徐奇 莫遜 何蓮 宋曦

(貴陽市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州 貴陽 550000)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥現(xiàn)象的綜合征。嚴重膿毒癥是一種臨床多見的致死性疾病，因感染后器官功能下降或器官注射不足而致死〔1，2〕。感染性休克是嚴重敗血癥伴隨低血壓和(或)血液注射不足的結果〔3，4〕。 2001年一項科學研究〔5〕首次明確提出早期目標導向治療(EGDT)的核心理念，可改善膿毒癥患者的預后。此外，感染性休克極易引起亞急性心臟、心肺功能損害，最終產(chǎn)生急性肺水腫、組織水腫和多器官功能障礙綜合征(MODS)〔6〕，因此患者進行初始補液復蘇存在挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)學一直獲取血流動力學的主要參數(shù)是為了區(qū)分體積大小的情況，都是有創(chuàng)的〔7，8〕。傳統(tǒng)的血流動力學方法均為有創(chuàng)操作，且臨床應用過程中技術要求高，且應用全過程技術標準高，并發(fā)癥也相對較高。 針對患者病情重、觀念差、相互配合度低等特點，這種有創(chuàng)檢測存在一定難度。無創(chuàng)心排量監(jiān)測(NICOM)是一種基于生物電抗法測試血流動力學各項技術指標的微創(chuàng)預負荷測試儀。本文擬分析無創(chuàng)心排量監(jiān)測應用于膿毒性休克早期容量反應性的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2020年1月至2022年1月貴陽市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科老年膿毒癥患者100例，隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組男31例，女19例；年齡(67.59±1.39)歲；序貫器官衰竭估計評分表(SDFA)評分(16.81±3.26)分；感染部位、肺部28例、腹部17例、其他5例。對照組男33例，女17例；年齡(68.21±1.92)歲，SOFA評分(16.31±3.32)分；感染部位：肺部27例、腹部19例、其他4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究患者均知情同意，患者本人或其代理人簽署相關同意書。納入標準：(1)符合膿毒癥指南中的診斷標準〔9〕;(2)受試者知情同意。排除標準：(1)并發(fā)肝腎等重要器官衰竭;(2)重要臟腑活動性出血或有出血傾向;(3)檢查發(fā)現(xiàn)嚴重精神障礙;(4)受試者脫落聯(lián)系不上者。

1.2方法 全部受試者接受常規(guī)治療(如抗感染、液體復蘇等)，同時，使用心電監(jiān)護對所有受試者進行監(jiān)測。觀察組還參考NICOM調整補液量及血管活性藥物臨床應用時間。

1.3觀察指標 (1)記錄治療前相關輔助檢查結果，并分別在第1、6小時測量血氧飽和度(StO2)、平均動脈壓(MAP)、尿量、血乳酸(Lac)、心率、血氣分析和肺部超聲是否出現(xiàn)B線及心臟超聲射血分數(shù)(EF)。(2)觀察組另加NICOM血流動力學指標。包括：每搏輸出量指數(shù)(SVI)、總外周循環(huán)阻力指數(shù)(TPRI)、心排量指數(shù)(CI)、胸腔含水量(TFC)。(3)記錄受試者糖皮質激素用量、血糖、應用血管活性藥物時間、SOFA評分、病死率等相關指標。

1.4統(tǒng)計學方法 利用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組液體復蘇1、6、24 h各項指標比較 兩組液體復蘇1 h各項指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組液體復蘇6、24 h尿量、HR、pH、BE及Lac水平差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組液體復蘇1、6、24 h各項指標比較

2.2兩組血糖、24 h機械通氣平臺壓、24 h糖皮質激素用量比較 觀察組24 h機械通氣平臺壓、糖皮質激素用量低于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3兩組24 h各項指標比較 兩組24 h補液量、血管活性藥物應用時間、乳酸清除率、StO2、△SOFA評分、心功能及死亡率差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖、24 h機械通氣平臺壓、糖皮質激素用量及24 h各項指標比較

2.4觀察組治療前及治療后1、6 h指標比較 治療前觀察組HR為(137.41±9.28)次/min,MAP為(50.56±4.15)mmHg,治療前及治療后1、6 h比較，HR、CI、SVI、TPRI差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 觀察組治療前及治療后1、6 h指標比較

3 討 論

膿毒癥是急診科比較常見和嚴重的疾病之一。傳染源多見于呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等，每年都有與傳染源相對應的敗血癥患者?？茖W研究〔10～12〕顯示膿毒癥和感染性休克中EGDT效果較好。EGDT的補液治療如果是面對心、腎功能不全患者將很具有挑戰(zhàn)性。在臨床醫(yī)學中，以前對大量攝入液體患者是否補液過多，均是通過對患者自身狀況或是對患者肺部進行聽診來鑒別。但這種鑒別方法有很大可能錯過急性肺水腫的主要癥狀表現(xiàn)，從而出現(xiàn)補液過量，患者無法呼吸。另外，Liu等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，近1/2該類疾病患者有一定程度心肌損傷。

本研究結果說明內臟灌漿有較大改善；觀察組SOFA評分顯著下降，降低了致死率。同時，與對照組相比，24 h機械通氣平臺壓觀察組下降更為顯著，提示是否撤機。觀察組補液前CI、SVI均正常且略低，提示患者心功能較差； TPRI 較低說明外周血管的摩擦阻力也較低，應酌情處理補液，加重患者慢性心力衰竭。毛細血管刺激藥物與適度補液的應用可以改善患者心臟功能并實現(xiàn)精確的補液策略。同時，NICOM 準確測量患者TFC。如果過快給予過多的液體，該值也會上升，這可能表明急性肺水腫。各種科學研究〔14，15〕已經(jīng)證實，與其他侵入性測試方法相比，NICOM 測量的心輸出量與 SV 具有顯著相關性。