邵建樹 劉偉峰 葉維 趙晗柯

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院)骨科三十四病區(qū)，江蘇 常州 213017)

近年來，脊柱骨折隨著人口老齡化的加劇而呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，而脊柱骨折中以胸腰椎骨折最常見，高空墜落及摔倒往往會(huì)導(dǎo)致老年患者發(fā)生嚴(yán)重胸腰椎骨折，且骨折后容易并發(fā)脊髓神經(jīng)和馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)癱瘓，嚴(yán)重威脅患者生命安全〔1，2〕。因短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)操作簡便，且通過三維固定，穩(wěn)定性更好、創(chuàng)傷細(xì)微，被廣泛用于臨床實(shí)踐，成為治療脊柱骨折的主要方法〔3〕。但由于老年患者常并發(fā)骨質(zhì)疏松、骨鈣流失、身體功能退化等因素，采用內(nèi)固定系統(tǒng)治療失敗率較高，影響治療效果，患者恢復(fù)較差〔4〕。此外，椎體屬于松質(zhì)骨，骨折后易顯現(xiàn)出變扁、壓縮狀態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致爆裂等，即使復(fù)位仍存在間隙較大問題，僅僅采取短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療方式，長時(shí)間消磨可能會(huì)因壓力集中而造成椎體高度丟失，引起內(nèi)固定的松動(dòng)與斷裂〔5〕。經(jīng)椎弓根錐內(nèi)植骨可通過置入經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨填補(bǔ)縫隙，對(duì)治療老年患者脊柱骨折具有積極作用〔6〕。本文擬分析經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療老年脊柱骨折的效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年8月至2021年8月江蘇、大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的64例老年脊柱骨折患者，采用不同手術(shù)方法分為觀察組33例和對(duì)照組31例，其中觀察組男21例，女12例；年齡62～80歲，平均(69.59±4.68)歲；骨折原因：交通事故6例，高處墜落16例，摔倒傷11例；骨折部位：T11 4例，T12 9例，L1 7例，L2 6例，L3 7例；脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)：C級(jí)5例，D級(jí)12例，E級(jí)16例。傷后至手術(shù)平均時(shí)間為(38.66±4.33)h；平均隨訪時(shí)間(14.08±1.05)個(gè)月。對(duì)照組男19例，女12例，年齡60～82歲，平均(69.42±3.69)歲；骨折原因：交通事故9例，高處墜落12例，摔倒傷10例；骨折部位：T11 3例，T12 7例，L1 6例，L2 7例，L3 8例；脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)：C級(jí)6例，D級(jí)10例，E級(jí)15例；傷后至手術(shù)平均時(shí)間(38.17±3.61)h，平均隨訪時(shí)間(13.60±1.60)個(gè)月。兩組性別、年齡、骨折原因、部位、隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)CT檢查、X線片均診斷為脊柱骨折；②符合臨床手術(shù)要求；③手術(shù)均為同一組醫(yī)師；④臨床資料完整，隨訪時(shí)間超過半年；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨髓炎，凝血功能、肝腎功能障礙；②合并惡性腫瘤者；③需聯(lián)合前入路或前后入路手術(shù)者；④存在嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松者；⑤未配合完成手術(shù)及隨訪者。

1.2治療方法 兩組均采取短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療，常規(guī)麻醉前消毒后使患者采取俯臥位，將墊肩置于患者肩髂處，圍繞骨折平面，于腰椎正中行縱向切口，結(jié)合椎體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，找出椎板、棘突及上下關(guān)節(jié)突，判斷是否有明確損傷部位，如無，找準(zhǔn)傷錐位置，在正常上下椎體上安裝好連接棒及椎弓根螺釘，復(fù)位患者的椎體損傷部位，并選用C型臂X線機(jī)進(jìn)行檢查并確認(rèn)復(fù)位狀況，若復(fù)位高度不理想，無法實(shí)現(xiàn)有效閉合，則對(duì)椎管進(jìn)行檢查，采用切除部分椎板的方式，利于L形錘將突入椎管骨塊敲入椎管，至完全復(fù)位。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)，首先對(duì)患者的一側(cè)傷錐椎弓根進(jìn)行定位，在傷錐部位上安裝椎弓根釘，選用C型臂X線機(jī)進(jìn)行檢查并確認(rèn)釘位、深度及方向，準(zhǔn)確無誤后取出椎弓根釘，椎弓根釘取出后，其所在位置將會(huì)自發(fā)形成一個(gè)直徑約6 mm的植骨通道，探查無破裂后，選用植骨漏斗植入顆粒狀人工骨，并沿著植骨漏斗孔，選用推入棒推入椎體，依據(jù)復(fù)位后椎體撐開度對(duì)人工骨植入量進(jìn)行估量及植入，植骨完畢后在椎弓根入口處涂抹骨蠟。術(shù)后要對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)清理，引流管留置，縫合切口，患者需臥床3～5 w，并使用腰圍器或胸腰背支具保護(hù)3～6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)長(手術(shù)實(shí)際時(shí)長)、術(shù)中出血量(術(shù)中吸引器和無菌紗布稱重測量)、住院時(shí)長(患者從開始住院至出院手續(xù)完成時(shí)間)。(2)術(shù)后神經(jīng)功能障礙及疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月胸腰疼痛級(jí)別，劇烈疼痛10分，無疼痛為0分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)〔7〕。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重〔8〕。(3)傷錐修復(fù)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別行X線、CT測量上下椎體Cobb角及椎體高度丟失量。Cobb角測量方法：分別在上椎體的上邊緣和下椎體的下邊緣做平行線，兩平行線的垂直線所包含的角度為Cobb角。椎體高度損失測量方法=(上下相鄰椎體高度平均值-損傷椎體高度)/上下相鄰椎體高度平均值×100%。(4)術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、固定物松動(dòng)、矯正度丟失等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后神經(jīng)功能障礙及疼痛情況比較 術(shù)前，兩組VAS和ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組均顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后神經(jīng)功能障礙及疼痛比較分)

2.3兩組傷錐修復(fù)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組椎體Cobb角和椎體高度丟失量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組傷錐修復(fù)指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔4例(12.13%)；固定物松動(dòng)3例(9.09%)、矯正度丟失1例(3.03%)〕明顯低于對(duì)照組〔11例(36.66%)；固定物松動(dòng)7例(22.58%)、內(nèi)固定物斷裂1例(3.23%)、矯正度丟失3例(9.68%)；χ2=4.862,P=0.027〕。

3 討 論

脊柱作為人體背部主要支柱，上至顱骨，下接尾骨尖，對(duì)于連接器官神經(jīng)、血管和脊椎具有橋梁作用，但其間僅有一層薄薄的疏松組織，因此，脊柱骨折通常會(huì)伴有神經(jīng)和血管損傷，治療不當(dāng)會(huì)對(duì)患者健康和生命安全造成威脅〔9〕。脊柱骨折常見的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療兩種，但因胸腰椎骨折具有較高致殘率，所以目前治療主要以手術(shù)治療為主。短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)為撐開復(fù)位的手術(shù)方式，維持脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵在于受傷椎體本身骨性有效愈合，而椎體受傷會(huì)造成前中柱支架的塌陷，增加內(nèi)固定承載負(fù)荷量，而傷椎體塌陷和矯正角度的丟失，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂〔10,11〕。另有研究表明，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定可增加受傷部位上下終板的支撐，通過減少取骨修復(fù)時(shí)間，降低術(shù)中對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激，縮短疼痛時(shí)長，且人工骨內(nèi)含有的骨誘導(dǎo)材料可促進(jìn)骨折的快速愈合，減少患者骨折部位微小距離移位的可能，避免單一短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)帶來的空腔問題，對(duì)于穩(wěn)定椎體，減少內(nèi)固定物的集中應(yīng)力，縮短術(shù)后愈合時(shí)長及改善患者關(guān)節(jié)功能具有積極意義〔12,13〕。

老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，在術(shù)后骨腔、椎體不穩(wěn)定時(shí)也會(huì)引起疼痛。而椎弓根人工骨填充可給予骨折患者椎體即刻的穩(wěn)定作用，減輕因椎體不穩(wěn)帶來的疼痛。本研究結(jié)果說明經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在維持穩(wěn)定性方面較好，有效保持椎體高度和角度，進(jìn)而促進(jìn)傷椎的恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛。與盧朝黎〔6〕的研究結(jié)果一致。國內(nèi)外研究表示，雖影像學(xué)檢查在椎弓根釘內(nèi)固定后顯示傷椎高度已恢復(fù)，但受壓損傷的骨小梁尚未取得良好的復(fù)位效果〔14〕。加之傷椎造成中柱結(jié)構(gòu)支撐缺失，使得內(nèi)固定負(fù)荷增大，術(shù)后出現(xiàn)傷椎塌陷和矯正角度丟失風(fēng)險(xiǎn)較高〔15〕。是否植骨目前仍具有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為植骨是必要的，可以防止椎體松質(zhì)受壓引起的骨缺損。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本研究結(jié)果，認(rèn)為椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體植骨治療老年脊柱骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)將骨顆?；蛲N異體移植物植入傷椎，可保持脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，為脊柱長期穩(wěn)定起到保護(hù)作用；(2)填充骨缺損部位，可重建傷椎的解剖形態(tài)，促進(jìn)骨愈合；(3)未行后路融合，保留脊髓運(yùn)動(dòng)節(jié)段；(4)復(fù)位患者椎體凹陷和椎間盤髓核組織，防止椎間盤向和椎體塌陷，減輕脊神經(jīng)間接壓力〔16,17〕。本研究結(jié)果說明短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根內(nèi)植骨治療老年脊柱骨折安全性高，可增強(qiáng)患者椎體脊柱穩(wěn)定性和生理曲度能的恢復(fù)效果。主要包括以下幾種原因：(1)經(jīng)椎弓根骨移植可填補(bǔ)椎體受壓帶來的骨丟失間隙；(2)加快椎體骨折愈合，減少植入內(nèi)固定器松動(dòng)和斷裂情況；(3)植骨對(duì)椎體起到有效的支撐作用，避免骨骼錯(cuò)位或擠壓造成的二次壓縮；(4)植骨椎體可彌補(bǔ)單內(nèi)固定的缺點(diǎn)，撬復(fù)位固定提高了椎體高度降低率和后凸角矯正率；(5)傷椎部位置釘可增加復(fù)位支點(diǎn)，通過三平面的固定，增強(qiáng)脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性〔18,19〕。

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合短節(jié)段固定治療老年脊柱骨折的臨床效果更好，有助于患者傷椎部位的復(fù)位及愈合，同時(shí)減輕患者疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，且矯正效果持久，減少了后期植骨吸收和空腔形成。但脊柱骨折康復(fù)時(shí)間較長，本研究隨訪時(shí)間有限，因此該方案的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。