黃文婭，余文靜

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000 ）

0 引言

皮膚基底細(xì)胞癌是一種最常見皮膚惡性腫瘤，生長緩慢，極少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，手術(shù)完整切除腫瘤是其最主要的治療方法[1]。外科手術(shù)雖然對顏面部皮膚基底細(xì)胞癌的根治率較高，治療效果較為突出，但手術(shù)切口的創(chuàng)面較大，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕增生，對患者顏面美觀度具有較大影響，導(dǎo)致患者普遍背負(fù)著不同程度的心理壓力[2]。手術(shù)多數(shù)以局部麻醉的方式從患病部位完整切下腫物，然后送往病理科檢驗，確定腫物邊界是否得到充分切除，并對腫瘤性質(zhì)作出診斷。病理科出具術(shù)中病理診斷報告的時長通常為30-40 min 之間，這其間手術(shù)切口多為未縫合狀態(tài)，根據(jù)病理切片結(jié)果決策下一步手術(shù)方式，而患者均為局麻清醒狀態(tài)，因此，對患者心理存在極大的挑戰(zhàn)。有研究表明，在病理切片等待狀態(tài)下的手術(shù)患者，受手術(shù)間環(huán)境、手術(shù)的疼痛感受以及對病理診斷的不確定性等多種因素的影響，情緒處于不穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)收縮壓升高、心率增快[3]。為準(zhǔn)確掌握基底細(xì)胞癌患者在等待病理診斷期間的心理體驗，理清相關(guān)的影響因素。本文以15 例患者樣本，通過質(zhì)性研究法對每例患者進(jìn)行面對面深度訪談，以了解患者真實的心理體驗，為改善手術(shù)患者的心理狀態(tài)提供可靠依據(jù)和針對性的干預(yù)方法。

1 對象與方法

1.1 對象

運用目的抽樣法，從華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院2021 年6 月至12 月期間，選擇行腫瘤切除術(shù)的顏面部基底細(xì)胞癌患者為初選研究對象。根據(jù)4 個標(biāo)準(zhǔn)選擇最終研究對象：①語言表達(dá)能力無異常、記憶力無異常、無精神病史；②受教育程度在小學(xué)以上；③手術(shù)治療采用的為局部麻醉方式；④明確此次研究目的，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病既往史、語言溝通有障礙；②曾罹患其他腫瘤和慢性疾病。在樣本量的選擇方面，以最大差異化抽樣原則為規(guī)范，樣本量的選定標(biāo)準(zhǔn)為：受訪者提供的資料接近一致，在患者病理資料分析時不存在信息飽和現(xiàn)象。本文根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和原則最終選定15 例患者作為研究對象，患者基本信息見表1。

表1 研究對象一般資料（n=15）

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱

基于研究目的整理收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，以研究組成員共同查閱后的研討結(jié)果擬定訪談提綱，隨機選擇兩例符合研究對象選定標(biāo)準(zhǔn)的患者開展預(yù)訪談活動，參考預(yù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，并編制最終的訪談提綱：①請問您當(dāng)前有何感受?②請問您當(dāng)前有哪些心理壓力和焦慮情緒？③請問您當(dāng)前渴望獲得什么幫助，以及什么樣的幫助方式?④您對將來的生活有哪些規(guī)劃和期望?

1.2.2 資料收集

采用一對一深入訪談法收集資料。訪談前向患者詳細(xì)介紹研究目的、研究采用的方法和患者資料保密原則，訪談過程遵循自愿原則，患者姓名用數(shù)字代替。訪談過程中用錄音設(shè)備記錄訪談信息，在訪談結(jié)束后轉(zhuǎn)化為文本資料，研究結(jié)束后全部銷毀。信息采集規(guī)則：①采集時間：術(shù)后；②采集地點：手術(shù)室內(nèi)無任何外部干擾的會議室；③信息采集方式：面對面、半結(jié)構(gòu)式、深入訪談，在訪談過程中關(guān)注患者的面部表情變化、情緒變化、精神狀態(tài)，如患者對提問內(nèi)容感到不適，應(yīng)及時調(diào)整。同時，訪談時同步做好筆錄與錄音，單次訪談時長最多不超過30min，最低為20min。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束24 h 內(nèi)，將現(xiàn)場筆錄和同步錄音轉(zhuǎn)化為書面文字，出于倫理道德方面考慮[4]，訪談錄音在確認(rèn)轉(zhuǎn)錄完成不再使用后予以刪除。隨后將訪談的書面材料交給受訪者查閱，受訪者如對書面材料中的表述準(zhǔn)確性有質(zhì)疑需重新修改，確保收集到的資料真實可靠。資料分析方法為Colaizzi 七步分析法[5]，分析步驟為：①仔細(xì)閱讀訪談筆錄（包括受訪者表情描述和肢體動作描述，以及語言描述的相關(guān)記錄）；②標(biāo)記重要陳述，并提取內(nèi)在涵義；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點表述進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點進(jìn)行匯集；⑤寫出詳細(xì)的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦返回受訪者處，再次求證觀點的真實性。

1.2.4 質(zhì)量控制

訪談負(fù)責(zé)人為護(hù)理專業(yè)本科及以上學(xué)歷，且具備一定訪談技巧和質(zhì)性研究培訓(xùn)經(jīng)驗的中高級護(hù)士。研究過程中禁止研究人員摻雜個人主觀思想和意見，充分確保研究質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 主題1 心理壓力大

2.1.1 感到疼痛和恐懼

本次訪談15 例患者都提到了局部麻醉下他們還是會感覺到疼痛，并且疼痛會加深他們對病理結(jié)果的恐懼?；颊?：手術(shù)時雖然打了麻藥但還是會感覺到疼痛，我都感覺出來醫(yī)生在我臉上動刀了?；颊?0：麻藥打了這么久了，這等待期間藥效過了，我等會兒會不會更痛??？患者13：手術(shù)的時候就感覺到疼，等待的時候就更疼了，感覺時間過的非常慢。

2.1.2 焦慮

焦慮是個體對一種模糊的非特異性的威脅作出反應(yīng)時所經(jīng)受的不適感和憂慮感，是患者最常見的負(fù)性情感反應(yīng)[6]。因為患處位于患者的顏面部，患者會擔(dān)心術(shù)后自己的容貌發(fā)生改變;又擔(dān)心繼續(xù)手術(shù)會增加手術(shù)費用，自己經(jīng)濟承擔(dān)不了。在等待病理期間，患者的擔(dān)心和焦慮，通常表現(xiàn)為不斷詢問醫(yī)生和巡回護(hù)士結(jié)果什么時候出來。患者5：如果結(jié)果不好，要擴大切除，我這臉以后還怎么見人，都不敢去學(xué)校給學(xué)生講課了?；颊?：我覺得自己心理壓力非常大，一聽見電話鈴聲就緊張?；颊?：這如果還要繼續(xù)手術(shù)，要花多少錢??？我自己沒有積蓄，兒女也有自己的家庭，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都很重。

2.1.3 猜疑

在病理結(jié)果尚不明確的等待期間，患者既想早點知道結(jié)果，又對預(yù)后有著一定的恐懼心理?；颊?：我在等待期間多次詢問醫(yī)生還要多長時間出結(jié)果，醫(yī)生總是讓我再等一會。而我認(rèn)為等待的時間越長，病理結(jié)果越糟糕，心里想著：是否未完全切除？是否還需要再做一次手術(shù)？

2.2 主題2

對疾病的認(rèn)知和接受程度不一樣不同患者在接受配合時的心理存在較大差異。每一位患者在面對疾病時都具有不同程度的心理壓力，心中充滿了各種疑問，使得他們的態(tài)度、接受配合的心理也不盡相同。患者12：現(xiàn)在醫(yī)療水平這么高，我相信醫(yī)生和護(hù)士，我堅信醫(yī)生能夠治好我的病，我的未來是美好的。患者10：患癌就等于死刑，未來的時間就是等死?；颊?3：人反正都要死的，我有時候想不治算了，免得成為孩子們的負(fù)擔(dān)。

2.3 主題3

迫切渴望獲得社會支持 手術(shù)室是一個非常封閉的場所，病理結(jié)果等待期間的患者心理情感非常復(fù)雜，情緒容易波動，家人的陪伴能夠起到一定的撫慰作用。患者2：在等待的那段時間，多虧了手術(shù)間的巡回護(hù)士，一直陪伴我，和我聊天安慰我。患者13：我現(xiàn)在只想和我老公說說話，讓他一直陪著我，因為我懼怕不好的病理結(jié)果。患者4：我這段時間心情不好，老是喜歡發(fā)脾氣，家人們都辛苦了?；颊?4：我老伴說是癌癥也不要緊，她會照顧我，一直陪著我，所以想想她的話，我現(xiàn)在等著就沒那么煎熬了。

3 討論

3.1 根據(jù)患者心理狀況，給與個性化護(hù)理。

3.1.1 減輕疼痛

動態(tài)詢問患者有無不適，并給予專業(yè)的護(hù)理和照顧。如：關(guān)注患者麻醉藥物的衰減，詢問患者疼痛感受的變化，提醒主刀醫(yī)生根據(jù)患者對疼痛的敏感程度，在考慮安全的程度下添加局麻藥，從而減輕患者的身心痛苦，為下一步手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件。

3.1.2 減輕焦慮和恐懼

在病理結(jié)果尚不明確時，顏面部基底細(xì)胞癌患者對病理報告有著急切的等待心理，情感和情緒的波動較大，并具有一定的特殊性。局部麻醉手術(shù)之后的患者既忍受著麻醉效果衰減時的疼痛感，又承受著等待的煎熬。因此，大部分患者在等待期間的內(nèi)心體驗為傷感、恐懼、擔(dān)憂、焦慮、猜疑。吳利和[7]等研究證實，由于該時期患者腫瘤性質(zhì)待定，很容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，雖僅半小時左右，但患者對良性結(jié)果的期望以及對惡性結(jié)果的恐懼很強烈?；颊邠?dān)心手術(shù)后自己的外貌發(fā)生了變化，進(jìn)一步加重了患者的恐懼、焦慮以及猜疑。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者溝通交流，根據(jù)不同患者的受教育程度和認(rèn)知水平，為患者提供適宜的心理干預(yù)，最大程度消除患者的不安和焦慮。在術(shù)中病理結(jié)果等待期間，醫(yī)護(hù)人員樂觀、熱情、細(xì)致的工作情緒，積極的幫助行為均能夠?qū)颊叩男睦砥鸬揭欢ǖ膿嵛孔饔?，有助于患者信心的?gòu)建。例如：巡回護(hù)士可關(guān)閉手術(shù)室內(nèi)無影燈并播放舒緩優(yōu)美的音樂，以減輕患者的心理恐懼，使其調(diào)整放松心情，解除不良情緒。醫(yī)護(hù)人員握住患者的雙手，向患者講述一些成功治愈的案例，使患者內(nèi)心獲得支持。熊英等人研究表明[8],心理干預(yù)措施緩解了患者在病理結(jié)果等待期的焦慮癥狀，尤其是精神性焦慮癥狀。

3.2 病理等待期間，患者迫切需要社會的支持

患者等待病理結(jié)果的過程是心理、情緒、思想、精神的復(fù)雜變化過程，對社會支持有著迫切的需求。同時，患者在病理結(jié)果等待期間，失落感、無助感、孤獨感接憧而至，對家人的支持有著強烈的需求。而患者對生命的期望和幸福感與家庭的積極支持有顯著關(guān)系[9]。本研究顯示，在等待病理期間患者往往希望能夠與家庭成員相見或由家人來陪伴，不同患者對疾病的態(tài)度差異在很大程度上與患者獲得的支持程度有關(guān)，我們在臨床工作中既要做好本職工作，也應(yīng)積極與患者家屬和親人溝通，并傳遞家屬對患者的溝通信息和支持，讓他們?yōu)榛颊咛峁└嗟木裰С?、情感支持、心理支持?/p>

4 小結(jié)

本研究重點探討了顏面部基底細(xì)胞癌患者在等待快速病理結(jié)果期間的心理體驗，以期能夠找出影響患者精神狀態(tài)、情感狀態(tài)、心理狀態(tài)的相關(guān)因素，深層發(fā)掘患者的護(hù)理需求，為優(yōu)化調(diào)整患者在這一時期的情感體驗提供可靠的參考依據(jù)。隨著人性化護(hù)理模式與以人為本醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，持續(xù)深化患者在病理結(jié)果等待時期的情感體驗調(diào)查，不僅對護(hù)理水平提高與護(hù)理個性化有著重要的促進(jìn)作用，還對圍術(shù)期整體護(hù)理模式的優(yōu)化完善有著重要的現(xiàn)實意義[10]。