謝建鴻 黃安勁 黃俊文

(廣東省江門市中心醫(yī)院蓬江分院-江門市第二人民醫(yī)院骨一科,廣東 江門 529030)

股骨頸骨折是骨科常見的創(chuàng)傷疾病,是指股骨頸基底部到股骨頸頭頸交界處的髖部發(fā)生的骨折。老年人由于骨質(zhì)疏松,股骨頸骨折發(fā)生率較高,同時因為伴有多種合并癥,身體條件較差,骨折不愈合率和股骨頭缺血壞死發(fā)生率相比年輕人更高,若患者未及時接受有效治療,甚至還會出現(xiàn)一些威脅其生命安全的致命并發(fā)癥[1]。臨床治療時,除了對部分有手術(shù)禁忌證和合并多系統(tǒng)疾病的高?；颊咄扑]保守治療外,其余患者均建議行手術(shù)治療。一般認為,手術(shù)治療能減少老年患者因長期臥床而發(fā)生的肺部感染、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥,還能減少遠期患肢功能受限,降低患者死亡率[2]。常用的手術(shù)方式包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換等,一般可對65歲以上的老年患者行全髖關(guān)節(jié)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折能明顯縮短術(shù)后臥床時間,有利于早期功能鍛煉,促使其髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2種,對于老年股骨頸骨折患者應(yīng)采用那種手術(shù)方式尚未形成統(tǒng)一意見[4]。本文選取我院2017年4月-2020年2月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的146例患者進行研究,比較采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療效果差異,從而為臨床選擇合理規(guī)范的治療方案提供參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2017年4月-2020年2月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的146例患者進行研究,根據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方式分為全髖置換組(n=44例)和半髖置換組(n=102),分別行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和單極/雙極人工股骨頭置換術(shù)。其中全髖置換組中男14例,女30例;年齡67-80歲,平均年齡為(73.59±3.35)歲;平均BMI為(26.30±1.57)kg/m2;GardenⅢ型19例,GardenⅣ型25例;骨折側(cè)別:右髖20例,左髖24例;骨折原因:交通傷12例,走路摔倒32例;新鮮骨折35例,陳舊性骨折9例;合并癥:冠心病2例,糖尿病4例,高血壓16例,老年性慢性支氣管炎7例。半髖置換組中男33例,女69例;年齡68-83歲,平均年齡為(74.13±3.81)歲;平均BMI為(26.51±1.63)kg/m2;GardenⅢ型48例,GardenⅣ型54例;骨折側(cè)別:右髖47例,左髖55例;骨折原因:交通傷27例,走路摔倒75例;新鮮骨折82例,陳舊性骨折20例;合并癥:冠心病5例,糖尿病10例,高血壓36例,老年性慢性支氣管炎17例。2組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、骨折類型和骨折部位、受傷原因、術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能等基礎(chǔ)資料比較經(jīng)檢驗均不存在顯著性差異(P＞0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),為移位骨折(GardenⅢ-Ⅳ型);術(shù)前髖臼軟骨無明顯退變。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):病理性股骨頸骨折者;有腰部疾病史、對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超過30kg/m2者;股骨近端和髖臼骨缺損需植骨者;合并心肺功能不全、腦血管疾病、糖尿病者;同側(cè)髖關(guān)節(jié)伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死者;伴認知功能障礙或合并精神疾病者。所有入組患者及家屬對本研究方案均知情,自愿參與并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

2 方法:所有患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查。評估重要器官功能和血栓發(fā)生風(fēng)險,積極控制手術(shù)風(fēng)險因素。術(shù)前給予皮牽引術(shù),術(shù)前1周停止抗凝藥物使用,預(yù)防性應(yīng)用抗生素。通過X線片和B超檢查等確定股骨和髖臼情況,制定手術(shù)計劃,并根據(jù)患者病情和家屬意愿選擇假體。(1)人工股骨頭置換術(shù):患者行常規(guī)健側(cè)臥位,行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,采用后外側(cè)入路,切開皮膚、皮下組織、肌肉層,關(guān)節(jié)囊打開,充分暴露髖部,在小粗隆處截斷股骨頸,徹底清除髖臼卵圓窩韌帶的殘留組織,應(yīng)用髓腔銼使股骨髓腔擴大。測量股骨頭直徑,選擇大小合適的人工股骨頭和與患者骨質(zhì)密度相符的骨水泥型假體和生物型假體,用假體試模,進行髖關(guān)節(jié)復(fù)位,同時對應(yīng)安裝好假體,檢查雙下肢等長情況及活動度和穩(wěn)定性,手術(shù)切口常規(guī)放置引流管引流,逐層縫合切口。(2)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù):患者的手術(shù)體位、麻醉方式、手術(shù)入路等均與人工股骨頭置換相同,用電鋸截斷股骨頸,保持股骨頸截斷面和股骨頸縱軸相互垂直,清除髖臼中的軟組織和股骨頭圓韌帶,開始用小號髖臼銼沿前傾15°、外展45°進行髖臼磨削修整,之后逐漸擴大,選擇并植入大小合適的髖臼杯,髖臼杯前傾角和外展角分別為15°、40°左右,股骨假體前傾角約為15°,采用和人工股骨頭置換術(shù)相同的方式安裝人工股骨頭。植入假體后檢查髖關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性及活動性出血情況,滿意后手術(shù)切口常規(guī)沖洗并放置引流管,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患肢穿防旋鞋或皮牽引,保持患肢處于外展中立位。術(shù)后12小時給予抗凝藥,術(shù)后24-48小時拔除引流管,使用抗生素3-5天,對疼痛明顯患者給與自控靜脈鎮(zhèn)痛,2組鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量無顯著差異。術(shù)后3天指導(dǎo)患者行術(shù)后早期功能鍛煉,包括雙下肢肌肉收縮和舒張功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,同時鼓勵患者進行深呼吸段鍛煉。應(yīng)用骨水泥者于術(shù)后3-5天扶拐不負重站立和行走;應(yīng)用生物性固定假體者術(shù)后5-7天扶拐不負重站立和行走,逐步過渡至部分負重行走和完全負重行走。

3 觀察指標(biāo):(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、住院時間、治療費用、術(shù)后3天視覺模擬疼痛評分(VAS)及感染、慢性疼痛、假體脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS評分總分0-10分,疼痛程度越嚴(yán)重,評分越高,10分表示難以忍受的劇痛,0分表示無痛。(2)術(shù)后隨訪。術(shù)后6個月、12個月門診復(fù)查,采用Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,同時拍攝X線片測定髖關(guān)節(jié)髖臼前傾角度和外展角度,根據(jù)Harris評分評價臨床療效[5]。Harris是臨床廣泛用來評價髖關(guān)節(jié)功能的量表,可用于關(guān)節(jié)置換和保髖的療效評價,Harris評分滿分100分,內(nèi)容包括疼痛表現(xiàn)、日?；顒?、步態(tài)、行走輔助器、平穩(wěn)舒適行走距離、畸形、活動范圍等,評分70分以下為差,70-79分為可,80-89分優(yōu)良,90分及以上為優(yōu),計算治療效果優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究的全部數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)相關(guān)計量資料如髖關(guān)節(jié)功能評分、髖臼前傾角度和外展角度等均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式描述,采用t檢驗,進行組內(nèi)和組間比較;治療優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率(n,%)的形式描述,采用卡方(x2)檢驗,進行組間比較。P＜0.05表示比較的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:全髖置換組手術(shù)時間明顯長于半髖置換組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中輸血量和平均治療費用均明顯多于半髖置換組,但術(shù)后3天平均視覺模擬疼痛評分(VAS)明顯低于半髖置換組(P＜0.05),2組在平均住院時間上比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)切口(cm)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)輸血量(U)平均住院時間(d)平均治療費用(元)全髖置換組44 10.64±2.17 142.23±46.17 553±293 495±242 2.58±2.32 20.91±4.34 48837±14590半髖置換組102 11.02±2.25 88.20±30.09 267±163 227±184 1.24±1.56 20.76±4.68 37530±14083 t - 4.057 8.401 7.536 7.317 4.081 0.182 4.403 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.856 0.000

5.2 2組術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能、治療優(yōu)良率比較:術(shù)后隨訪12個月全髖置換術(shù)組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于半髖置換組,Harris功能評分優(yōu)良率也顯著高于半髖置換組(P＜0.05),2組術(shù)后隨訪6個月、12個月的Harris評分和Harris評分優(yōu)良率比較無明顯差異,術(shù)后隨訪6個月、12個月的髖臼

前傾角和外展角2組間比較也均不存在明顯差異(P＞0.05)。見表2、表3。

表2 2組術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能比較(±s)

表2 2組術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月Harris評分 髖臼前傾角 髖臼外展角 Harris評分 髖臼前傾角 髖臼外展角全髖置換組 44 80.37±8.55 8.03±1.16 48.82±1.26 87.06±8.75 9.57±1.32 47.13±1.42半髖置換組 102 80.51±7.86 7.96±1.23 48.77±1.69 83.40±9.15 9.36±1.05 46.97±1.48 t-0.095 0.321 0.176 2.247 1.024 0.607 P -0.925 0.749 0.860 0.026 0.308 0.545

表3 2組術(shù)后隨訪治療優(yōu)良率比較(n,%)

5.3 2組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較:患者術(shù)后并發(fā)癥主要有感染、假體脫位、慢性髖部疼痛,且2組患者術(shù)后1年感染、慢性疼痛和假體脫位并發(fā)癥發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率比較均不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

討 論

據(jù)統(tǒng)計,全身骨折中股骨頸骨折發(fā)生率占3.6%左右,是臨床目前較為常見的一種骨折類型[1]。老年人是股骨頸骨折的高風(fēng)險人群,患者身體條件差,多合并其他多種疾病,采用保守治療術(shù)后臥床時間長,恢復(fù)慢,并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。為了促進老年股骨頸骨折患者的術(shù)后恢復(fù),臨床對無手術(shù)禁忌證者首選手術(shù)治療。但老年患者由于自身條件的限制,其更易發(fā)生骨折不愈合,加上老年人群的免疫力低、基礎(chǔ)疾病較多,對創(chuàng)傷應(yīng)激的適應(yīng)性較年輕人差,骨折術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高,骨折復(fù)位后塑形和功能恢復(fù)慢,骨折愈合的難度也更大。老年股骨頸骨折的傳統(tǒng)治療手術(shù)方案為內(nèi)固定術(shù),但研究發(fā)現(xiàn),老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥和翻修率都較高,前者約為36%,后者約為42%,因此臨床逐漸采用關(guān)節(jié)置換術(shù)來替代內(nèi)固定術(shù)[3]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種功能重建手術(shù),是指將原先的股骨頭或全髖組織采用人工材料制成的關(guān)節(jié)假體進行替換。相比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較多優(yōu)點,包括可重建關(guān)節(jié)功能、盡早下床活動,并發(fā)癥少、臥床時間短等,其在緩解疼痛、減輕功能障礙、重建關(guān)節(jié)和矯正畸形等方面有很重要的意義。人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床使用最為廣泛的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類型,但有關(guān)選擇何種人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前還存在一些爭議,其中人工股骨頭置換術(shù)相比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)操作相對簡單、術(shù)中對組織傷害較小、術(shù)后早期并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點,但考慮到人工股骨頭置換術(shù)后髖臼所受到的股骨頭磨損,大多數(shù)學(xué)者傾向于應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),以減少遠期髖部疼痛的發(fā)生和避免因股骨頭中心脫位而需對患者行2次手術(shù)或?qū)е?次手術(shù)難度增加[6]。臨床實踐中較多患者人工股骨頭置換術(shù)后會發(fā)生進展性髖臼磨損,尤其是行單極人工股骨頭置換術(shù)者,甚至?xí)霈F(xiàn)金屬股骨頭進入骨盆環(huán),磨損的嚴(yán)重程度與假體使用時間和患者活動水平密切相關(guān)。從設(shè)計上來說,雙極股骨頭髖臼磨損發(fā)生率相對較低。雙極股骨頭曾被寄希望能減少髖臼磨損,提高股骨頭置換的成功率,同時能緩解術(shù)后疼痛。但隨著研究的深入,越來越多學(xué)者認為髖臼磨損與股骨頭選擇關(guān)系不大,主要與使用時間有關(guān)。雙極股骨頭置換和單極股骨頭置換后髖臼軟骨的變化無明顯差別,說明雙極股骨頭置換也無法避免假體中心性脫位的發(fā)生。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比而言手術(shù)操作技術(shù)更難也更復(fù)雜,術(shù)中傷害也較大,但與雙極人工股骨頭置換不同的是,全髖關(guān)節(jié)置換同時進行了患髖髖臼置換,隨著新型生物材料的出現(xiàn)和應(yīng)用,人工髖臼和股骨頭摩擦系數(shù)顯著降低,二者的匹配度越來越高,從而明顯降低因臼頭不匹配磨損髖臼而導(dǎo)致的假體脫位和疼痛,假體使命壽命明顯延長,術(shù)后患者中遠期恢復(fù)效果更佳[7]。單極人工股骨頭為球形頭,人體髖臼為橢球形,頭臼匹配度相比全髖置換差,髖臼磨損也更為嚴(yán)重。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院費用花費更多,因此臨床應(yīng)用也有一定的局限性。劉鳳國[8]選擇55歲以上股骨頸骨折患者作為研究對象,術(shù)后隨訪平均時間為5.2年,研究顯示,半髖置換組與全髖置換組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分、術(shù)后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯,而全髖置換組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯長于和多于半髖置換組,其認為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、有效、操作簡單及可滿足患者術(shù)后功能需要等優(yōu)點。張保中[9]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折臨床效果滿意,其相比半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有利于提高患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量水平。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較,全髖置換組手術(shù)時間明顯長于半髖置換組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中輸血量和平均治療費用均明顯多于半髖置換組,但術(shù)后3天平均VAS評分明顯低于半髖置換組(P＜0.05),2組在平均住院時間上比較無明顯差異(P＞0.05),提示半髖關(guān)節(jié)置換比全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷較小、手術(shù)費用更低,但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛程度更輕,這與以往研究結(jié)論一致。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較,術(shù)后隨訪12個月全髖置換術(shù)組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于半髖置換組,Harris功能評分優(yōu)良率也顯著高于半髖置換組(P＜0.05),2組術(shù)后隨訪6個月的Harris評分和Harris評分優(yōu)良率及術(shù)后隨訪6個月、12個月的髖臼前傾角和外展角比較均不存在明顯差異(P＞0.05),提示半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換的近期療效相當(dāng),但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中遠期療效更佳,分析原因可能與全髖關(guān)節(jié)置換假體匹配度高、使用壽命長,晚期翻修率低有關(guān)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一些并發(fā)癥是其治療效果的重要影響因素,尤其對體質(zhì)差的老年人,臨床最常見的并發(fā)癥有感染、髖關(guān)節(jié)疼痛和假體脫位,部分患者可能出現(xiàn)肺栓塞而死亡。梁世博[10]等學(xué)者指出,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險較高,術(shù)后假體脫位發(fā)生率也明顯高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此對老年股骨頸骨折患者,需要進行術(shù)前潛在危險因素的評估,采取有效的預(yù)防措施來降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。假體松動、脫位作為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥,主要是由頭臼比例失調(diào)、假體固定不牢固和過早負重等原因引起的。預(yù)防假體松動的措施包括規(guī)范操作安裝假體,選擇相容性更好的假體;預(yù)防假體脫位措施主要為術(shù)中不可過于擴大髓腔、術(shù)中保持正確的假體前傾角以及軟組織處理適度等。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后感染、慢性疼痛和假體脫位并發(fā)癥發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率比較均不存在統(tǒng)計學(xué)差異,提示2種手術(shù)方式的安全性相當(dāng),原因可能與假體選擇和術(shù)中控制股骨頸截骨高度和角度合適等有關(guān),術(shù)者手術(shù)操作水平的提高和手術(shù)技巧的應(yīng)用對于提高手術(shù)治療效果有重要意義[11-12]。此外,假體周圍骨折在臨床也較為常見,原因主要與患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、髓腔擴大過度等有關(guān),但本組病例均未見假體周圍骨折發(fā)生。

綜上所述,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折均有較好的效果和安全性,其中前者遠期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好,更適應(yīng)于身體狀況較好,且活動能力較強的患者;后者手術(shù)創(chuàng)傷更小,且治療成本更低,適用于高齡、身體狀況和活動力都較差的患者。在具體臨床治療時可根據(jù)患者年齡、合并癥情況、身體條件等綜合選擇。