分鐘 60分鐘 120分鐘MAP(mmHg) A組 97.28±7.21 103.15±3.43*^ 108.17±7.42*^ 107.28±7.14*^ 108.31±7.58*^B組 97.37±7.11 98.22±7.42 97.38±8.34 96.42±7.98 97.79±6.26 C組 97.16±8.03 98.14±7.42 98.04±6.83 97.02±6.35 97.42±6.63 HR(次/min) A組 75.31±5.73 83.73±6.35*^ 88.13±6.42*^ 85.83±7.12*^ 84.43±5.36*^B組 75.47±6.58 75.03±7.63 75.46±5.26 74.56±6.35 75.34±4.69 C組 75.46±6.84 76.02±7.25 75.83±6.14 75.22±6.12 76.72±5.25呼吸頻率(次/min)A組 16.38±2.54 17.39±3.29*^ 18.48±2.46*^ 19.48±4.32*^ 18.37±5.73*^B組 16.53±2.52 16.02±2.95 15.39±2.34 16.03±4.65 16.26±3.75 C組 16.42±2.49 16.12±2.53 16.03±3.12 15.93±4.64 16.43±3.68 SpO2(%) A組 98.38±1.63 94.52±1.26*^ 93.25±1.63*^ 93.29±1.37*^ 95.72±1.25*^B組 98.27±1.58 98.10±1.63 97.82±1.53 98.04±1.53 98.63±1.21 C組 98.32±1.48 98.43±1.53 98.03±1.26 98.23±1.57 98.38±1.43

5.2 3組患者鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較:3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在泵入右美托咪定開(kāi)始時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),開(kāi)始后各個(gè)時(shí)段C組均高于A組、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較(±s,分)

表2 3組患者鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 開(kāi)始時(shí) 10分鐘 30分鐘 60分鐘 120分鐘A組 23 2.01±0.12 2.64±0.21 2.74±0.24 2.81±0.21 2.39±0.42 B組 23 2.03±0.14 3.41±0.25 3.45±0.21 3.21±0.35 2.94±0.21 C組 23 2.01±0.12 4.31±0.31 4.39±0.24 4.25±0.31 3.98±0.25 F / 0.017 6.843 7.953 4.295 6.879 P / 0.484 0.000 0.000 0.021 0.000

5.3 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較:術(shù)后2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)B組、C組患者VAS評(píng)分均低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),B組與C組比較差異不大。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s,分)

表3 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s,分)

注:與B組、C組比較,*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2小時(shí) 術(shù)后4小時(shí) 術(shù)后8小時(shí) 術(shù)后12小時(shí) 術(shù)后24小時(shí)A組 23 3.69±1.02* 3.42±0.93* 2.84±0.32* 2.65±0.31* 2.31±0.35*B組 23 2.36±0.45 2.14±0.26 1.92±0.25 1.57±0.35 1.32±0.15 C組 23 2.40±0.35 2.13±0.31 1.89±0.31 1.55±0.27 1.28±0.24 F / 28.928 36.924 77.099 93.767 115.942 P / 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.4 3組MMSE評(píng)分比較:與術(shù)前相比,A組、C組患者術(shù)后次日MMSE評(píng)分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),B組無(wú)明顯變化;組間比較術(shù)前3組MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后A組、C組均低于B組,A組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組MMSE評(píng)分比較(±s,分)

表4 3組MMSE評(píng)分比較(±s,分)

注;與B組術(shù)后次日比較,*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后次日A組 23 23.95±2.41 21.12±1.25*B組 23 23.89±2.53 23.63±2.16 C組 23 23.82±2.47 21.18±1.29*F/0.016 17.932 P/0.984 0.000

5.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較:A組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,B組有1例出現(xiàn)呼吸抑制,為4.35%,低于C組的34.78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

討 論

作為臨床常見(jiàn)的手術(shù)類(lèi)型,骨科下肢手術(shù)操作難度高,對(duì)手術(shù)麻醉有著較高的要求,合理選擇麻醉藥物、維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)于減少手術(shù)應(yīng)激刺激、保障手術(shù)安全有著重要的意義。硬膜外麻醉是骨科下肢手術(shù)常見(jiàn)的麻醉方式,價(jià)格低廉,無(wú)需進(jìn)行氣道操作,避免了血栓的形成。研究報(bào)道,骨科下肢手術(shù)患者多伴隨不同程度焦慮、緊張心理,若術(shù)中維持清醒狀態(tài),會(huì)由于心理壓力過(guò)大刺激交感神經(jīng)興奮,增加兒茶酚胺水平[4],進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中高血壓、心率增加等,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此給予術(shù)中鎮(zhèn)靜處理尤為重要。

作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物,右美托咪定屬于腎上腺能受體激動(dòng)劑,其具有高度選擇性,能夠?qū)λ{(lán)斑核α2受體及神經(jīng)突觸產(chǎn)生作用,這也是該藥物鎮(zhèn)靜、催眠的主要機(jī)制。美國(guó)食藥管理將右美托咪定作為臨床鎮(zhèn)靜藥物,一般通過(guò)靜脈滴注、皮下注射及肌肉注射等途徑應(yīng)用,右美托咪定鎮(zhèn)靜作用部位不處于大腦皮質(zhì),其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用能夠達(dá)到一種自然睡眠狀態(tài),患者易喚醒,不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制,對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)及氧合指標(biāo)影響相對(duì)較小。不僅如此,該藥物的易喚醒優(yōu)勢(shì)使得患者能夠保持良好的自主吸痰能力,能夠減少肺部感染的發(fā)生,機(jī)械通氣時(shí)間短,恢復(fù)快。目前關(guān)于右美托咪定應(yīng)用劑量尚無(wú)明確的要求,但臨床推薦給藥劑量多按照0.2-0.8ug/kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輸注。此次研究比較了不同劑量右美托咪定的應(yīng)用效果,選擇的是0.4ug/kg、0.6ug/kg、0.8ug/kg劑量,符合成年人右美托咪定推薦范圍。以往有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩及低血壓并發(fā)癥,但大部分患者可耐受,必要時(shí)也可以給予多巴胺、阿托品進(jìn)行糾正[5]。從本研究結(jié)果看,A組患者右美托咪定泵入開(kāi)始后10分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘MAP及HR、呼吸頻率指標(biāo)均高于B組、C組,且與開(kāi)始時(shí)呈現(xiàn)出明顯差異,說(shuō)明應(yīng)用該劑量患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)受到一定的影響。有學(xué)者認(rèn)為右美托咪定對(duì)血壓具有雙相作用:血液濃度較低時(shí),平均血壓降低;血藥濃度較高時(shí),血壓則升高。心率和心排血量呈劑量依賴(lài)性降低。鎮(zhèn)靜時(shí)先給予負(fù)荷劑量0.25-1mg/kg(給藥時(shí)間10分鐘),然后以0.1-1μg/(kg·h)的速度輸注[6]。隨訪患者鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分,A組最低,B組次之,C組最高,A組鎮(zhèn)靜效果不足,患者手術(shù)期間可能出現(xiàn)躁動(dòng)。C組Ramsay評(píng)分在10分鐘、30分鐘、60分鐘均超過(guò)4分,存在過(guò)度鎮(zhèn)靜之嫌,選擇0.6ug/kg的劑量則能夠達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜效果。從術(shù)后鎮(zhèn)痛效果看,B組、C組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,但B組、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說(shuō)明0.6ug/kg、0.8ug/kg劑量的右美托咪定鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),均較0.4ug/kg鎮(zhèn)痛效果好。以往研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定鎮(zhèn)痛效果呈現(xiàn)出劑量依賴(lài)優(yōu)勢(shì),隨著劑量的增多鎮(zhèn)痛效果更為顯著,與本研究存在一定的出入,考慮與隨訪時(shí)間或所選擇劑量的不同有關(guān)[7]。隨訪患者術(shù)后MMSE評(píng)分B組較A組、C組更好,說(shuō)明0.6ug/kg劑量對(duì)于患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)作用更為顯著。因此,關(guān)于右美托咪定應(yīng)用劑量并非越高越好,過(guò)低的劑量會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜達(dá)不到要求,而過(guò)高的劑量則會(huì)增加不良反應(yīng),存在過(guò)度鎮(zhèn)靜,且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)不利。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)挠盟巹┝?實(shí)現(xiàn)最大化效益。隨訪患者不良反應(yīng),C組最高,B組僅為4.35%,說(shuō)明隨著右美托咪定用藥劑量的升高,不良反應(yīng)也隨之增加。綜合上述結(jié)果,右美托咪定劑量控制為0.6ug/kg為宜。但由于樣本少、精力有限,研究可能存在一定偏差,在后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本,增加隨訪指標(biāo),從更多方面探究不同劑量右美托咪定的差異,為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述,右美托咪定輔助低位硬膜外麻醉[8-10]應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)患者,采用0.6ug/kg右美托咪定劑量最為適宜,可在維持血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果,能夠減少術(shù)后疼痛,有利于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù),且不良反應(yīng)少,可予以推廣。