歐文 王勇 高慶圓 陶欣 劉炳辰

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

良性前列腺增生是以進(jìn)行性排尿困難臨床癥狀為特征的泌尿外科常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致尿頻、尿急和排尿障礙等下尿路癥狀(LUST)的重要因素〔1〕。在中老年男性發(fā)病率高，尤其隨著人口老齡化和平均壽命的延長(zhǎng)，前列腺增生患者發(fā)病率不斷升高。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一直被推薦為手術(shù)治療前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷提高，對(duì)增生腺體切除更徹底、手術(shù)更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快速、并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低等是不斷追求的目標(biāo)。以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)式為基準(zhǔn)，達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的解剖學(xué)效果，腔內(nèi)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)是沿前列腺外科包膜切除增生腺體，使增生腺體切除更徹底、術(shù)后康復(fù)更快速、術(shù)后效果更好、并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低。尤其是近年來(lái)，各種能量平臺(tái)應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，如經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)及各類激光前列腺剜除術(shù)，取得了良好效果，并有廣泛的臨床應(yīng)用前景。楊登科等〔2〕表明，經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)為良性前列腺增生的腔內(nèi)微創(chuàng)治療提供了更加安全高效的選擇。本研究分析經(jīng)尿道前列腺銩激光激剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇吉林省人民醫(yī)院2020年1月至2021年9月收治的90例良性前列腺增生患者進(jìn)行回顧性分析研究，分為觀察組行經(jīng)尿道前列腺銩激光激剜除術(shù)和對(duì)照組(45例)行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>50歲，術(shù)前無(wú)尿道狹窄，無(wú)神經(jīng)源性膀胱，手術(shù)治療方式為經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)或經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，術(shù)后病理為良性前列腺增生，術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往行前列腺手術(shù)，術(shù)前存在尿道狹窄，術(shù)后病理為前列腺癌患者。兩組術(shù)前一般資料包括年齡、前列腺體積、前列腺特異性抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組在全麻下或腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，取截石位，0.9%氯化鈉為沖洗液，均應(yīng)用好克大白鯊粉碎系統(tǒng)。兩組由同一術(shù)者完成手術(shù)，存在膀胱結(jié)石患者先處理膀胱結(jié)石。圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組使用司邁等離子電切設(shè)備，30度STORZ雙極等離子電切鏡，應(yīng)用環(huán)狀電極行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，電切功率120 W，電凝功率100 W，首先置入電切鏡觀察尿道、精阜、外括約肌、前列腺部、膀胱及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，以精阜為標(biāo)志，電切環(huán)在其近端及兩側(cè)電切離斷尿道黏膜，沿切開(kāi)處尿道黏膜推開(kāi)5點(diǎn)位置腺體尋找外科包膜平面，在外科包膜平面應(yīng)用鏡鞘逆時(shí)針鈍性撬剝左側(cè)葉增生腺體，應(yīng)用電切環(huán)銳性切割粘連帶，及時(shí)確切止血，從2點(diǎn)處鈍性突破至膀胱內(nèi)，完成5點(diǎn)至12點(diǎn)腺體剜除。再沿精阜近端6點(diǎn)位置尿道黏膜切開(kāi)處，沿外科包膜完成中葉剜除，繼續(xù)沿7點(diǎn)位置尿道黏膜切開(kāi)處尋找包膜，順時(shí)針剜除右側(cè)葉腺體，以精阜為標(biāo)志，旋轉(zhuǎn)鏡體切開(kāi)12點(diǎn)位置尿道黏膜，保留12點(diǎn)處尿道黏膜瓣，采用剜切法清除前葉12點(diǎn)位置腺體，注意觀察括約肌位置，避免損傷尿道外括約肌，將腺體完整推入膀胱內(nèi)，注意保護(hù)膀胱頸部?jī)?nèi)括約肌，創(chuàng)面確切止血。最后應(yīng)用好克大白鯊粉碎器將組織粉碎并吸出體外，留置F20三腔導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入40 ml 0.9%氯化鈉壓迫止血，并應(yīng)用0.9%持續(xù)沖洗膀胱，術(shù)后送病理檢查。

觀察組使用上海瑞柯恩優(yōu)路銩激光，光纖直550 μm，采用連續(xù)波模式，功率80 W，2 J×40 Hz，連續(xù)波激光。置入激光切割鏡觀察尿道、精阜、外括約肌、前列腺、膀胱及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況。以精阜為標(biāo)志，在其近端及兩側(cè)激光切割離斷尿道黏膜，沿5點(diǎn)位置切口處應(yīng)用鏡鞘推開(kāi)腺體找到外科包膜，使鏡鞘支撐增生腺體與外殼包膜平面形成溝槽狀。應(yīng)用銩激光沿此平面切割，逆時(shí)針剜除左側(cè)葉腺體至12點(diǎn)位置，銩激光止血效果好，剜除過(guò)程出血少，視野較清晰。同法在精阜近端6點(diǎn)及7點(diǎn)處應(yīng)用鏡鞘推開(kāi)腺體找到外科包膜，順時(shí)針完成中葉及右側(cè)葉剜除至12點(diǎn)與前面匯合，退鏡觀察括約肌位置，以精阜近端為標(biāo)志，旋轉(zhuǎn)鏡體，離斷12點(diǎn)位置尿道黏膜，適當(dāng)保留該處尿道黏膜瓣，將增生腺體完整剜除并推入膀胱內(nèi)，注意對(duì)內(nèi)括約肌的保護(hù)。應(yīng)用好克大白鯊粉碎器將組織粉碎并吸出體外，留置F20三腔導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入40 ml 0.9%氯化鈉壓迫止血，并應(yīng)用0.9%持續(xù)沖洗膀胱，術(shù)后送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo) 記錄并對(duì)比分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間)，并分別對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月Qmax、PVR、IPSS改善情況。另外，比較兩組術(shù)中、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月效果情況 兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪Qmax、PVR、IPSS較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間手術(shù)前后分別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月效果情況比較

2.3兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(15.56%，其中包膜穿孔1例、尿路感染2例、短暫性尿失禁3例、膀胱頸攣縮1例)與對(duì)照組(13.33%，其中尿路感染3例、短暫性尿失禁2例、膀胱頸攣縮1例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.090；P=0.764)。

3 討 論

良性前列腺增生隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率不斷升高，給中老年男性的健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響〔3〕。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水及腎功能損害，并有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生引起的下尿路癥狀是勃起功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔4〕。通過(guò)對(duì)良性前列腺增生有效治療使下尿路癥狀改善，對(duì)性功能亦有積極的治療作用〔5〕。對(duì)于輕癥者可選擇藥物保守治療，包括α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑等，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單藥治療。當(dāng)藥物治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重時(shí)，患者需接受手術(shù)治療。目前TURP仍是絕大多數(shù)具有下尿路癥狀前列腺增生患者的金標(biāo)準(zhǔn)，90%患者在TURP術(shù)后下尿路癥狀得到良好緩解〔6〕。因TURP相關(guān)并發(fā)癥如經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)、圍術(shù)期出血、組織切除不徹底、復(fù)發(fā)率高等給外科醫(yī)生帶來(lái)思考。開(kāi)放手術(shù)增生腺體清除徹底，但因圍術(shù)期出血多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等，現(xiàn)已很少使用。以TURP手術(shù)方式為基準(zhǔn)，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)結(jié)合了開(kāi)放手術(shù)和TURP術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，增生腺體切除更徹底，且安全性和有效性已被充分證實(shí)。隨著雙極等離子和各種激光平臺(tái)使用，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新，其對(duì)增生腺體切除徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、治療效果確切，等離子剜除術(shù)和激光剜除術(shù)的廣泛應(yīng)用和技術(shù)水平的提高，得到了發(fā)展和推廣〔7〕。

劉春曉〔7〕教授在國(guó)內(nèi)外率先開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，其安全性、有效性已被廣泛證實(shí)。雙極等離子應(yīng)用生理氯化鈉作為沖洗液，減少了術(shù)中水中毒的發(fā)生，并且具有良好的止血效果。有研究證明，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療前列腺增生取得良好效果〔8〕。首先在精阜近端及兩側(cè)切開(kāi)離斷尿道黏膜，直視下應(yīng)用鏡鞘擠壓推開(kāi)增生腺體尋找前列腺外科包膜。電切環(huán)及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)電凝止血，也有柱狀電極和鏟狀電極的應(yīng)用，止血時(shí)注意點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血，避免地毯式電凝止血，有利于術(shù)后創(chuàng)面尿路上皮化。操作中及時(shí)后撤鏡體觀察精阜及外科包膜平面，避免越過(guò)精阜和丟失平面，炎性粘連處銳性切割，采用剜切結(jié)合方式進(jìn)行，避免暴力撬剝?？刹扇≌~法剜除，也可分葉法，隨著經(jīng)尿道剜除技術(shù)的不斷總結(jié)和提高及對(duì)前列腺尖部的處理不斷改進(jìn)，可預(yù)先離斷12點(diǎn)位置尿道黏膜，適當(dāng)保留該處尿道黏膜瓣，并注意膀胱頸部?jī)?nèi)括約肌的保留，減少了尿失禁發(fā)生。治療效果確切，安全性高，亦得到不斷推廣。

隨著更種激光在臨床上廣泛應(yīng)用，銩激光被應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，銩激光連續(xù)波具有的高效切割和快速汽化功能，波長(zhǎng)為1.75～2.2 μm，平均1.91 μm，人體組織的吸水峰為1.92 μm，從而水對(duì)銩激光的吸收率較鈥激光等更高，對(duì)組織穿透深度僅為0.2 mm，并能形成1 mm深度的凝固層，止血效果好，不易脫落，減少了術(shù)中及術(shù)后的出血。銩激光分脈沖和連續(xù)波兩種，剜除時(shí)通常采用連續(xù)波〔9〕。銩激光剜除時(shí)常用功率為70～150 W，連續(xù)產(chǎn)熱能高，切割速度快，切面較光滑。采用整葉法，首先應(yīng)用銩激光沿精阜近端倒U形切開(kāi)離斷尿道黏膜，直視下應(yīng)用鏡鞘推開(kāi)腺體尋找外科包膜平面，應(yīng)用鏡體使剝離腺體與外科包膜保持張力形成溝槽，應(yīng)用鏡鞘撬剝腺體，保護(hù)自然平面，有利于術(shù)后創(chuàng)面愈合，如遇炎性粘連處采用銳性切割，可使層面更光整。銩激光剜除與鈥激光通過(guò)爆破效應(yīng)沿外科包膜平面剜除不同，銩激光術(shù)中汽化切割組織能力強(qiáng)，使分離的腺體與包膜平面切口較寬，使增生腺體與外科包膜平面更清晰，更利于手術(shù)操作。銩激光止血確切持久，視野清晰，容易把握外科包膜平面。外科包膜平面的血管呈橫向走行，與膀胱黏膜類似，與腺體內(nèi)血管走行不同，包膜顏色蒼白，較腺體質(zhì)韌，膀胱頸部可見(jiàn)橫行纖維。注意剜除中葉時(shí)進(jìn)入膀胱不要過(guò)多，避免損傷雙側(cè)輸尿管開(kāi)口。止血時(shí)要瞄準(zhǔn)血管斷端出血點(diǎn)，避免地毯式電凝止血，不利于術(shù)后組織修復(fù)。操作時(shí)不需要過(guò)渡用力撬剝，避免損傷尿道外括約肌。術(shù)后尿失禁發(fā)生常與前葉尖部處理不當(dāng)有關(guān)，該位置需以6點(diǎn)位置精阜為標(biāo)志，旋轉(zhuǎn)鏡體進(jìn)行切割，容易造成偏差而增加尿道括約肌損傷的機(jī)會(huì)。尿道括約肌呈Ω形分布，具有懸吊功能，該處的保護(hù)對(duì)尿控制非常重要〔10〕。12點(diǎn)處注意不要越過(guò)與精阜近端平行處，且在無(wú)張力下離斷尿道黏膜，并適當(dāng)保留尿道黏膜瓣，即使該處殘留少量腺體亦不影響術(shù)后治療效果，能減少術(shù)后尿失禁發(fā)生。劉俊峰等〔11〕指出，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)比經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)尿失禁發(fā)生率高，可能與剜除術(shù)對(duì)增生腺體清除更完全，導(dǎo)致尿道壓力更低，故易出現(xiàn)壓力性尿失。盡量保留內(nèi)括約肌，從而減少術(shù)后逆行射精，提高術(shù)后性生活質(zhì)量。銩激光在處理前列腺尖部12點(diǎn)處比等離子剜除的鏡鞘擺動(dòng)幅度小，進(jìn)而減少對(duì)外括約肌的撕扯，在無(wú)張力下離斷尿道黏膜及腺體，保留適當(dāng)?shù)哪虻鲤つぐ昙皩?duì)內(nèi)括約肌的保護(hù)，可提高控尿功能，減少尿失禁發(fā)生。

兩種能量平臺(tái)均可應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)比經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)更能縮短住院時(shí)間，切除增生腺體更多，有效率較高〔12〕。王鑫朋等〔13〕研究表明，經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺等離子術(shù)相比，患者術(shù)后血紅蛋白下降值、留置導(dǎo)尿時(shí)間和住院時(shí)間更少。本研究結(jié)果提示，經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)在保證手術(shù)治療的有效性與安全性，能夠?qū)崿F(xiàn)快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，為把經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)做成日間手術(shù)提供良好的能量平臺(tái)。因銩激光止血效果持久，并形成了1 mm的凝固層，汽化切割的組織不易發(fā)生凝固層的脫落，對(duì)深部組織影響小，能夠有效降低血鈉及血紅蛋白的丟失，有利于組織修復(fù)，患者術(shù)后能夠快速康復(fù)〔14〕。Hauser等〔15〕通過(guò)回顧性研究對(duì)于治療服用抗凝藥物及凝血異常的前列腺增生患者采用經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)是安全可行的。在老年合并心腦血管疾病需長(zhǎng)期口服抗凝藥物患者中，具有明顯優(yōu)勢(shì)，因止血效果好，不需要停用抗凝藥。

綜上，良性前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，周圍組織損傷小，徹底清除增生腺體，有利于術(shù)后快速康復(fù)，并且安全性與有效性高。