趙娜，武昆利，張雄，趙雁紅

1.大理大學護理學院，云南大理 671000；2.昆明市第三人民醫(yī)院護理教研室，云南昆明 650041 3.昆明市第三人民醫(yī)院肝病科，云南昆明 650041 4.昆明市第三人民醫(yī)院結核科，云南昆明 650041

結核病是一種慢性呼吸道傳染性疾病[1]，也是造成全球感染性疾病和耐藥型疾病死亡的第一大原因。我國作為結核病感染的高負擔國家，由于患者病情反復，往往需要接受長期、規(guī)范的治療，這無形中對患者自身以及周圍人群的健康造成了嚴重威脅[2]。目前，雖然世界上已有一半以上的國家制定了結核病感染防控策略，但多數(shù)國家的感染控制對策仍然不足[3]，這就要求研究者進一步挖掘結核病科感控大數(shù)據(jù)，提高感控識別能力，讓感染防控深入臨床科室。風險評估（risk assessment）是指某事件對人們的生活、生命、財產(chǎn)等方面的影響和損失，進行可能性量化評估的過程。失效模式、效應分析法（failure model and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團隊的系統(tǒng)性、前瞻性分析方法，用于識別每個風險環(huán)節(jié)和失效模式，提前應對，從而抑制風險的發(fā)生[4]。近年來，在結核病科對患者進行的風險管理多為經(jīng)驗性和碎片化管理，尚缺乏整體解決問題及精細化管理方案。本研究通過應用FMEA 對結核病科進行醫(yī)院感染管理風險評估，建立結核病科感染管理體系，優(yōu)化醫(yī)院感染管理策略，為結核病科醫(yī)院感染風險控制提供一種前瞻性、系統(tǒng)性的管理方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以云南省昆明市某傳染病專科醫(yī)院結核病科住院患者為研究對象。其中設有4 個科室，編制床位400 張，開放床位數(shù)450 張。

1.2 方法

借鑒美國醫(yī)療協(xié)會發(fā)布的《醫(yī)療機構FMEA 最佳推薦使用策略指南》[5]以及美國感染控制與流行病學協(xié)會（APICE）設計的《醫(yī)院感染控制風險評估表》[6]中的相關方法及思路開展工作，包括風險識別、風險評估與評估分析、風險控制與效果評價。

1.2.1 風險識別 選定結核病科風險評估及控制為主題；組建FMEA 團隊，團隊成員包括科室臨床醫(yī)生、科室護理技術人員、感染控制專業(yè)人員，用頭腦風暴法、文獻分析法和專家咨詢法，依據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心第2 部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范WS310.2—2016》[7]《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 510—2016》[8]等衛(wèi)生標準以及其他相關文獻研究證實的相關危險因素和專家工作經(jīng)驗，確定可能存在的風險指標項目，并篩查在醫(yī)院感染控制過程中這些風險指標可能存在的風險點。

1.2.2 風險評估與分析 風險評估小組根據(jù)臨床經(jīng)驗、理論知識、文獻參考，對失效模式發(fā)生醫(yī)院感染的可能性（O）、嚴重性（S）、可探測程度（D）3 個維度設定評分標準，發(fā)生可能性分為很高、高、中等、低、極低，分別賦值5、4、3、2、1 分；發(fā)生嚴重性分為極嚴重、嚴重、一般嚴重、較輕微、很輕微，分別賦值5、4、3、2、1 分；發(fā)生可測性大小為極低、非常低、中等、高、非常高，分別賦值5、4、3、2、1 分；為保證賦值的準確性，評分前先對評估小組進行同質(zhì)化培訓，然后每個小組成員分別對不同條目從3 個維度進行評分，每個條目3 個維度的平均分即為本條目3 個維度的最終得分。

計算風險優(yōu)先指數(shù)RPN：RPn=O×S×D（O 為可能性，S 為嚴重性，D 為可測性，分值越高，風險越大）。并根據(jù)風險優(yōu)先指數(shù)RPN 進行排序，采用5 分制進行分級評分，RPN 值為1～125，RPN 值越大，表示潛在風險越大。采用百分位數(shù)進行風險等級劃分，當＞P95 時為高風險，P75～P95 為中風險，＜P75 為低風險；高風險為不可接受的風險，強制采取改進措施，中風險為必須采取改善措施，低風險在條件允許情況下，適當采取改進措施。

1.2.3 風險控制與效果評價 根據(jù)風險條目的風險等級，風險評估小組采用“民意小組決策法”盡可能全面考慮多方面因素，分析原因，制訂措施，并指定專門的負責人，負責監(jiān)測改進措施的落實情況，不斷進行改善效果評價，直至風險等級下降至低風險。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用()表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，P＜5 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結核病科醫(yī)院感染風險評估

結核病科醫(yī)院感染風險包括三大方面，58 個風險點，分別為患者因素、疾病因素、環(huán)境設備與管理，其中需要采取措施進行控制的風險點共10 個，主要集中在患者因素、環(huán)境設備與管理兩大方面，見表1。

表1 結核病科醫(yī)院感染風險點（分）

2.2 效果評價

FMEA 實施前后失效模式RPN 值分析：經(jīng)過風險評估，得出失效模式，計算RPN 值；根據(jù)風險篩選結果對篩選出的10 個風險點分別進行針對性干預，干預結束后，按照同樣的方法和標準，對進行干預的風險點再次進行評估，計算RPN 值，經(jīng)統(tǒng)計分析，在FMEA 實施前后各失效模式的RPN 值比較中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜5），表明改進效果良好，結核病科醫(yī)院感染得到有效控制，見表2。

表2 結核病科FMEA 實施前后風險條目RPN 值比較（）

表2 結核病科FMEA 實施前后風險條目RPN 值比較（）

3 討論

一般而言，醫(yī)院的感染管理模式為PDCA（plan-docheck-action)循環(huán)管理模式,本模式注重細節(jié)管理與環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[9]。而FMEA 作為一種有效的前瞻性風險評估方法，可以做到“事前預防”而非“事后改進”，該方法作為風險管理的首要環(huán)節(jié)，是有效控制醫(yī)院感染的關鍵。本研究運用FMEA 對結核病科醫(yī)院感染風險進行識別，確定優(yōu)先改進項目，制訂干預措施，最后，經(jīng)過統(tǒng)計分析和效果評價，取得了一定成效。

3.1 組織管理

感控培訓常態(tài)化，考核方式多樣化。針對結核病科醫(yī)務人員除外的其他工作人員不熟悉醫(yī)院感染相關知識的風險，分析原因主要有：管理人員缺乏專業(yè)科研研究；忽視診療、護理工作以外的其他工作的地位；人員分布年齡跨度大、受教育水平不高，素質(zhì)參差不齊，崗位流動性大，難以管理，缺少自身改革的魄力[10]。針對上述原因，制訂以下控制措施：①針對后勤管理進行人員儲備、人才引進，提高管理的科學性，實現(xiàn)醫(yī)院后勤人員流動與儲備；②創(chuàng)造有利的人才培養(yǎng)輿論環(huán)境，工作重視度同質(zhì)化，無論醫(yī)務人員還是后勤人員的工作都是必不可少的，醫(yī)院應轉(zhuǎn)變思維模式，加強各項宣傳引導工作，培養(yǎng)各類工作者的積極性及熱情；③加強人員管理，無論是工作還是生活，嚴格管理，讓每個人在這個環(huán)境中獲得培養(yǎng)的機會，素質(zhì)得到提升；④加強培訓，建立后勤人員上崗準入培訓體系，和醫(yī)務人員一樣，強化教育學習，編制防控知識讀本，加強防控知識培訓，順利開展工作；⑤建立多維考核體系，遵循考核—合格—上崗的原則，由后勤管理者建立質(zhì)量考核網(wǎng)絡體系，采取分層管理、設立分值、量化考核、累積計算方式，以現(xiàn)場口述、實操演練、查看監(jiān)控視頻等方式，做到一日一督導、一檢查，確保全面執(zhí)行到位。

3.2 管理控制

3.2.1 加強病區(qū)患者管理及健康教育 加強病區(qū)患者管理，做好健康宣教工作，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生，針對結核病科患者管理不到位、健康教育不規(guī)范，分析原因主要有：患者人群分布廣泛，疾病種類復雜（菌陽與菌陰、肺結核與肺外結核、耐多藥結核病與非耐多藥結核?。?，工作人員疾病基礎知識掌握不扎實，工作繁忙，缺乏有效地督導與管理。針對上述原因，制訂下列措施：①開展結核感染控制的健康教育活動，活動對象包括科室領導、工作人員和患者，宣傳內(nèi)容包括結核病的傳播途徑、個人保健、個人防護、咳嗽禮儀等；②加強患者管理，不同種類疾病分室收治；傳染性疾病患者優(yōu)先收治。

3.2.2 嚴抓技術項目的更新?lián)Q代，減少醫(yī)源性感染的機會 新技術、新項目的更進是醫(yī)院感染控制工作不可忽略的重要環(huán)節(jié)，針對新項目、新技術落實不到位，分析原因：患者數(shù)量多，診療任務繁重，技術更新、發(fā)展快，未及時形成一套統(tǒng)一的技術操作流程及消毒隔離規(guī)范；醫(yī)療團隊資源管理欠缺。針對上述原因，制訂下列措施：①新技術、新項目開展時，形成一個完整的管理體系，擬定一個統(tǒng)一的護理常規(guī)，統(tǒng)一培訓；②科室感控人員制訂新技術、新項目的消毒隔離規(guī)范。

3.3 環(huán)境控制

病區(qū)設置雖然按照三區(qū)兩通道的劃分，但普遍存在空間狹小、布局欠佳、流程不清等內(nèi)生性問題。原因分析：建筑布局缺乏前瞻性和科學性，部分重點科室建筑布局未得到重視，感控人員對醫(yī)院規(guī)劃設計參與度不夠，由于資金、技術的缺乏，未能嚴格按照《結核病感染預防控制指南》來實行；在監(jiān)察督導工作中，認識到要對現(xiàn)有建筑布局進行重改，但一方面受到硬件建筑短時間改建工程帶來較大困難的制約，另一方面科室負責人及醫(yī)務人員的認識亦未能達到感控要求，在功能需求、日常工作習慣和院感防控要求發(fā)生矛盾時，不愿遵從感控人員的整改建議，從而未能達到特別明顯的改進效果。針對上述原因，制訂下列措施：①提高醫(yī)院建筑設計的前瞻性意識，在建筑設計之初，融入感控理念，使功能具備靈活性和擴展性；②醫(yī)院建筑布局專業(yè)化、合理化，標識清楚，診療流程清晰；③深入臨床工作調(diào)研，及早介入，提前干預，落實醫(yī)院的實際需求；④重視重點，人人參與，找到問題核心，專業(yè)人員專業(yè)分析，提出專業(yè)的衛(wèi)生學建議，從而滿足實際工作需求。

綜上所述，醫(yī)療機構內(nèi)外的感染風險可相互傳播、相互傳遞、相互轉(zhuǎn)化。感染防控工作需要整個區(qū)域、整個體系從資源配置、制度設計等方面進行總體布局，本研究全面梳理了結核病科可能導致醫(yī)院感染發(fā)生的風險點及其原因，并結合科室的實際管理情況，同質(zhì)化感控行為，差異化感控實踐，將有限的資源用到關鍵的院感管理中，達到資源利用最大化的目的。通過有彈性的系統(tǒng)，不斷收集風險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，然后進行風險評估，持續(xù)改進，加強和維持結核病健康服務，進一步完善傳染病專科醫(yī)院感染控制相關制度及工作流程，也為今后結核病科醫(yī)院感染管理者提供理論參考依據(jù)。