張葉，焦蘊(yùn)，史亞香

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心，江蘇南京 210000

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,從根本上緩解藥品價(jià)格過(guò)高的社會(huì)問(wèn)題,國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一履行醫(yī)藥產(chǎn)品集中分類(lèi)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)職責(zé),負(fù)責(zé)實(shí)施試點(diǎn)工作。在我國(guó)醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》[1]中明確提出,實(shí)施期內(nèi)未完成中選品種采購(gòu)量目標(biāo)的醫(yī)院，將扣除下一年份醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用額度并約談落實(shí)不力的負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員。為此,在“4+7”的試點(diǎn)中省市各醫(yī)院均高度關(guān)心,如何完成中選藥品的采購(gòu)量與使用量均不小于非中選藥品,成為醫(yī)院重要考核指標(biāo)[2]。

探索實(shí)施“4+7”藥品集中帶量采購(gòu)考核指標(biāo)任務(wù)[3]的科學(xué)管控方法，保證各項(xiàng)考核技術(shù)指標(biāo)順利完成，是醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。根據(jù)確立“分步管控、逐漸推進(jìn)”的工作思路,結(jié)合信息化手段,采取“按月監(jiān)測(cè)、年度考核”的方式，從事前、事中、事后實(shí)現(xiàn)對(duì)帶量采購(gòu)藥品分批次的全方面管理,確保圓滿(mǎn)完成“4+7”帶量采購(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)。

1 本院信息化在帶量采購(gòu)藥品管理中的應(yīng)用

本院對(duì)“4+7”藥品臨床和管理的需求開(kāi)展了充分討論研究，制定了相關(guān)管理政策：①只有專(zhuān)家門(mén)診能開(kāi)帶量采購(gòu)相關(guān)同種原研藥。②醫(yī)生端開(kāi)立原研藥時(shí)，HIS會(huì)提醒本藥品有同類(lèi)，建議優(yōu)先使用帶量采購(gòu)藥品。

基于臨床管理工作需要,本院開(kāi)發(fā)出基于用戶(hù)自定義模型的院內(nèi)“專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)平臺(tái)”,通過(guò)對(duì)控制的“4+7”藥品設(shè)置實(shí)時(shí)計(jì)算使用率的規(guī)則,在“專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)引擎”和oracle 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)信息技術(shù)的強(qiáng)大支撐下,經(jīng)過(guò)知識(shí)案例化算法,設(shè)定帶量采購(gòu)目錄和任務(wù)量、把全年帶量采購(gòu)各項(xiàng)任務(wù)分拆到月,最終可實(shí)時(shí)獲取“4+7”藥品在各個(gè)批次的精確使用量、所占簽約總量百分比、是否達(dá)標(biāo)、差額等狀況,并監(jiān)督各科室及時(shí)完成藥物使用比例指標(biāo),對(duì)完成任務(wù)質(zhì)量不理想的藥品約談和扣罰,進(jìn)而優(yōu)化管理。

2 帶量采購(gòu)藥品信息化管理實(shí)踐

2.1 系統(tǒng)功能

本院藥庫(kù)和藥品管理以成熟的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）為依托，為加強(qiáng)帶量采購(gòu)藥品的管理，通過(guò)改造HIS 系統(tǒng)，對(duì)帶量采購(gòu)藥品事前維護(hù)、事中提醒、事后監(jiān)管管理，同時(shí)對(duì)醫(yī)生開(kāi)立帶量采購(gòu)原研藥的權(quán)限進(jìn)行全過(guò)程的管控，與此同時(shí)引入合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（天際健康）對(duì)醫(yī)生處方或醫(yī)囑實(shí)現(xiàn)全過(guò)程的干預(yù)，監(jiān)測(cè)用藥安全性，積極探索信息化條件下帶量采購(gòu)藥品管理的新模式。

2.2 核心內(nèi)容

2.2.1 建立賬頁(yè)提示標(biāo)識(shí)，進(jìn)行事前維護(hù) 藥品賬頁(yè)上設(shè)置了醫(yī)院集采藥品和非中選藥品目錄。對(duì)于院內(nèi)集采藥品，在藥品基本信息賬頁(yè)維護(hù)上預(yù)先設(shè)置特殊標(biāo)識(shí)。

（1）藥品帳頁(yè)帶量采購(gòu)藥品名稱(chēng)前帶（集采），藥品屬性維護(hù)新增兩個(gè)其他屬性：帶量采購(gòu)藥品、帶量采購(gòu)相關(guān)同種原研藥。

（2）帶量采購(gòu)?fù)幚碜饔玫膶?duì)照（帶量采購(gòu)藥品和同類(lèi)、同種藥品的對(duì)照）。功能的設(shè)計(jì)便于后續(xù)醫(yī)生對(duì)帶量采購(gòu)藥品和帶量采購(gòu)相關(guān)同種原研藥的選用及統(tǒng)計(jì)。

（3）帶量采購(gòu)藥品按批次維護(hù)，分為帶量采購(gòu)藥品批次全院維護(hù)，帶量采購(gòu)藥品批次科室維護(hù)。維護(hù)帶量采購(gòu)藥品名稱(chēng)、編碼、開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、批次等信息。本功能的設(shè)計(jì)主要是解決按批次實(shí)時(shí)查詢(xún)帶量采購(gòu)?fù)瓿汕闆r，便于督促監(jiān)督。①帶量采購(gòu)藥品全院維護(hù),主要維護(hù)帶量采購(gòu)藥品編碼、批次、總量、開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間等信息。②帶量采購(gòu)藥品批次科室維護(hù),主要維護(hù)帶量采購(gòu)藥品編碼、科室、批次、每月總量、開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間等信息。

2.2.2 設(shè)置使用規(guī)則，做到事中提醒 門(mén)診/住院醫(yī)生站開(kāi)立帶量采購(gòu)相藥品，彈框會(huì)有相關(guān)的提示。系統(tǒng)設(shè)計(jì)的思路依賴(lài)于“4+7”藥品在本院的管理流程。

①門(mén)診醫(yī)生端的控制和提醒，只有專(zhuān)家門(mén)診能開(kāi)帶量采購(gòu)相關(guān)同種原研藥，流程見(jiàn)圖1。

圖1 門(mén)診醫(yī)生端的控制和提醒流程

②住院醫(yī)生端的控制和提醒，住院醫(yī)生開(kāi)立原研藥，提醒該藥品有同類(lèi)，“帶量采購(gòu)”中品種，建議優(yōu)先使用，流程見(jiàn)圖2。

圖2 住院醫(yī)生端的控制和提醒流程

2.2.3 院、科兩級(jí)數(shù)據(jù)監(jiān)控，自動(dòng)生成數(shù)據(jù)報(bào)表，進(jìn)行事后監(jiān)督 為進(jìn)一步提高監(jiān)控效果與數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確度,借助HIS 系統(tǒng)設(shè)計(jì)報(bào)表,實(shí)現(xiàn)了一鍵數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能,無(wú)需人工填報(bào),以確保高效率優(yōu)質(zhì)地完成數(shù)據(jù)的采集上報(bào)工作。

通過(guò)事前、事中的管控，醫(yī)院管理者可實(shí)時(shí)查看門(mén)診/住院帶量采購(gòu)藥品使用匯總以及使用明細(xì)，查看門(mén)診/住院帶量采購(gòu)原研藥使用匯總及使用明細(xì)，實(shí)時(shí)查看帶量采購(gòu)藥品不同批次的精確使用量，占簽約量比例，是否達(dá)標(biāo)，差額等情況，從而督促各科室完成藥品使用比例指標(biāo)。

①全院帶量采購(gòu)藥品月度使用匯總，可實(shí)時(shí)按批次查詢(xún)科室藥品月使用量，占簽約量比例，是否達(dá)標(biāo)，差額等情況。

②全院帶量采購(gòu)藥品使用匯總，可實(shí)時(shí)按批次查詢(xún)?nèi)核幤肥褂昧?，占簽約量比例，是否達(dá)標(biāo)，差額等情況。

根據(jù)院、科兩級(jí)數(shù)據(jù)監(jiān)控，借助HIS 報(bào)表實(shí)現(xiàn)用藥統(tǒng)計(jì)、報(bào)表分析等功能，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)全院、門(mén)急診等用藥情況分析。針對(duì)帶量采購(gòu)藥品使用進(jìn)行合理性的分析與管理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)本院帶量采購(gòu)藥物合理使用的實(shí)時(shí)監(jiān)控[4]。

2.3 應(yīng)用成果分析

針對(duì)第二批帶量采購(gòu)藥品 (2020 年4 月27 日—2021 年4 月26 日)，本院各科室使用集采藥品總數(shù)12種。以腎內(nèi)科為例，每月實(shí)時(shí)查看門(mén)診/住院帶量采購(gòu)藥品使用匯總以及使用明細(xì)，完成情況見(jiàn)表1。從中可知，2020 年5 月第一個(gè)月比例為58.33%，使用集采藥品達(dá)標(biāo)藥品比例上升至100.00%，漲幅71.40%。截止2021年1 月和2 月，使用集采藥品達(dá)標(biāo)藥品個(gè)數(shù)比例突然下降至66.67%，考慮此段時(shí)間門(mén)診住院人數(shù)降低的原因?qū)е码A段達(dá)標(biāo)藥品個(gè)數(shù)減少。3 月份使用集采藥品達(dá)標(biāo)藥品比例上升至100.00%，漲幅40.10%。

表1 腎內(nèi)科第二批帶量采購(gòu)藥品每月達(dá)標(biāo)比例

針對(duì)第二批帶量采購(gòu)藥品 (2020 年4 月27 日—2021 年4 月26 日)，本院使用集采藥品的大科總數(shù)為12個(gè)。以(集采)鹽酸莫西沙星片(適必達(dá))為例，每月可實(shí)時(shí)查看門(mén)診/住院帶量采購(gòu)藥品使用匯總以及使用明細(xì)，完成階段任務(wù)情況見(jiàn)表2。從中可知，2020 年5 月第一個(gè)月階段達(dá)標(biāo)大科比例為31.58%，使用集采藥品達(dá)標(biāo)藥品比例逐步上升，截至2020 年12 月比例達(dá)到94.73%，平均漲幅28.57%。2021 年1 月和2 月，使用集采藥品達(dá)標(biāo)大科個(gè)數(shù)比例突然下降至52.63%，3 月份使用集采藥品達(dá)標(biāo)大科比例上升至100.00%，平均漲幅90.00%。

表2 (集采)鹽酸莫西沙星片(適必達(dá))每月達(dá)標(biāo)大科比例

通過(guò)實(shí)時(shí)查看帶量采購(gòu)藥品完成情況，可以極大地方便科室和醫(yī)生完成帶量采購(gòu)指標(biāo)，執(zhí)行情況漸佳，能有效督促各科室完成帶量采購(gòu)藥品使用比例指標(biāo)。通過(guò)科學(xué)管理保障政策的落地實(shí)施,確保藥品更換平穩(wěn)過(guò)渡、妥善銜接,體現(xiàn)以人為中心,在合理用藥的同時(shí)降低了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并打下良好的社會(huì)物質(zhì)基礎(chǔ)[5],實(shí)現(xiàn)“4+7”藥品考核指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)。

3 關(guān)鍵技術(shù)

3.1 同步處理

當(dāng)醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑、醫(yī)生端的控制和提醒需要做到醫(yī)囑表和帶量采購(gòu)對(duì)照藥品表同步。

3.2 采用多叉樹(shù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)建立科室層級(jí)關(guān)系

由于本院科室目前屬于平行關(guān)系，所以在統(tǒng)計(jì)大科帶量采購(gòu)使用情況前增加了科室層級(jí)關(guān)系的維護(hù)，采用了多叉樹(shù)的樹(shù)形結(jié)構(gòu)[6]。其實(shí)現(xiàn)原理是多叉樹(shù)中的節(jié)點(diǎn)有兩個(gè)域，分別表示節(jié)點(diǎn)名以及一個(gè)數(shù)組，該數(shù)組存儲(chǔ)其子節(jié)點(diǎn)的地址。實(shí)現(xiàn)了一個(gè)多叉樹(shù)建立函數(shù)，用于輸入格式為（A,B）。A 代表節(jié)點(diǎn)的名稱(chēng),B 則代表子節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)。建立函數(shù)根據(jù)用戶(hù)的輸入，首先建立一個(gè)新的節(jié)點(diǎn)，然后根據(jù)B 的值進(jìn)行深度遞歸調(diào)用。用戶(hù)輸入節(jié)點(diǎn)的順序就是按照深度遞歸[7]的順序。

4 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過(guò)國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的試點(diǎn)和擴(kuò)圍工作，“4+7” 集采工作的開(kāi)展對(duì)于完善我國(guó)藥品采購(gòu)新機(jī)制[8]、加速以仿制藥物取代價(jià)格昂貴的原研藥物[9],以及控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支、減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力,有著十分關(guān)鍵的意義[10]。但是由于長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)高質(zhì)量藥品市場(chǎng)主要被國(guó)外原研藥占領(lǐng)[11]，在醫(yī)生和病人中形成了中國(guó)仿制新藥的品質(zhì)和效果都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于外國(guó)原研藥物的的“共識(shí)”[12]。集采藥品約定用量的政策落實(shí)尚存在一定的壓力，但在政策落實(shí)過(guò)程中切忌通過(guò)對(duì)原研藥停藥[13]、限制醫(yī)師處方量等簡(jiǎn)單粗暴的舉措來(lái)實(shí)現(xiàn)約定采購(gòu)量。

為貫徹落實(shí)我國(guó)統(tǒng)一組織藥品集中帶量采購(gòu)文件精神，促進(jìn)該項(xiàng)工作的圓滿(mǎn)完成，在以病人為中心、切實(shí)保證群眾對(duì)多樣化用藥需求的前提下，積極運(yùn)用信息化管理理念與技術(shù)手段搭建集采藥品監(jiān)控體系，對(duì)“4+7”集采政策執(zhí)行“軟著陸”措施。在政策實(shí)施過(guò)程中不斷探索、逐步優(yōu)化，總體成效突出。由于各科室醫(yī)生對(duì)“4+7”集采工作重視程度的提升、臨床醫(yī)師對(duì)于國(guó)家制定“4+7”政策的初衷與目標(biāo)認(rèn)知程度的提升、以及病人對(duì)于仿制藥質(zhì)量接受程度的提升，集采藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率也在逐步提高。