馬鄒 張上上 張鵬 朱江偉 陳果 易林洪 斯焱

股骨頸骨折為骨科的高發(fā)疾病，與中老年人骨質(zhì)流失、髖部肌群退變相關(guān)。臨床治療股骨頸骨折的方法有保守治療和手術(shù)治療。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展與技術(shù)的不斷改進(jìn)，對于自身恢復(fù)能力較弱的患者，假體置換術(shù)以重建關(guān)節(jié)功能、縮短臥床時間的優(yōu)勢，在臨床中的地位逐漸提升。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折等疾病中療效顯著，是一種較為安全的手術(shù)方式[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路較多，適應(yīng)證廣泛，其中后外側(cè)入路是臨床常用方式，經(jīng)微創(chuàng)改良后可以減少對周圍血供的破壞，但視野縮小，術(shù)后脫位風(fēng)險提升，而直接前側(cè)入路(DAA)經(jīng)肌間隙入路可以充分地利用髖關(guān)節(jié)局部解剖關(guān)系，最大程度地減小對軟組織的損傷，但過度牽拉肌肉可能造成神經(jīng)損傷[2]。本研究探討后外側(cè)入路與DAA的手術(shù)效果，旨在為需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者選擇更好的手術(shù)入路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2021年12月四川省骨科醫(yī)院老年骨科收治的股骨頸骨折患者113例為研究對象，按照非隨機(jī)同期對照試驗方法將其分為DAA組（54例）和后外側(cè)組（59例）。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情并同意配合。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 性別/例 年齡/歲 體質(zhì)指數(shù)（BMI）/kg·m-2 Garden分型/例(%) 患側(cè)/例(%)男 女 Ⅲ型 Ⅳ型 左側(cè) 右側(cè)DAA組 25 29 67.4±10.3 25.32±2.01 38（70.37）16（29.63） 28（51.85）26（48.15）后外側(cè)組 23 36 66.1±10.9 24.98±2.15 40（67.80）19（32.20） 29（49.15）30（50.85）χ2/t/Z 0.617 0.637 0.866 0.291 0.082 P 0.432 0.525 0.388 0.771 0.774

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)主動活動受限，站立、行走功能明顯受限，且經(jīng)影像學(xué)檢查有骨折移位；②初次、新鮮股骨頸骨折；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≤2級；④具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；⑤本人或家屬知悉研究全程，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、陳舊性骨折，或Garden分型Ⅰ、Ⅱ型；②凝血功能異?；虼嬖诿庖呦到y(tǒng)疾?。虎鄹?、腎等臟器功能不全；④精神狀態(tài)不佳、認(rèn)知功能障礙；⑤既往肢體功能障礙；⑥術(shù)區(qū)或患側(cè)皮膚組織條件差、肌肉功能異常；⑦存在麻醉風(fēng)險；⑧BMI＞30 kg/m2。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間失聯(lián)者；②因自身原因自愿退出本研究。

1.2 手術(shù)方法

DAA組：患者全身麻醉，取仰臥位，墊高臀部，雙下肢消毒后置于牽引架對比長度；取髖關(guān)節(jié)前方入路，髂前上棘外下方2橫指處標(biāo)記為切口起點，切口長8～12 cm，切開皮膚及筋膜，由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進(jìn)入，避開神經(jīng)，鈍性分離皮下組織及筋膜，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折處；于股骨小轉(zhuǎn)子上1 cm處截骨，取出股骨頭，清除骨贅、滑膜、關(guān)節(jié)囊，顯露髖臼并打磨，安裝假體及髖臼內(nèi)襯，保證外展45°、前傾20°；內(nèi)收外旋患側(cè)，下肢呈“4”字?jǐn)[放，切除后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨，開髓置入股骨柄，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，保證雙下肢等長；修復(fù)關(guān)節(jié)囊，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，止血后放置引流管，逐層縫合。

后外側(cè)組：患者全身麻醉，取健側(cè)臥位，消毒患側(cè)髖關(guān)節(jié)及下肢；大轉(zhuǎn)子后緣標(biāo)記為切口起點，做8～12 cm切口，切開闊筋膜，向后牽開顯露臀大肌，向前牽開顯露臀中肌，避免損傷動脈，切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨小轉(zhuǎn)子；切除股骨頸殘端，取出股骨頭，顯露髖臼并打磨，置入假體及髖臼內(nèi)襯，保證外展45°、前傾20°；患髖內(nèi)旋，開髓置入股骨柄，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，保證雙下肢等長；修復(fù)外旋肌、關(guān)節(jié)囊，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，止血后放置引流管，逐層縫合。

1.3 圍術(shù)期處理方法

入院后及時了解兩組患者既往慢性病史、精神狀態(tài)；圍術(shù)期及時給予輸液、口服頭孢等預(yù)防感染；術(shù)后接受心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征；術(shù)后24 h予以抗凝治療，保留引流管48 h，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后14 d左右拆線，視患者恢復(fù)情況指導(dǎo)下地依靠輔助器行走，并逐步過渡至負(fù)重及獨立行走；定期提醒患者復(fù)查，兩組患者均隨訪至術(shù)后3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后7 d，取兩組患者外周血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)水平。

術(shù)后3個月，取兩組患者外周血，離心取血清，采用雙抗體夾心法檢測血清中Ⅰ型前膠原氨基前肽(PINP)水平，采用ELISA法檢測血清中骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)水平。

術(shù)后1 d、3個月在X線片上評估兩組患者假體位置，測量假體前傾角、外展角。

術(shù)后3個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]、Berg平衡量表(BBS)[5]評估兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分包括疼痛（44分）、使用功能（47分）、畸形（4分）和關(guān)節(jié)活動度（5分）4個方面，總分100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。BBS評分總分56分，得分與平衡能力呈正相關(guān)。

比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間）及術(shù)后7 d血清指標(biāo)(IL-6、5-HT、PGE2)水平，比較兩組患者術(shù)后1 d、3個月假體角度（前傾角、外展角），記錄兩組患者術(shù)后3個月骨愈合指標(biāo)(PINP、BGP、TRACP-5b)水平、關(guān)節(jié)恢復(fù)情況(Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分)及術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，同時組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組不同時間比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

DAA組患者手術(shù)時間顯著長于后外側(cè)組，切口長度顯著短于后外側(cè)組（P均＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 切口長度/cm 術(shù)后臥床時間/d DAA組 93.41±8.78 315.78±50.62 8.54±0.72 2.36±1.17后外側(cè)組 84.37±8.61 322.63±53.97 9.26±0.87 2.52±1.24 t 5.523 0.694 4.768 0.704 P 0.000 0.489 0.000 0.483

2.2 血清指標(biāo)比較

術(shù)后7 d，兩組患者IL-6、5-HT、PGE2水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）（下頁表3）。

表3 兩組患者血清指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者血清指標(biāo)比較（±s）

組別 IL-6/pg·mL-1 5-HT/ng·L-1 PGE2/pg·mL-1 DAA組 89.34±12.91128.62±17.43 135.14±16.79后外側(cè)組 92.56±12.87132.28±18.01 141.25±17.11 t 1.327 1.096 1.913 P 0.187 0.276 0.058

2.3 假體角度比較

隨訪至術(shù)后3個月，兩組均無剔除病例。術(shù)后3個月，DAA組和后外側(cè)組患者前傾角均較術(shù)后 1 d顯著增加（DDA組前傾角：t＝10.841，P＜0.05；后外側(cè)組前傾角：t＝9.857，P＜0.05），而外展角較術(shù)后1 d顯著減?。―DA組外展角：t＝9.103，P＜0.05；后 外 側(cè) 組外展角：t＝6.245，P＜0.05），但兩組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）（下頁 表4）。

表4 兩組患者假體角度比較（±s）

表4 兩組患者假體角度比較（±s）

組別 時間 前傾角/° 外展角/°DAA組 術(shù)后1 d 16.32±2.51 44.14±2.47術(shù)后3個月 19.89±2.33 40.82±2.89后外側(cè)組 術(shù)后1d 16.19±2.38 43.88±2.51術(shù)后3個月 19.27±2.42 41.75±2.73 t 1.385 1.759 P 0.169 0.081

2.4 骨愈合指標(biāo)比較

術(shù)后3個月，DAA組患者PINP、BGP水平顯著高于后外側(cè)組，TRACP-5b水平顯著低于后外側(cè)組（P均＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者骨愈合指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者骨愈合指標(biāo)比較（±s）

組別 PINP/pg·L-1 BGP/ng·mL-1 TRACP-5b/U·L-1 DAA組1186.52±129.87 9.88±1.25 1.01±0.16后外側(cè)組934.76±113.64 8.93±1.16 1.92±0.23 t 10.988 4.190 24.201 P 0.000 0.000 0.000

2.5 關(guān)節(jié)評分比較

兩組患者術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分均明顯高于術(shù)前（DDA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分中疼痛、使用功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度評分分別為t＝18.810、t＝9.534、t＝9.136、t＝10.093，P均＜0.05，BBS評分t＝12.869，P＜0.05；后外側(cè)組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分中疼痛、使用功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度評分 分 別 為t＝13.467、t＝4.545、t＝4.572、t＝8.473，P均＜0.05，BBS評分t＝10.827，P＜0.05）（表6）。術(shù)后3個月，DAA組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分（疼痛、使用功能、畸形評分）、BBS評分顯著高于后外側(cè)組（P均＜0.05），兩組患者關(guān)節(jié)活動度評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者關(guān)節(jié)評分比較（±s）

表6 兩組患者關(guān)節(jié)評分比較（±s）

組別 時間 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分/分 BBS/分疼痛 使用功能 畸形 關(guān)節(jié)活動度DAA組 術(shù)前 29.52±4.15 31.94±4.82 3.01±0.43 2.89±0.94 37.54±4.26術(shù)后3個月 39.17±3.39 37.85±4.29 3.47±0.31 4.08±0.72 46.27±5.71后外側(cè)組 術(shù)前 28.64±4.23 32.14±4.76 2.98±0.37 2.95±1.02 36.64±4.31術(shù)后3個月 35.46±3.55 34.77±4.13 3.23±0.47 3.86±0.63 43.85±5.92 t 5.670 3.887 3.173 1.732 2.208 P 0.000 0.000 0.002 0.086 0.029

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3個月內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥（脫位、遲發(fā)性感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷）發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表7）。

表7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（%）

2.7 典型病例

患者A，女，65歲，自行摔倒致左側(cè)股骨頸骨折，入院經(jīng)DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。患者B，女，67歲，自行摔倒致左側(cè)股骨頸骨折，入院經(jīng)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。患者A、B術(shù)前生命體征正常，手術(shù)均順利完成，術(shù)后予以個體康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后定期復(fù)查，影像學(xué)檢查顯示患肢骨折處愈合良好，見圖1、2。

圖1 患者A影像學(xué)資料 a. 術(shù)前左側(cè)位X線片 b. 術(shù)后1 d左側(cè)位X線片 c. 術(shù)后3個月左側(cè)位X線片 d. 術(shù)前正位X線片 e. 術(shù)后1 d正位X線片 f. 術(shù)后3個月正位X線片

圖2 患者B影像學(xué)資料 a. 術(shù)前左側(cè)位X線片 b. 術(shù)后1 d左側(cè)位X線片 c. 術(shù)后3個月左側(cè)位X線片 d. 術(shù)前正位X線片 e. 術(shù)后1 d正位X線片 f. 術(shù)后3個月正位X線片

3 討論

股骨在日?；顒又袑θ梭w主要起支撐作用，年齡增長與諸多不良生活習(xí)慣造成的骨量流失或高暴力致關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)與摔倒均會導(dǎo)致不同程度的股骨頸骨折，對社會生活影響較大。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前較為成熟的手術(shù)方式，可以有效恢復(fù)股骨干骨折后的髖關(guān)節(jié)功能，同時微創(chuàng)手術(shù)在骨科治療中的發(fā)展對減輕患者術(shù)中痛苦、加快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也有積極意義[6]。但髖關(guān)節(jié)肌肉及周圍組織位置復(fù)雜，因此對入路選擇仍存在一定爭議[7]。

在DAA被關(guān)注之前，后外側(cè)入路一直是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床常規(guī)入路方式，術(shù)后假體脫位發(fā)生率較低，且經(jīng)改良后可規(guī)避創(chuàng)傷過大而破壞血供及周圍神經(jīng)的局限性。但研究發(fā)現(xiàn)，DAA以肌間隙入路，可以最大程度地減小對關(guān)節(jié)肌群與組織的破壞，體現(xiàn)微創(chuàng)理念，且術(shù)后假體穩(wěn)定性及美觀度均較好，在各年齡段患者群體中均有較高接受度[8]，但由于對闊筋膜張肌、縫匠肌位置及入路間隙的確定難度較大，對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求較高。為全面比較DAA與后外側(cè)入路在臨床治療中的優(yōu)勢，本研究對行不同入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)相較于后外側(cè)組，DAA組患者切口較短，但手術(shù)時間較長，兩種入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無顯著性差異。推測原因可能為：①臨床對于后外側(cè)入路的操作熟練度更高；②DAA術(shù)中需改變特殊體位，且視野較小，透視確定難度相應(yīng)提升，分離肌間隙時難度較大，這是DAA術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的直接因素。此外，微創(chuàng)手術(shù)雖然可最大程度地避免創(chuàng)傷，但依然不可避免對周圍神經(jīng)造成一定破壞，使疼痛與炎性因子水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后7 d IL-6、5-HT、PGE2水平組間無明顯差異，且均在正常范圍之內(nèi)。DAA外切口、不切斷肌群的特點使其有利于恢復(fù)，這是該入路術(shù)后肌肉損傷較少的原因；后外側(cè)入路可減少剝離的肌組織面積，保證關(guān)節(jié)囊的完整程度，從而減少局部炎癥發(fā)生[9-10]。

假體位置及角度置入準(zhǔn)確度不足、雙下肢長度有偏差、患者活動量增加均會改變術(shù)后假體角度，超過正常范圍則會出現(xiàn)假體斷裂、脫位等并發(fā)癥[11]。 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月兩組患者假體角度無明顯差異，均在理想位置范圍內(nèi)。雖然本研究差異不顯著，但在實際臨床操作中，行后外側(cè)入路時患者處于側(cè)臥位，術(shù)中對髖部位置的調(diào)整有一定局限性[12]，而行DAA時取仰臥位，該體位在植入假體后對安放位置、角度的控制及下肢長度的測量均有一定優(yōu)勢，更符合人體力學(xué)。DAA組患者術(shù)后3個月骨愈合水平及關(guān)節(jié)恢復(fù)情況更佳則是DAA術(shù)后短期假體穩(wěn)定性更好的有力證明。目前臨床上關(guān)于入路位置和髖部骨折對生化水平的影響報道較少，本研究發(fā)現(xiàn)患者治療后成骨細(xì)胞分泌PINP、BGP的同時可以抑制破骨因子TRACP-5b的分泌，有助于提升骨強(qiáng)度，加速患髖愈合[13]，此外增強(qiáng)骨質(zhì)還可以減少二次損傷的風(fēng)險，提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中的靈活度[14-15]。然而，本研究的不足在于僅觀察短期預(yù)后、納入病例數(shù)較少，且從實際應(yīng)用考量，手術(shù)入路位置選擇也需根據(jù)患者情況綜合而定，后續(xù)應(yīng)增加樣本量與加長預(yù)后觀察時間進(jìn)行持續(xù)研究。