孟繁亮 王元 陳煥林 章學(xué)文 張建華 孫曉雯

(1湖州市第三人民醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000；2上海長征醫(yī)院脊柱骨科；3湖州市婦幼保健院檢驗科)

腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和周圍韌帶的退變和松弛，導(dǎo)致腰椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，某一段椎體相對于下部椎體向前后或向側(cè)面滑動現(xiàn)象稱為退行性腰椎滑脫癥，從而引發(fā)腰腿疼痛，下肢麻木、間歇性跛行等癥狀〔1，2〕。 退行性腰椎滑脫癥好發(fā)生在老年人群中，且女性發(fā)病率高于男性，退行性腰椎滑脫一旦發(fā)生，將長期困擾患者，嚴重影響患者的生活質(zhì)量〔3〕。既往研究表明，減壓、復(fù)位和融合手術(shù)是治療退行性腰椎滑脫癥安全有效的方法，開放式經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典方法，但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等情況發(fā)生〔4〕。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)隨著近代醫(yī)療技術(shù)的進步應(yīng)運而生，該術(shù)式采用旁正中小切口入路在可擴張通道下完成手術(shù)，大大減少了肌肉神經(jīng)損傷引起的術(shù)后醫(yī)源性腰背痛〔5〕。 針灸作為中醫(yī)的重要治療手段，具有簡單、價格低廉的特點，常用于老年骨科類疾病的治療，對臨床癥狀疼痛、麻木的患者具有明確的臨床療效〔6〕。 因此，本研究探討針刺聯(lián)合MIS-TLIF治療退行性腰椎滑脫的療效及對腰椎穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇上海長征醫(yī)院骨科2017年1月至2021年12月老年退行性腰椎滑脫癥患者112例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=59)和對照組(n=53)，觀察組男20例，女39例；平均年齡(71.05±5.73)歲；平均病程(19.84±6.66)個月；腰椎滑脫節(jié)段：L3滑脫13例，L4滑脫28例，L5滑脫18例；腰椎滑脫程度按Meyerding標準分級〔7〕：Ⅰ度滑33例，Ⅱ度滑脫26例。對照組男17例，女36例，平均年齡(69.26±5.44)歲；平均病程(21.34±5.10)個月；腰椎滑脫節(jié)段：L3滑脫10例，L4滑脫27例，L5滑脫16例；腰椎滑脫程度按Meyerding標準分級：Ⅰ度滑31例，Ⅱ度滑脫22例。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2納入與排除標準 納入標準：①有嚴重的間歇性跛行或腰腿疼痛、下肢麻木癥狀；②X線、CT、MRI檢查顯示單節(jié)段退行性腰椎滑脫，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀一致。 ③非手術(shù)治療3個月以上后，仍有明顯的腰腿痛或麻木癥狀；④患者同意手術(shù)方案并配合隨訪；⑤患者及家屬簽署知情同意書。 排除標準 ①腰椎間感染、結(jié)核、惡性腫瘤等原因引起的病理性腰椎不穩(wěn)；②既往腰椎手術(shù)史；③合并嚴重重大臟器疾病、精神疾病、凝血功能障礙；④嚴重骨質(zhì)疏松或骨代謝基礎(chǔ)疾病；⑤因各種原因不適合手術(shù)或針灸。

1.3治療方法 對照組行MIS-TLIF。全麻后，患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線透視結(jié)合術(shù)前診斷定位腰椎滑脫間隙并標記椎弓根，術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪單、貼皮膜。與單側(cè)椎弓根連線處行椎旁切口，依次切開皮膚、皮下和深筋膜，顯露椎旁肌群，于多裂肌與最長肌腹直肌間隙入路(Wiltse入路)，分離肌間隙直至觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，放置Quadrant工作通道，并用套筒撐開，置入擴張葉片，安裝自由臂，撐開葉片，取下套筒，連接冷光源，暴露椎弓根接入點和椎間盤間隙，消除工作鞘內(nèi)軟組織，人工椎體插入，C型臂X線透視無誤后，上下椎弓根釘插入釘點開口，攻絲，探針，骨蠟封椎弓根，骨刀、椎板咬骨鉗或電磨鉆去除部分增生的關(guān)節(jié)突及周圍韌帶，明確顯露椎間孔，仔細鑒別硬膜囊及神經(jīng)根，并開放保護，切除椎間盤，刮取上下椎體終板軟骨，露出新鮮骨，另一邊行同樣操作。咬下骨塊制成的骨粒填進適當(dāng)?shù)淖甸g融合器壓實，植入椎間盤，擰入椎弓根螺釘，上連接棒，提拉椎體滑脫并加壓固定，C型臂X線透視顯示螺釘棒及Cage位置良好，椎體滑動復(fù)位良好，生理鹽水沖洗，檢測硬膜搏動未發(fā)現(xiàn)局部壓力誘發(fā)因素后，檢查紗布及器械無誤后，留置引流管并逐層縫合。觀察組在MIS-TLIF后第二天由經(jīng)驗豐富的針灸醫(yī)生進行針灸治療。 患者取俯臥位，取夾脊穴、腰陽穴、陽陵泉穴、環(huán)跳穴、委中穴、昆侖穴、后溪穴。 穴位處采用酒精消毒，選擇無菌針3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，針灸的深度是根據(jù)患者形體和所選穴位的位置來確定的，針刺采用平補平瀉法，得氣后留針半小時，針刺完畢后進行艾灸治療，其間行針2次，1次/d，2 w為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4觀察指標 (1)神經(jīng)功能障礙及疼痛評分：視覺模擬評分(VAS)評價治療前后的疼痛情況，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重〔8〕。治療前及治療后3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價兩組患者神經(jīng)功能障礙，總分50分，評分越高表示神經(jīng)功能障礙越嚴重〔9〕。(2)腰椎穩(wěn)定性：治療前后行X線片檢查腰椎。 腰椎矢狀曲度為L1-S1椎體終板之間的夾角，當(dāng)患者的腰椎屈曲或過伸時，測量L1-S1椎體終板之間的夾角，腰椎活動度=過屈角-過伸角。 (3)植骨融合率：治療后12個月復(fù)查x線片，比較兩組12個月植骨融合率。植骨融合：植骨間隙內(nèi)填充骨小梁，椎體伸曲側(cè)位活動度<4°；植骨可能融合：椎間骨與椎體間連續(xù)骨小梁模糊，椎體伸曲側(cè)位活動度<4°；植骨不融合：植骨間隙未見骨小梁填充，出現(xiàn)連續(xù)透光，椎體伸曲側(cè)位活動度≥4°。(4)療效標準：根據(jù)上述量表評分進行療效判定，顯效：輕微疼痛，腰椎滑脫癥狀基本消失，工作生活無影響；有效：疼痛明顯，腰椎滑脫癥狀明顯緩解，偶爾影響工作和生活；無效：疼痛感和腰椎滑脫癥狀無改善，嚴重影響正常工作生活。(5)隨訪情況：患者均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均(14.59±4.66)個月。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)功能障礙和疼痛評分比較 治療前，兩組VAS和ODI評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組VAS和ODI評分較治療前和對照組均明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能障礙和疼痛評分比較分)

2.2兩組腰椎穩(wěn)定性比較 治療前，兩組腰椎矢狀曲度和活動度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組腰椎矢狀曲度較治療前和對照組均降低；腰椎活動度較治療前和對照組均增大(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腰椎穩(wěn)定性比較

2.3兩組植骨融合率比較 觀察組植骨融合率(96.61%，其中植骨融合43例、植骨可能融合14例、植骨不融合2例)與對照組(92.45%，其中植骨融合38例，植骨可能融合1例、植骨不融合4例)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.952,P=0.329)。

2.4兩組臨床效果比較 觀察組總有效率(93.22%，其中顯效36例、有效19例、無效4例)明顯高于對照組(79.25%，其中顯效27例，有效15例、無效11例；χ2=4.701,P=0.030)。

2.5兩組隨訪結(jié)果比較 隨著術(shù)后隨訪時間的延長，患者疼痛癥狀明顯緩解，神經(jīng)功能明顯改善，VAS、ODI評分明顯降低。末次隨訪時X線片檢查椎弓根釘未見明顯松動或斷裂，椎間融合器位置良好，椎間高度未見明顯丟失，無椎間假關(guān)節(jié)未形成，三維CT重建顯示椎體間獲得骨融合，患者均未發(fā)生椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)2例，對照組7例，兩組無明顯差異(P>0.05)。因年齡原因能恢復(fù)輕度運動活動，但不能繼續(xù)勞作。

3 討 論

退行性腰椎滑脫癥是一種與年齡密切相關(guān)的疾病，隨著社會老齡化的進展，退行性腰椎滑脫癥患者越來越多，且常并發(fā)腰椎管狹窄和腰椎間盤突出，導(dǎo)致腰腿痛、下肢麻木或馬尾神經(jīng)癥狀〔10〕。 若保守治療效果不佳，手術(shù)治療將成為緩解臨床癥狀、恢復(fù)腰椎正常生物力學(xué)的重要途徑，手術(shù)治療的原則是以解除神經(jīng)壓迫的同時糾正滑脫椎體，恢復(fù)椎間高度和患椎體的穩(wěn)定性〔11〕。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療雖取得了良好的療效，但術(shù)后創(chuàng)傷較大。 近年來，微創(chuàng)技術(shù)已逐步應(yīng)用到臨床，并取得了良好的療效。 MIS-TLIF是在TLIF基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，MIS-TLIF手術(shù)切口小，對椎旁肌肉損傷小，可減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后恢復(fù)〔12〕。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，針刺對神經(jīng)有較強的刺激作用，能消除神經(jīng)根水腫，加速炎癥因子的吸收，促進病灶局部血液循環(huán)，防止術(shù)后血栓形成，緩解疼痛麻木的臨床癥狀〔13〕。 本研究結(jié)果說明在運用MIS-TLIF手術(shù)后，通過辨證取穴，施以合理的針灸手法，能夠起到協(xié)調(diào)治療的效果，有效地刺激和促進機體的康復(fù)機制和代償能力，使機體能很好地適應(yīng)椎間盤退變和骨質(zhì)增生，從而達到消除臨床癥狀的目的。

有報道稱，MIS-TLIF術(shù)在沒有軟組織擴張的情況下，最大限度地減少對棘上韌帶和小關(guān)節(jié)的損傷以及對脊柱后部穩(wěn)定性的破壞〔14〕。本研究結(jié)果證實了MIS-TLIF術(shù)的優(yōu)勢，同時臨床研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨融合率均高達90%以上，進一步體現(xiàn)MIS-TLIF術(shù)在退行性腰椎滑脫癥中的應(yīng)用優(yōu)勢。通過查閱文獻〔15～17〕發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF術(shù)存在以下優(yōu)勢：(1)作為選擇性固定通道，不需要進行軟組織擴張，減少擠壓、剝脫、拉扯肌肉，減少對棘上、棘間韌帶和小關(guān)節(jié)的損傷，對維持脊柱后柱穩(wěn)定性良好；(2)不需擴張管狀通道，減少因擠壓軟組織對手術(shù)視野的影響，操作區(qū)域360°無影照明，確保視野清晰；(3)管狀通道下可完全清除小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、雙側(cè)隱窩、骨贅及病理性椎間盤增生，獲得側(cè)隱窩、椎管及神經(jīng)根出口減壓；(4)切除上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分椎板可獲得更多的自體骨顆粒，滿足椎間融合的骨體積，促進骨融合。術(shù)后配以針灸治療可進一步緩解腰部周圍痙攣肌肉，減輕疼痛引起的肌肉反射抑制，減輕病灶軟組織內(nèi)的壓力，增加局部血供，改善血液和淋巴回流，使疼痛物質(zhì)得以消除，同時應(yīng)力性的肌纖維張力降低，消除軟組織對神經(jīng)的慢性壓迫刺激，改善局部微循環(huán)，從而消除神經(jīng)的化學(xué)刺激和牽拉刺激引發(fā)的無菌炎癥反應(yīng)。

綜上，MIS-TLIF手術(shù)治療老年退行性腰椎滑脫癥，術(shù)后結(jié)合針灸可顯著改善患者神經(jīng)功能障礙和腰腿疼痛情況，有效提高腰椎穩(wěn)定性，整體效果顯著。但術(shù)后患者康復(fù)需要經(jīng)歷一個漫長的過程，鑒于本研究隨訪時間有限，該方案的遠期療效有待進一步觀察。