虞萌 黃家愷 馮飛 翁悅 蔣成燕 徐臺株

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

2型糖尿病好發(fā)于老年人群，且隨著病情進(jìn)展會誘發(fā)多種并發(fā)癥，累及多個器官，危及患者生命健康〔1〕。甲狀腺功能減退(甲減)是一種常見的老年2型糖尿病并發(fā)癥，誘發(fā)因素主要為甲狀腺素生物效應(yīng)或合成、分泌不足，可導(dǎo)致老年2型糖尿病前期血脂特征及血糖改變，影響血糖控制效果，加重病情發(fā)展，增加多種心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險〔2，3〕。因此，明確老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生的影響因素，采取針對性干預(yù)方案，對改善患者預(yù)后尤為重要。本研究旨在探討老年2型糖尿病患者發(fā)生甲減的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2020年5月遵義市第一人民醫(yī)院100例老年2型糖尿病患者，男52例，女48例；年齡60～87歲，平均(72.32±6.07)歲；病程4～12年，平均(7.59±1.81)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔4〕中相關(guān)內(nèi)容；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；近期服用影響甲狀腺功能的藥物；其他甲狀腺及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；感染；胃腸疾病史。

1.2甲減判定方法 參照《甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥》〔5〕中甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)驗室檢測標(biāo)準(zhǔn)，評估老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生情況，①臨床甲減：促甲狀腺激素(TSH)增高，游離甲狀腺素(FT4)和總甲狀腺素(TT4)降低；②亞臨床甲減：僅TSH增高，F(xiàn)T4、TT4正常。本研究中甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減，將發(fā)生甲減納入發(fā)生組，未發(fā)生甲減納入未發(fā)生組。

1.3基線資料及實(shí)驗室指標(biāo) ①設(shè)計基線資料調(diào)查表，包括性別、年齡、胰島素治療。②實(shí)驗室指標(biāo)：采集所有患者空腹肘靜脈血10 ml及餐后2 h靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，采用貝克曼AU5800全自動生化檢測儀，經(jīng)葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)，采用美國RARIANTⅡ全自動糖化血紅蛋白分析儀利用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；采用自動生化分析儀測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清25-羥維生素D〔25-(OH)D〕水平，試劑盒由武漢興化生物科技提供；血清胰島素生長因子(IGF)-1水平測定方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，采用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國，羅氏)及其配套試劑；采用德國進(jìn)口電子發(fā)光儀測定甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)水平，TPO-Ab水平高于正常值(0～30 IU)判定為陽性。以上操作均由具備資質(zhì)的固定人員操作，并定期對儀器進(jìn)行質(zhì)檢。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料及實(shí)驗室指標(biāo)對比 100例2型糖尿病患者中發(fā)生甲減18例(18.00%)。發(fā)生組血清25-(OH)D、IGF-1水平低于未發(fā)生組，TPO-Ab陽性高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料及實(shí)驗室指標(biāo)對比

2.2老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生因素的Logistic回歸分析 將老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，有差異的實(shí)驗室指標(biāo)及基線資料作為自變量，經(jīng)二元回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的指標(biāo)作為自變量，其中TPO-Ab陽性：是=1，否=0；經(jīng)多元Logistic回歸結(jié)果顯示，TPO-Ab、25-(OH)D、IGF-1與老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生均存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，其中25-(OH)D、IGF-1水平高為保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，TPO-Ab陽性為危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生因素的Logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺代謝功能異常與糖尿病患者代謝紊亂、能量供應(yīng)障礙有關(guān)，可引起碘泵功能紊亂，增加甲狀腺疾病的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，影響其預(yù)后〔6〕。有研究指出，老年2型糖尿病患者中甲狀腺功能異常比例為38.4%，其中甲減占比為15.8%〔7〕。本研究結(jié)果提示老年2型糖尿病患者存在一定的甲減發(fā)生風(fēng)險。因此，明確老年2型糖尿病患者發(fā)生甲減的影響因素，及時采取針對性干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示TPO-Ab陽性、25-(OH)D、IGF-1為老年2型糖尿病患者甲減發(fā)生的影響因素。逐個分析上述因素，TPO-Ab陽性：TPO-Ab是甲狀腺微粒體抗原大蛋白質(zhì)的主要成分，可對甲狀腺球蛋白中酪氨?；鶊F(tuán)的碘化反應(yīng)產(chǎn)生催化作用，促進(jìn)甲狀腺激素T3、T4合成〔8〕。有研究指出，在甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展中甲狀腺自身抗體有重要作用，而TPO-Ab是甲狀腺功能異常的重要指標(biāo)，且可作為自身免疫性甲狀腺病的標(biāo)志性抗體，且具有較高的敏感性〔9，10〕。因此，TPO-Ab陽性表達(dá)可增加老年2型糖尿病患者甲狀腺功能異常的發(fā)生風(fēng)險，特別是甲減的發(fā)生風(fēng)險。對此，建議臨床應(yīng)定期檢查TPO-Ab陽性的老年2型糖尿病患者甲狀腺功能，有助于早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，以減少甲減發(fā)生。

25-(OH)D水平：維生素D是活性脂溶性維生素，廣泛分布于B淋巴細(xì)胞、肌肉系統(tǒng)、T淋巴細(xì)胞、腸道中，不僅可調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝，還在T淋巴細(xì)胞的介導(dǎo)中發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)Th1/Th2型細(xì)胞免疫，導(dǎo)致免疫功能紊亂，進(jìn)而參與自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生〔11，12〕。有關(guān)研究指出，TSH和維生素D間的關(guān)系，可能與維生素D的生物惰性有關(guān)，通過其功能活性代謝物25-(OH)D與維生素D受體結(jié)合，影響多種生理功能〔13〕。G蛋白-腺苷酸化酶-環(huán)磷酸腺苷系統(tǒng)是TSH作用于甲狀腺細(xì)胞的主要過程，細(xì)胞內(nèi)鈣離子在此過程中扮演重要角色。而25-(OH)D水平降低，可造成鈣離子通道關(guān)閉，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，影響TSH信號，使垂體代償性分泌更多TSH，增加甲減的發(fā)生風(fēng)險〔14，15〕。對此建議，老年2型糖尿病患者可定期進(jìn)行血清25-(OH)D檢查，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，以減少甲減發(fā)生。

IGF-1：老年2型糖尿病患者血清IGF-1水平低，胰島素抵抗加重，導(dǎo)致機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，引起甲狀腺濾泡細(xì)胞能量利用障礙，導(dǎo)致碘泵功能障礙，進(jìn)而直接影響甲狀腺功能〔16〕。同時，IGF-1還可促進(jìn)下丘腦生長激素釋放激素(GHRH)釋放反饋調(diào)節(jié)，且還可刺激甲狀腺細(xì)胞DNA、蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞分化、增殖，其水平降低可增加甲減發(fā)生風(fēng)險〔17，18〕。臨床可通過檢測血清IGF-1水平，給予患者早期干預(yù)及治療，以減少甲減發(fā)生。

綜上，老年2型糖尿病患者有一定的甲減發(fā)生風(fēng)險，其影響因素可能為TPO-Ab陽性及血清25-(OH)D水平、IGF-1水平低，臨床可針對上述指標(biāo)變化情況及時采取干預(yù)措施，以減少甲減的發(fā)生。