王曉蕓 張靜 黃曉波 陳丹丹 劉培培

(南通市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南通 226002)

股骨粗隆骨折又稱(chēng)轉(zhuǎn)子間骨折，常見(jiàn)于老年人群，占所有骨折的3%～4%。隨著我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程加速，股骨粗隆骨折的患者多合并多種慢性疾病，對(duì)手術(shù)本身及術(shù)后康復(fù)均有一定不良影響。貧血是老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期常見(jiàn)的合并疾病，與基礎(chǔ)疾病、骨折隱性失血及術(shù)中失血等因素有關(guān)。既往研究〔1〕表明，30%～70%的老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期需要輸血治療。輸血增加了患者發(fā)生急性溶血、過(guò)敏反應(yīng)等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)加重目前血液制品資源緊張的情況。因此，精準(zhǔn)識(shí)別需要輸血的高危患者有助于降低不必要的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)血制品資源的合理應(yīng)用意義重大。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)股骨粗隆骨折隱性失血的研究較多，而對(duì)此類(lèi)人群圍術(shù)期輸血的危險(xiǎn)因素研究尚不充分〔2,3〕。本研究擬探討老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血危險(xiǎn)因素并構(gòu)建輸血的風(fēng)險(xiǎn)模型，為臨床實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的個(gè)體化預(yù)測(cè)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2017年5月至2021年5月南通市第二人民醫(yī)院就診的151例老年股骨粗隆骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床病史、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，股骨粗隆骨折診斷明確；(2)接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)多發(fā)骨折；(3)合并血管、神經(jīng)損傷；(4)外傷至手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 w；(5)未行手術(shù)治療；(6)臨床或手術(shù)資料缺失，無(wú)法分析。

1.2研究方法 手術(shù)操作：所有操作由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)全面評(píng)估，患者麻醉滿意后借助C臂機(jī)透視進(jìn)行手法復(fù)位，若失敗則考慮行切開(kāi)復(fù)位。復(fù)位成功后在患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上做4 cm縱行切口，插入導(dǎo)絲，隨后進(jìn)行擴(kuò)髓。隨后選擇最佳長(zhǎng)度的頭髓釘插入股骨髓腔，置入合適的螺旋刀片并旋緊螺釘。透視確保骨折復(fù)位和種植體位置良好。逐層關(guān)閉切口。輸血標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前血紅蛋白低于90 g/L，存在貧血的癥狀和體征，如結(jié)膜色白、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速等；(2)手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師認(rèn)為有輸血的必要。

1.3資料收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和手術(shù)相關(guān)資料。臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)、合并疾病(高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全)、外傷至手術(shù)時(shí)間、是否服用抗凝/抗血小板藥物及股骨粗隆骨折是否穩(wěn)定。使用Jensen對(duì)Evans分型改良版評(píng)估股骨粗隆骨折是否穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括術(shù)前血紅蛋白和白蛋白水平。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS27.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，單因素分析及多因素Logistic回歸分析?；讵?dú)立危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)構(gòu)建患者圍術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)模型。通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)老年股骨粗隆的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征及手術(shù)資料比較 151例患者中有62例(41.06%)進(jìn)行了輸血治療。與未輸血組相比，輸血組年齡更大、外傷至手術(shù)時(shí)間更久、服用抗凝/抗血小板藥物比例更高、骨折類(lèi)型為不穩(wěn)定型比例更高、術(shù)前血紅蛋白和白蛋白水平更低、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例更高且術(shù)中出血量更多(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 輸血組與未輸血組臨床特征及手術(shù)資料比較

2.2影響老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血的多因素分析 外傷至手術(shù)時(shí)間>2 d(OR=1.93)、骨折類(lèi)型為不穩(wěn)定(OR=2.86)、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L(OR=4.94)、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)(OR=3.98)及術(shù)中出血量>70 ml(OR=1.22)與老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血有關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血的多因素Logistic分析結(jié)果

2.3老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建 根據(jù)表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量的回歸系數(shù)，將變量“外傷至手術(shù)時(shí)間”所對(duì)應(yīng)的B標(biāo)化為1，其余有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量均相應(yīng)標(biāo)化，得到老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)模型(表3)。將各指標(biāo)對(duì)應(yīng)分值相加即為每例患者的得分，其中外傷至手術(shù)時(shí)間>2 d +1分，骨折類(lèi)型為不穩(wěn)定 +2分，術(shù)前血紅蛋白<90 g/L +3分，ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí) +2分，術(shù)中出血量>70 ml +1分。

2.4風(fēng)險(xiǎn)模型效能評(píng)估 ROC曲線結(jié)果顯示，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)模型總分>5分時(shí)，該模型預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血的曲線下面積為0.81(95%CI：0.74～0.87)，敏感性為58.1%(95%CI：44.8%～70.5%)，特異性為88.8%(95%CI：80.3%～94.5%)。見(jiàn)圖1。

圖1 構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血的ROC曲線

3 討 論

貧血是老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究〔4〕表明，圍術(shù)期貧血不僅降低患者的免疫能力，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且頻繁輸血也容易增加住院期間不良事件發(fā)生率。因而探討此類(lèi)患者圍術(shù)期輸血的危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。

本研究證實(shí)，外傷至手術(shù)時(shí)間>2 d、不穩(wěn)定型骨折、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)及術(shù)中出血量>70 ml與老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血有關(guān)。目前PFNA因傷口小、創(chuàng)傷輕及出血量較少等優(yōu)勢(shì)已逐步成為骨科醫(yī)師治療老年股骨粗隆骨折的首選治療方式。外傷至手術(shù)時(shí)間過(guò)久可能容易導(dǎo)致骨折部位持續(xù)、低劑量出血，誘發(fā)貧血。目前學(xué)術(shù)界有關(guān)外傷至手術(shù)時(shí)間是否對(duì)圍術(shù)期輸血產(chǎn)生影響尚無(wú)共識(shí)。Wang等〔5〕研究表明，外傷至手術(shù)間隔與患者是否輸血并無(wú)關(guān)系，而Kadar等〔6〕研究表明從外傷至手術(shù)時(shí)間短的患者其圍術(shù)期輸血發(fā)生率顯著降低。與既往研究〔7〕類(lèi)似，本研究亦發(fā)現(xiàn)相較于穩(wěn)定型骨折，不穩(wěn)定型骨折患者接受輸血比例更高，這可能與后者骨折部位慢性失血過(guò)多有關(guān)。此外，不穩(wěn)定型骨折需要切開(kāi)復(fù)位的比例顯著升高，而傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)術(shù)中失血量常顯著高于PFNA。Dai等〔8〕發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型骨折輸血風(fēng)險(xiǎn)是穩(wěn)定型患者的4.5倍。何世平等〔9〕研究表明，基于骨折穩(wěn)定性的列線圖對(duì)老年股骨粗隆骨折是否需要輸血具有較好預(yù)測(cè)意義。

血紅蛋白濃度是臨床上指導(dǎo)輸血的關(guān)鍵指標(biāo)。有縱向研究〔10〕發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者平均血細(xì)胞比容為0.333，而在術(shù)后第3天降至最低。Cansabuncu等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血紅蛋白<110 g/L患者需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)升高4.6倍。實(shí)際上多數(shù)股骨粗隆骨折患者血紅蛋白水平處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，除了術(shù)中明顯失血外，術(shù)中及術(shù)后隱性失血是此類(lèi)患者術(shù)后需要輸血更為重要的原因。目前隱性失血的具體機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與血液滲入組織間隙等未受關(guān)節(jié)囊約束的部位有關(guān)。Wang等〔12〕發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量較大、手術(shù)操作久的患者需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)升高，可能與手術(shù)操作久的患者隱性失血更為突出有關(guān)。橫斷面調(diào)查〔13〕發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均失血量約為859 ml，而隱性失血量占比高達(dá)61.0%。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究〔10〕表明，手術(shù)治療的股骨粗隆骨折患者失血量顯著多于保守治療患者，且隨著外傷至手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的隱性失血量逐漸增加。ASA升高常反映患者整體情況較差，對(duì)手術(shù)的耐受性降低，短期預(yù)后較差。Zhu等〔14〕發(fā)現(xiàn)ASA升高的患者圍術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)升高，且與輸血量有關(guān)。

本研究基于所發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，ROC曲線提示該模型的預(yù)測(cè)效能為0.81，表明具有一定的臨床應(yīng)用前景，但仍有進(jìn)一步完善和提升的必要。與本文類(lèi)似，既往有多項(xiàng)研究〔15,16〕還通過(guò)列線圖的方法來(lái)對(duì)老年股骨粗隆骨折患者圍術(shù)期輸血進(jìn)行預(yù)測(cè)。由于本研究為回顧性分析，選擇偏倚等因素影響預(yù)測(cè)效能。

綜上，外傷至手術(shù)時(shí)間久、不穩(wěn)定型骨折、術(shù)前血紅蛋白低、ASA分級(jí)高及術(shù)中出血量大與老年股骨粗隆骨折圍術(shù)期輸血有關(guān)，據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型具有一定預(yù)測(cè)效能。