吳妮慧 吳金球 夏敏 孫建琴 張小蔚 芮菁

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

壓力性損傷〔1〕是指皮膚和(或)皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力造成。而營養(yǎng)不良是壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)因及影響創(chuàng)面愈合的因素之一〔2〕。全身營養(yǎng)障礙時皮下脂肪減少，肌肉萎縮，皮膚受壓時，受壓處因缺乏脂肪和肌肉組織的保護，容易引起缺血缺氧，從而引發(fā)壓力性損傷〔3〕，而壓力性損傷長期未愈也將增加機體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，引起繼發(fā)性營養(yǎng)不良〔4〕。有研究顯示住院壓力性損傷患者中57.6%為營養(yǎng)不良〔5〕。在我國，現(xiàn)階段專門收治壓力性損傷患者的病房尚且缺乏，而隨著各大醫(yī)院傷口造口護理門診的開設(shè)，門診就診成為居家壓力性損傷患者的主要選擇。國內(nèi)外雖然已有壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況的相關(guān)研究，但研究對象多為住院患者或長期照護機構(gòu)患者〔5，6〕，而關(guān)于居家老年壓力性損傷患者，尤其是門診就診的患者，與其營養(yǎng)狀況相關(guān)的研究尚未見報道。本研究旨在應(yīng)用合適的營養(yǎng)評估工具評估門診就診的居家壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況，以便為后期構(gòu)建門診居家老年壓力性損傷患者的營養(yǎng)照護干預(yù)方案提供參考意見。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣方法，選擇上海某三甲醫(yī)院壓力性損傷護理門診就診的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國國家壓力性損傷咨詢委員會最新發(fā)布的定義〔1〕確診為壓力性損傷者；(2)門診就診患者；(3)居家患者；(4)本人自愿或家屬同意參加本研究者。排除不能配合完成所需檢查指標(biāo)者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定，并獲得研究對象或家屬知情同意。

1.2研究工具 (1)采用《門診居家老年壓力性損傷患者一般情況調(diào)查表》收集研究對象的人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、口腔狀況、吞咽功能、進食方式、壓力性損傷發(fā)生時間、創(chuàng)面部位、創(chuàng)面分期、大小及有無感染等資料；(2)采用《微型營養(yǎng)評價精法》(MNA-SF)對患者進行營養(yǎng)狀況評估。該量表共有6個條目，包括近3個月體重丟失(0～3分)、有無應(yīng)激及有無急性疾病(0～2 分)、活動能力(0～2 分)、神經(jīng)精神疾病(0～2分)、食欲(0～2分)、體重指數(shù)(0～3 分)，若體重指數(shù)不適用，則可用小腿圍(0～3分)進行代替。該量表滿分 14 分，12～14分為營養(yǎng)正常，8～11分有營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分為營養(yǎng)不良。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 將每一份資料進行編號，雙人核對，使用EXCEL表格進行數(shù)據(jù)整理，整理完成后導(dǎo)入SPSS22.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1壓力性損傷創(chuàng)面情況 62.5%患者壓力性損傷發(fā)生時間為1個月以上，其中≤1個月42例(37.5%)、1～3個月38例(33.9%)、4～6個月15例(13.4%)、>6個月17例(15.2%)；25.9%患者同時患有2處及以上壓力性損傷，其中1處83例(74.1%)、2處17例(15.2%)、≥3處12例(10.7%)。本研究112例壓力性損傷患者共計有166處創(chuàng)面，1期6例(3.6%)，2期54例(32.5%)，3期50例(30.1%)，4期35例(21.1%)，不可分期21例(12.7%)；創(chuàng)面部位：骶尾部83例(50.0%)，右髖部18例(10.8%)，左髖部16例(9.6%)，左足跟9例(5.4%)，右足跟8例(4.8%)，其他32例(19.3%)。

2.2門診居家老年壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況 MNA-SF評分平均分為(6.33±2.88)分，82例(73.2%)營養(yǎng)不良，25例(22.3%)有營養(yǎng)不良風(fēng)險，僅5例(4.5%)營養(yǎng)狀況正常。

2.3門診居家老年壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況影響因素 不同飲食類型、是否有吞咽困難及是否有自行進食困難的壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。不同壓力性損傷個數(shù)的患者營養(yǎng)狀況之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中創(chuàng)面1處正常營養(yǎng)狀況2例(1.8%)，2處2例(1.8%)，3處0例，4處1例(0.9%)，5處0例，12處0例。

表1 門診居家老年壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況影響因素〔n(%),n=112〕

續(xù)表1 門診居家老年壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況影響因素〔n(%),n=112〕

3 討 論

本研究中僅4.5%患者營養(yǎng)狀況正常，73.2%營養(yǎng)不良，與國內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)果相似；Iizaka等〔7〕調(diào)查顯示壓力性損傷患者患有營養(yǎng)不良的比例高達58.7%。王艷等〔8〕結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅2.6%患者營養(yǎng)狀況正常。營養(yǎng)不良時，機體易發(fā)生負氮平衡，肌肉萎縮，皮下脂肪減少，降低了皮膚對壓力的敏感性，免疫力受損，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生〔9〕，此外營養(yǎng)不良使壓力性損傷創(chuàng)面愈合能力減退，使壓力性損傷進一步加重，感染風(fēng)險增加，醫(yī)療費用增加〔3〕。相關(guān)指南〔10，11〕明確推薦，對每個有壓力性損傷的患者進行營養(yǎng)狀況的篩查和評估，因此要重視門診患者的營養(yǎng)評估。本研究結(jié)果顯示，51.8%患者消化道功能異常，如腹瀉、便秘、食欲減退等，老年人組織器官功能減退，唾液腺退化，唾液腺分泌減少，進一步影響食欲〔12〕。食欲減退將影響患者的每日進食量，進一步造成患者攝入量不足，繼而造成營養(yǎng)不良。此外老年人易發(fā)生便秘〔13，14〕，便秘又可引起腹部飽脹感、食欲減退等，進而影響飲食攝入。門診居家老年壓力性損傷患者以半流質(zhì)飲食為主，可能與患者牙齒缺損、咀嚼能力下降有關(guān)，而患者的半流質(zhì)飲食主要以粥、爛糊面、菜泥等為主〔15〕，缺少蛋白質(zhì)含量豐富的飲食，容易導(dǎo)致膳食攝入不平衡?！吨袊夏耆藸I養(yǎng)與健康報告》〔16〕中指出，膳食攝入的不平衡導(dǎo)致老年人營養(yǎng)缺乏，吳彩芳等〔17〕調(diào)查結(jié)果也發(fā)現(xiàn)老年人膳食結(jié)構(gòu)不合理，營養(yǎng)不良比例較高。本研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難的患者營養(yǎng)狀況較差，與其他研究結(jié)果〔18～20〕相似，吞咽困難將直接影響飲食的攝入，從而造成患者的營養(yǎng)不良。Carrion等〔19〕研究顯示患有吞咽障礙的老年患者51.6%營養(yǎng)不良。韓維嘉等〔21〕調(diào)查結(jié)果顯示患有吞咽障礙的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40.3%，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例為38.6%，遠高于無吞咽障礙的老年人。進食能力完全依賴主要照顧者喂食容易導(dǎo)致食物攝入量不足，從而發(fā)生營養(yǎng)不良。有研究〔22，23〕顯示可自行進食的患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于完全依賴主要照顧者喂食的患者。Palese等〔24〕研究表明，20.7%療養(yǎng)院老人進食需要幫助，尤其是患有壓力性損傷、癡呆及吞咽障礙的老人。本研究中77.7%患者在進食時存在困難，需完全依賴主要照顧者喂食，可能與壓力性損傷患者患有帕金森病、腦血管意外等疾病，半失能、失能程度較高，生活自理能力差有關(guān)。壓力性損傷創(chuàng)面長期未愈合，創(chuàng)面局部壞死、滲出甚至感染，將增加老年患者機體對營養(yǎng)的需求，而且創(chuàng)面愈合過程中，需要消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)，易導(dǎo)致繼發(fā)性的營養(yǎng)不良〔4〕。Cereda等〔25〕研究顯示壓力性損傷患者靜態(tài)熱量消耗高于對照組，而且患者平均熱量攝入不足。壓力性損傷創(chuàng)面嚴(yán)重，肌肉蛋白分解代謝，創(chuàng)面分泌物可造成明顯的氮質(zhì)丟失，造成蛋白質(zhì)消耗，繼而影響患者的營養(yǎng)狀況〔26〕。

《泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實踐指南》中推薦考慮將營養(yǎng)缺乏或壓力性損傷高?；颊呓唤o營養(yǎng)師〔27〕。國外指南還指出，對有壓力性損傷或存在壓力性損傷風(fēng)險的患者要制定個體化營養(yǎng)治療計劃〔10〕，因此與營養(yǎng)師合作，研發(fā)適合壓力性損傷患者的營養(yǎng)配方產(chǎn)品，并開設(shè)壓力性損傷-營養(yǎng)整合門診，根據(jù)患者壓力性損傷創(chuàng)面情況、進食狀況、膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣及主要照顧者營養(yǎng)照護知識水平及行為方式等，為患者及其主要照顧者提供個性化營養(yǎng)照護指導(dǎo)，使?fàn)I養(yǎng)教育計劃具有針對性、特異性及可操作性，使主要照顧者更易于接受。

綜上，門診居家老年壓力性損傷患者營養(yǎng)狀況較差，不同壓力性損傷創(chuàng)面?zhèn)€數(shù)的患者營養(yǎng)狀況不同，因此，在門診工作中，護理人員應(yīng)對壓力性損傷患者進行營養(yǎng)干預(yù)，通過營養(yǎng)篩查及評估了解門診患者的營養(yǎng)狀況，并建議營養(yǎng)師介入，根據(jù)患者吞咽功能、進食能力及壓力性損傷創(chuàng)面情況給予針對性營養(yǎng)教育，必要時給予針對性營養(yǎng)支持，以改善患者營養(yǎng)狀況，促進壓力性損傷創(chuàng)面愈合。