張 賀 吳海娟 孫 笑

(1遼寧省沈陽愛爾眼科醫(yī)院,遼寧 沈陽 110000;2遼寧省沈陽康平愛爾眼視光醫(yī)院白內(nèi)障科)

在醫(yī)學(xué)診斷上,將眼眶內(nèi)壁分為上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè),其中眼眶內(nèi)壁外側(cè)主要由上頜骨額突及淚骨組成,內(nèi)側(cè)為篩骨眶板和蝶骨體構(gòu)成,眶內(nèi)壁最薄,最薄處僅為0.2-0.4mm[1]。因此,在治療時需要臨床醫(yī)生對患者眼眶內(nèi)壁骨折范圍進(jìn)行判斷,一般主要判斷患者骨折為獨立性骨折還是鼻竇性的大范圍骨折,若患者眼眶為獨立性骨折,該骨折手術(shù)難度相對較低,手術(shù)操作相對簡單,但若患者手術(shù)為范圍性的骨折,需要臨床醫(yī)生對患者骨折范圍進(jìn)行判斷,需要患者立即入住手術(shù)治療;此外,由于范圍性的骨折病情嚴(yán)重,患者在受傷后伴隨眶內(nèi)容嵌頓,眼外肌脫位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷,這對患者的生活質(zhì)量以及心理均會產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)[2]。目前,針對眼眶內(nèi)壁骨折患者最常見的手術(shù)方法為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)及經(jīng)鼻外徑路手術(shù),不同手術(shù)方式各有其優(yōu)點。前者的優(yōu)點為:不會對患者面部造成明顯的傷口,手術(shù)創(chuàng)傷較低,在手術(shù)中視野清晰,可相對直觀地了解患者骨折部位以及骨折情況,同時能夠相對準(zhǔn)確地將需要修復(fù)的材料插入骨膜下,手術(shù)后復(fù)查方便[3]。而后者具有視野開闊,方便臨床醫(yī)生操作等優(yōu)點。本研究通過分組對比的方式對眼眶內(nèi)壁骨折患者實施鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)及經(jīng)鼻外徑路手術(shù)治療,為尋找治療眼眶內(nèi)壁骨折手術(shù)方案,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019年3月-2020年3月收治的眼眶內(nèi)壁骨折患者30例,采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,各15例。其中觀察組患者男性8例,女性7例;平均年齡為(28.42±4.69)歲;右眼受傷8例,左眼受傷7例;發(fā)病治療時間為2周-3年,平均治療時間為(16.86±4.97)個月;受傷類型:線狀骨折1例、穩(wěn)定性骨折2例、眼眶內(nèi)眼神經(jīng)損傷8例、眼球內(nèi)陷4例。對照組患者男性9例,女性6例;年齡7-61歲,平均年齡為(29.01±4.32)歲;受傷右眼10例,左眼5例;病發(fā)治療時間為3周-3年,平均治療時間為(16.97±4.64)個月;受傷類型:線狀骨折2例、穩(wěn)定性骨折4例、眼眶內(nèi)眼神經(jīng)損傷6例、眼球內(nèi)陷3例。30例患者均有眼部由外力作用而導(dǎo)致不同程度的挫傷,例如運動、跌倒、車禍等。還需防止不同的并發(fā)癥,如并發(fā)眼損傷、瞳孔緣撕裂、視網(wǎng)膜病變等,均需進(jìn)行螺旋CT掃描檢查。手術(shù)后的康復(fù)問題(如:目光凹陷、眼眶塌陷、軟組織嵌頓等)需要注意檢查。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,比較2組患者一般資料,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 方法:(1)術(shù)前相關(guān)檢查。眶內(nèi)壁骨折主要表現(xiàn)為水平復(fù)視,嚴(yán)重眶壁骨折引起的眼動障礙,眼球外展或翻轉(zhuǎn)時,眼球不能越過中線。伴有鼻出血、鼻骨骨折、皮下氣腫等,甚至合并其他眶周器官損傷或畸形、眶周皮下瘀斑等。眼位檢查可發(fā)現(xiàn)眼動障礙;肌肉牽引試驗:可區(qū)分復(fù)視是內(nèi)直肌嵌頓所致還是外直肌麻痹所致,方法為雙眼表面麻醉,患者仰臥平視,如果懷疑內(nèi)直肌損傷,夾緊內(nèi)直肌的制動塊,使眼球被動地左右旋轉(zhuǎn)。正常情況下,眼球從左向右自由旋轉(zhuǎn),沒有阻力和限制。如果眼球左右旋轉(zhuǎn)受限且存在阻力,則為陽性,表明內(nèi)旋肌受累。通常應(yīng)雙側(cè)對照檢查。CT圖像掃描顯示,2組眼眶壁骨折的位置、程度和范圍,進(jìn)行眼眶組織埋植。眶區(qū)掃描應(yīng)注意以下幾個方面:①掃描范圍應(yīng)包括整個頭骨和面部;②投影至少2個方向(軸向和冠狀),必要時增加矢狀位;③掃描間隔應(yīng)為2分鐘;④有條件應(yīng)進(jìn)行CT三維重建,以立體觀察骨折。注意CT掃描是否有復(fù)雜的顱底骨折和腦脊液。(2)觀察組實施鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。協(xié)助患者取合適體位后,對患者進(jìn)行局部麻醉。在本次手術(shù)中需要用到鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)醫(yī)療檢查器械,使用鼻內(nèi)窺鏡的良好照明,進(jìn)入到需要檢查的部位,借助電子鏡頭所攜帶的影像系統(tǒng)將病變結(jié)果完整呈現(xiàn)到電腦顯示屏上,盡可能不傷害到正常的結(jié)構(gòu)。具體手術(shù)方法如下:放置眼瞼開啟器,用平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊,并在結(jié)膜下注入0.5ml 0.5%利多卡因注射液,以角鞏膜緣9點為中心,穹窿結(jié)膜為基底,做90°。梯形結(jié)膜瓣用于顯露鞏膜,用斜視鉤鉤出內(nèi)直肌,放入4號線備用,或用針縫合內(nèi)直肌備用,用于拉動內(nèi)直肌,協(xié)助眶內(nèi)內(nèi)容物復(fù)位。取1%丁卡因20ml,加入3.5 ml 1%腎上腺素注射液浸泡棉片,逐層置于患者鼻道和鼻中隔表面,每5分鐘更換1次,共放置3次。1%利多卡因注射用于鉤突前、中、尾部黏膜下浸潤麻醉,鉤突中、尾部切除暴露篩泡,篩竇鉗咬開篩竇囊泡下部的篩竇囊泡。傳統(tǒng)方法是從前向后打開篩竇?？梢姾Y竇破裂,竇腔內(nèi)有陳舊性積血,在內(nèi)窺鏡下,仔細(xì)檢查眼眶墻紙模板、嵌入眼眶的眼眶組織和內(nèi)直肌的破損情況。同時牽引內(nèi)直肌,觀察植入組織是否向眶內(nèi)移動。沿嵌入眼眶組織的圓周鈍性分離,將嵌入眼眶組織返回眼眶,用1分鐘厚的硅膠板或自體骨修復(fù)孔,并沿孔的圓周將硅膠板壓入眼眶。充分止血后,用慶大霉素明膠海綿和碘仿紗布填塞鼻腔。取出內(nèi)直肌縫線,縫合結(jié)膜瓣。術(shù)后在患眼上涂抹紅霉素眼膏,囑患者臥床3-5天,保持半臥位1周。術(shù)后禁止用力擤鼻,并在日常生活中保持大便通暢。使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素并逐漸減少,使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、能量混合物和抗生素。經(jīng)鼻手術(shù)后,通常在術(shù)后2-4周取出填充在鼻腔內(nèi)的碘仿紗布。1個月后,篩竇明膠海綿可自行排出或在鼻內(nèi)窺鏡下清洗。注意清潔鼻腔,防止粘連。術(shù)后行眼球訓(xùn)練:指導(dǎo)患者取仰臥位,將1個彩球掛在離面部1.5cm高的地方,讓患者用雙眼看著擺動的球,對眶壁骨折患者進(jìn)行水平擺動訓(xùn)練。每天訓(xùn)練3-5次,每次5-10分鐘,擺動頻率40-60次/min。密切關(guān)注患者眼睛狀況,主要包括瞳孔大小、直接和間接光反射和視力。對每位患者至少隨訪3個月以上。(3)對照組實施經(jīng)鼻外徑路手術(shù)。根據(jù)眼眶內(nèi)壁的上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)受傷范圍來區(qū)分,決定患者進(jìn)行全麻或者局麻。將內(nèi)眥角皮膚弓形切割至骨膜深度,被動分離并暴露眼眶紙模板,打開篩竇室,將埋入篩竇室的眼眶組織復(fù)位至眶內(nèi),并用硅膠板修復(fù)孔。經(jīng)鼻外徑路手術(shù)創(chuàng)口大,用硅膠板材料修復(fù)骨折空洞,注意大腦前動脈、前交通動脈、眼神經(jīng)、淋巴管等。經(jīng)鼻外徑路手術(shù)會造成面部創(chuàng)口、創(chuàng)傷大、操作性強、較鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)難度高、手術(shù)的有效率較鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)高等特點,可能會對患者術(shù)后的康復(fù)治療和生活質(zhì)量有影響。術(shù)后檢查是否有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以及詢問術(shù)后反應(yīng)如何,心理輔導(dǎo)患者積極進(jìn)行眼外肌恢復(fù)功能訓(xùn)練,治愈出院后,術(shù)后隨訪3個月,定期檢查視力、眼眶內(nèi)壁情況、是否發(fā)生移位、有無排斥反應(yīng)。(4)術(shù)后護(hù)理方法:通過鼻腔治療眼眶內(nèi)壁骨折的患者,因創(chuàng)口暫時無法愈合,會出現(xiàn)疼痛,需要在術(shù)后24小時內(nèi)使用冰袋輔助緩解,護(hù)理人員注意病房內(nèi)的溫度和濕度,過冷過熱都會使病人出現(xiàn)不適,影響術(shù)后愈合[3]。

3 觀察指標(biāo):比較2組不同的手術(shù)方式對患者臨床療效、術(shù)中相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時間)、術(shù)后疼痛情況。(1)2組患者臨床療效比較:術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪,根據(jù)患者不同的情況,將其分為治愈:患者經(jīng)過治療后眼位無偏斜、復(fù)視消失或功能性眼位無復(fù)規(guī);好轉(zhuǎn):復(fù)視改善,但仍有部分復(fù)視殘留;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.0%。(2)術(shù)中相關(guān)指標(biāo):主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間2個觀察指標(biāo),在所有患者手術(shù)結(jié)束后,專人統(tǒng)計2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間。(3)術(shù)后疼痛情況:采用視覺模擬評分法對患者手術(shù)前、術(shù)后1天以及術(shù)后3天疼痛情況進(jìn)行評估,0分表示患者未存在疼痛,10分表示患者存在最大程度疼痛,分值越高表示患者疼痛情況越重。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用(n,%)表示,組間比較采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床療效比較:觀察組手術(shù)臨床療效為93.34%(14/15),優(yōu)于對照組的60.0%(9/15)(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n,%,n=15)

5.2 2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較:觀察組術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(±s,n=15)

表2 2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(±s,n=15)

組別 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時間(min)觀察組 98.63±12.76 22.96±5.16對照組 126.89±14.85 39.42±7.96 t值 5.590 6.762 P值 ＜0.05 ＜0.05

5.3 2組患者術(shù)后疼痛情況比較:術(shù)前,2組患者疼痛情況比較無差異,術(shù)后1天、3天觀察組疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛情況比較(±s,分,n=15)

表3 2組患者術(shù)后疼痛情況比較(±s,分,n=15)

組別 術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后3天觀察組 5.23±1.01 3.85±0.67 1.23±0.22對照組 5.24±1.04 4.86±0.76 3.96±0.76 t值 0.026 3.861 13.36 P值 0.978 ＜0.001 ＜0.001

討 論

眼眶內(nèi)壁因薄弱常會出現(xiàn)骨折現(xiàn)象,眼眶內(nèi)壁骨折在醫(yī)學(xué)診斷上屬于爆炸性骨折,一般不會發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。目前,臨床上針對眶內(nèi)壁骨折手術(shù)指征及時間還存在較大的爭議,有研究認(rèn)為,患者外傷后可先給予保守治療,觀察2-3周;若在第3周患者視力恢復(fù)不改善,眼球運動受限,牽拉實驗呈陽性時,應(yīng)對患者采取積極的手術(shù)治療[4]。但也有研究表示,眼眶內(nèi)壁骨折會影響視力、視內(nèi)壓以及視外肌等,患者還是需要積極及時入院手術(shù)治療,對于手術(shù)后可能會發(fā)生的眼眶塌陷、斜視及眼球內(nèi)陷等,不僅會影響患者的容貌,而且還可能會對患者的生活質(zhì)量造成影響,因此應(yīng)選擇正規(guī)醫(yī)院治療[5]。早期手術(shù)可避免眼眶容積擴大、眼眶脂肪等軟組織脫垂、炎癥、血腫等引起的脂肪壞死和嵌頓性肌纖維化,使眼球處于卡壓狀態(tài)。

傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路手術(shù)易損傷鼻腔組織,復(fù)發(fā)率高,手術(shù)效果不佳。在現(xiàn)階段不能滿足患者的臨床需求。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,鼻內(nèi)鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有操作簡單的優(yōu)點,該手術(shù)可有效降低對患者周邊組織造成損傷,對患者鼻腔及生理功能影響小,并發(fā)癥發(fā)生率低,有利于患者盡快恢復(fù)健康。本研究分別在眼眶內(nèi)壁骨折患者中應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)及經(jīng)鼻外徑路手術(shù)治療,研究結(jié)果顯示:觀察組手術(shù)臨床療效為93.34%(14/15),優(yōu)于對照組的66.67%(10/15)(P＜0.05)。提示鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具備更好的治療效果,該研究結(jié)果與某學(xué)者研究結(jié)果一致,其通過分組對照的方式對2組患者進(jìn)行干預(yù),對照組實施經(jīng)鼻外徑手術(shù),觀察組實施鼻內(nèi)窺鏡手術(shù),手術(shù)治療后,其研究結(jié)果顯示:觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組。分析其原因在于:鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,術(shù)中視野清晰,臨床醫(yī)生在手術(shù)治療中可完全直視患者骨折部位,骨膜下修復(fù)材料插入準(zhǔn)確,同時切除鼻竇病變,便于術(shù)后復(fù)查,單純性眼眶內(nèi)壁骨折尤其適用,因此觀察組患者臨床效果更佳。本研究結(jié)果還顯示:觀察組術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均低于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示:鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)操作簡單快速,對患者傷害較小。分析其原因在于:在上文中,我們可以看出眼眶內(nèi)壁骨折患者進(jìn)行眼眶內(nèi)壁的檢查后,有鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)和經(jīng)鼻外徑路手術(shù)可選,對于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)來說,其實一種現(xiàn)代高科技手術(shù)器械手法,其與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比,手術(shù)的視野更加清晰可視,減少了手術(shù)的風(fēng)險,如造成腦脊液漏、對視神經(jīng)和血管造成損傷及傷害眼眶等,對于手術(shù)的準(zhǔn)確性和有效率來說大大提高,保證了原有結(jié)構(gòu)的生理功能[6]。另外,與經(jīng)鼻外徑路手術(shù)相比,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)要求臨床醫(yī)生明視、細(xì)致、準(zhǔn)確,術(shù)前打開篩竇,在明亮的視野下,篩前動脈、篩后動脈等大血管很少受損。術(shù)中只需切除一小部分硬紙板和篩竇,損傷小,對動眼神經(jīng)無損傷。手術(shù)標(biāo)記清晰,視野清晰,入路直接,術(shù)后治療簡單,避免了面部切口和新的眼眶損傷,面部無疤痕。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇引流可長期避免篩竇囊腫和篩竇阻塞的形成。篩竇切除后,眶壁視野開闊,可準(zhǔn)確判斷眶壁骨折的范圍和位置?？稍谘劭艏埌鍝p傷部位放置支架,使眼眶組織穩(wěn)定,防止術(shù)后再次落入眼眶壁損傷部位?？敉馊肼泛罂舯诠钦鄣闹委熭^無支架更為可靠。還可以確定眶壁骨折復(fù)位后支架的位置。術(shù)后處理和取出支架都很簡單。術(shù)中出血少,手術(shù)入路短于經(jīng)鼻外徑路手術(shù)。而經(jīng)鼻外徑路手術(shù)雖可高效治療眼眶內(nèi)壁骨折,但對于患者術(shù)后康復(fù)影響較大,例如:會造成患者留有瘢痕[7]、眼眶塌陷、眼球凹陷等,對于患者來說,接受度較鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方案低。另外,本研究結(jié)果還顯示:觀察組患者術(shù)后1天、3天觀察組疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.05)。提示:鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可有效降低患者術(shù)后疼痛,分析其原因在于:經(jīng)鼻外徑路手術(shù)雖具有視野開闊,便于操作等優(yōu)點,但該手術(shù)創(chuàng)傷較大,容易對患者面部造成瘢痕,另外由于該手術(shù)不僅去除了紙板前端的大部分硬骨,導(dǎo)致紙板失去重要的支撐點,可能會對患者的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不利的影響[8]。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)要求臨床醫(yī)生明視、細(xì)致、準(zhǔn)確。關(guān)鍵是能夠?qū)颊吖钦鄄课贿M(jìn)行判斷,骨折的紙板通?？雌饋硐?個破碎的煮熟的雞蛋皮,而且具備一定的彈性。在手術(shù)中注意篩竇去除的范圍,盡量做到與骨折范圍相同,避免了紙板失去過多支撐影響了遠(yuǎn)期療效。此外,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在手術(shù)中借助了鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)醫(yī)療檢查器械,使用鼻內(nèi)窺鏡的良好照明,進(jìn)入到需要檢查的部位,有效避免了對正常結(jié)構(gòu)的傷害,降低了患者術(shù)后不必要的疼痛[9]。然而無論是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)還是經(jīng)鼻外徑路手術(shù)對于鼻腔都有一定的損傷,因此呼吸的流暢度均會有影響,因此更需要保證患者室內(nèi)的環(huán)境舒適,手術(shù)可使用慶大霉素、地塞米松溶液沖洗淚道,緩解患者的不適感,并定期復(fù)查[10]?；颊呖祻?fù)出院標(biāo)準(zhǔn):患者無呼吸不適感,癥狀完全改善,鼻腔呼吸無干燥感、堵塞感,無液體流出,無出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。根據(jù)患者出院情況,隨訪3-6個月。

綜上所述,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)和經(jīng)鼻外徑路手術(shù)均可有效治療眼眶內(nèi)壁骨折,但相較于經(jīng)鼻外徑路手術(shù)治療,在眼眶內(nèi)壁骨折患者的治療中應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效較好,可有效降低患者術(shù)中出血及手術(shù)時間,降低患者術(shù)后疼痛,后續(xù)可長期推廣應(yīng)用,科技進(jìn)步的發(fā)展一定會使現(xiàn)代器械更好協(xié)助患者手術(shù)效果,以取得更好的結(jié)果。