徐文源 代優(yōu) 郝繼濤

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 1針灸一科，黑龍江 哈爾濱 150040；2心血管病四科；3黑龍江中醫(yī)藥大學)

急性腦梗死(ACI)是指腦部血液循環(huán)障礙致使局部組織發(fā)生壞死，通常是動脈粥樣硬化引起血栓形成，致使動脈血管管腔狹窄或閉塞，從而引發(fā)急性腦供血不足〔1，2〕。該疾病屬于常見腦血管急癥，以神經(jīng)損傷為主要病理特征，發(fā)病率、致殘率及病死率較高，據(jù)統(tǒng)計ACI病死率位居榜首，存活患者中約有25%存在不同程度勞動喪失，嚴重影響人們的生活質(zhì)量及生命健康〔3～5〕。在ACI中神經(jīng)功能康復(fù)至關(guān)重要，臨床治療以抗凝、降低患者顱內(nèi)壓水平、保護腦組織及神經(jīng)、改善微循環(huán)為主，早期針對性規(guī)范治療能顯著降低患者致殘、病死風險，減少后遺癥，提高患者日常生活能力〔6〕。在中醫(yī)學中，ACI屬于中風范疇，是由于氣血逆亂致使腦脈痹阻于腦，且與風、火、痰、瘀息息相關(guān)，通常以昏仆、半身不遂、肢體麻木為主要臨床表現(xiàn)，臨床以醒神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則〔7〕。有研究表明，針刺對腦卒中后神經(jīng)元凋亡具有神經(jīng)保護作用〔8〕。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)針灸療法雖有效果，但針對不同中醫(yī)證型患者的療效情況并不相同，辨證取穴是對患者疾病發(fā)生病機進行針對性選穴治療，能有效提高患者臨床療效〔9〕。本研究旨在探究針灸辨證取穴應(yīng)用于老年ACI患者中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2021年3月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸一科進行就診的老年ACI患者97例。納入標準：(1)臨床診斷標準參考《各類腦血管疾病診斷要求》〔10〕中對ACI的診斷標準，均有CT或磁共振成像(MRI)診斷結(jié)果支持；(2)均為首次發(fā)病，發(fā)病時間≤48 h，生命體征平穩(wěn)；(3)年齡≥60歲；(4)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在腦出血或出血傾向者；(2)嚴重心、肝、腎功能障礙者；(3)對治療藥物過敏、不耐受針刺者；(4)伴有顱內(nèi)腫瘤者；(5)針刺部位皮膚破損者；(6)意識障礙或精神障礙導致無法進行有效溝通者；(7)既往有顱腦創(chuàng)傷史或腦部血管介入治療史者；(8)研究中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。選用隨機數(shù)字表法將97例患者分為對照組(n=48)和觀察組(n=49)。對照組女23例，男25例；年齡60～73歲，平均(65.42±3.36)歲；發(fā)病時間(20.56±7.94)h；體重指數(shù)(BMI)為(22.61±1.96)kg/m2；梗死部位：顳葉4例、基底27例、腦干17例；基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病5例，高血壓16例，高血脂19例。觀察組女20例，男29例；年齡61～75歲，平均(66.33±3.47)歲；發(fā)病時間(21.57±8.13)h；BMI為(23.35±2.32)kg/m2；梗死部位：顳葉6例、基底25例、腦干18例；基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病8例，高血壓19例，高血脂22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者根據(jù)實際病情及基礎(chǔ)疾病情況，采取常規(guī)藥物治療，如控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)、抗血小板凝集、營養(yǎng)神經(jīng)等，針對糖尿病患者予以降糖治療，并對家屬及患者進行肢體功能康復(fù)訓練指導。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸辨證取穴治療，選取四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、太沖、水溝及三陰交為基礎(chǔ)穴位，再根據(jù)患者癥狀加減穴位，如痰熱腑實者額外添加大椎、豐?。伙L痰瘀阻者添加豐隆、陽陵泉；氣虛血瘀者添加氣海、血海及足三里；陰虛風動者添加太溪、風池；上肢功能障礙添加手三里、合谷、肩髎及外關(guān)；下肢運動功能障礙添加環(huán)跳、陽陵泉、委中及昆侖；口角歪斜添加地倉、頰車；語言不利添加金津、玉液；吞咽困難添加風池、天柱。為患者施針前均對穴位皮膚進行常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針行平補平瀉法，每次得氣后留針30 min，1次/d，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3評價指標 (1)臨床療效判定標準參考美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔11，12〕，基本痊愈：NIHSS評分降低程度≥90%，且病殘程度為0級；顯著進步：NIHSS評分降低程度46%～89%，且病殘程度為1～3級；進步：NIHSS評分降低程度18%～45%，且病殘程度為1～3級；無效：NIHSS評分降低<18%，或評分出現(xiàn)升高。有效率=(基本治愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%；(2)神經(jīng)功能缺損程度：兩組治療前后分別采用NIHSS量表評價患者神經(jīng)功能缺損情況，總分42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越重；(3)血清炎性因子及凝血指標：治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，分離血清后保存于-20℃冰箱中備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測量腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，放射免疫測定法測量白細胞介素(IL)-6水平，試劑盒均由北京博沃爾斯生物科技有限公司提供，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。采用Coatron 3000全自動凝血分析儀(北京美創(chuàng)新躍醫(yī)療器械有限公司)檢測兩組治療前后纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平；(4)日常生活活動能力：兩組治療前后分別采用Barthel指數(shù)(BI)〔13〕評價其日常生活活動能力情況，該量表有10個項目總計100分，分數(shù)越高表示日常生活活動能力越強；(5)觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率93.88%，其中基本治愈14例、顯著進步21例、進步11例、無效3例)高于對照組(79.17%，其中基本治愈10例、顯著進步16例、進步12例、無效10例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.521,P=0.033)。

2.2治療前后兩組神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前，觀察組與對照組NIHSS評分〔(25.96±5.00)分、(24.92±4.91)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=1.033，P=0.304)；治療后，兩組均明顯降低,且觀察組〔(10.08±6.34)分〕顯著低于對照組〔(13.10±7.21)分；P<0.05〕。

2.3治療前后兩組血清炎性因子及凝血指標比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、FIB及D-D水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清炎性因子及凝血指標比較

2.4兩組日常生活活動能力比較 治療前，觀察組BI評分為(55.92±9.35)分，對照組為(56.25±9.44)分，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組BI評分為(76.63±10.66)分，對照組BI評分為(68.65±9.93)分，兩組均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。觀察組3例自訴針刺部位有腫脹疼痛感，予以冰敷+熱敷處理后緩解。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%(7/49)，其中胃腸反應(yīng)3例(6.12%)、腫脹不適3例(6.12%)、頭痛1例(2.04%)；對照組為12.50%(6/48)，其中胃腸反應(yīng)3例(6.25%)、頭痛2例(4.17%)、皮疹1例(2.08%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.067,P=0.796)。

3 討 論

ACI是腦血管疾病中較為常見的疾病，好發(fā)于中老年人，多由于動脈粥樣硬化引起，腦部血液供應(yīng)障礙，導致腦部組織缺血缺氧，會引起患者肢端麻木、言語不利、頭痛眩暈、口眼歪斜、半身不遂等，嚴重影響人類健康〔14〕。西醫(yī)主要采取溶栓抗凝、抗血小板聚集、控制血壓、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，雖能緩解病情，但康復(fù)效果不佳，易出現(xiàn)并發(fā)癥，針灸有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用〔15，16〕。有研究表明〔17〕，對腦梗死患者早期采取針灸治療，能有效提高患者肢體功能恢復(fù)情況，改善微循環(huán)狀態(tài)，從而提升患者生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明聯(lián)合針灸辨證取穴能有效增強老年ACI患者治療效果，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損情況，且未增加額外不良反應(yīng)發(fā)生風險，安全性高，與孫蘇聞等〔18〕研究結(jié)論一致。ACI發(fā)生后，局部腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，會釋放大量炎性因子，引起局部組織損傷，其中IL-6是活化的T細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的淋巴因子，具有多種免疫調(diào)節(jié)功能，可作為判斷病情及預(yù)后的重要分子標志物。TNF-α主要由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，參與炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，在病理狀態(tài)下明顯升高，會加重腦梗死損傷程度〔19〕。ACI發(fā)病與機體的高凝狀態(tài)密切相關(guān)。FIB是參與凝血和止血過程中的重要纖維蛋白，高水平表達時可引發(fā)各種血栓性疾病。D-D質(zhì)量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估及預(yù)后判斷具有重要意義。本研究結(jié)果表明，對ACI患者進行針灸辨證取穴治療能有效減輕機體炎性因子水平，緩解機體高凝血狀態(tài)，促進改善機體血液循環(huán)狀態(tài)，控制疾病發(fā)展〔20〕。針對患者臨床表現(xiàn)癥狀及中醫(yī)證候?qū)颊卟扇∈┽?，刺激人體經(jīng)絡(luò)，增強病變部位氣血運行，促進經(jīng)絡(luò)疏通，能有效促進患者肌力恢復(fù)，促進痙攣癥狀轉(zhuǎn)歸，提高患者日常生活活動能力。

綜上，針灸辨證取穴能有效提高老年ACI患者臨床療效，明顯緩解患者神經(jīng)功能缺損情況，降低機體內(nèi)炎癥因子水平，改善凝血狀態(tài)，從而提升患者日常生活活動能力，且不良反應(yīng)少，安全性高。