王益 耿海華 劉廷

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 1心導(dǎo)管室，江蘇 南通 226001；2心內(nèi)科)

急性心肌梗死是我國老年人群常見的心血管系統(tǒng)危重癥，可分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI。STEMI發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制涉及單支或多支冠狀動脈發(fā)生完全閉塞，導(dǎo)致心肌供血中斷、供氧與氧耗失衡及心肌細(xì)胞壞死〔1〕。流行病學(xué)調(diào)查〔2〕發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)介入治療后STEMI患者30 d內(nèi)死亡率也有4.3%，且介入治療后主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率亦高達(dá)27%〔3〕。因而，探索STEMI患者院內(nèi)發(fā)生MACE的危險因素具有重要的臨床價值和現(xiàn)實(shí)意義。目前國外此類有關(guān)研究已較為全面，而不同種族和人群在危險因素方面可能存在差異〔4〕。本研究擬分析老年STEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE的危險因素及相應(yīng)風(fēng)險模型構(gòu)建。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性選取2018年5月至2021年5月南通大學(xué)附屬醫(yī)院住院的381例STEMI患者，其中男254例，女127例，年齡60～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌鈣蛋白升高，心電圖有特征性動態(tài)演變過程，ST段抬高，參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》〔5〕確診為STEMI并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)；(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非STEMI；(2)患者合并嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤或活動性感染；(3)臨床信息不全或丟失，無法分析者；(4)入院后未行PCI術(shù)；(5)既往發(fā)生過心肌梗死。根據(jù)患者院內(nèi)有無發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組。MACE定義為心源性死亡、惡性心律失常、非計(jì)劃二次PCI及新發(fā)腦梗死。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)特征，臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及PCI術(shù)中資料。納入的指標(biāo)包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙(每日吸煙1支或以上，持續(xù)至少1年)、飲酒(每日飲入酒精>100 g，持續(xù)1年或以上)、合并疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、腦梗死、慢性腎功能不全)、入院隨機(jī)血糖〔糖化血紅蛋白(HbA1c)〕、血脂(低密度脂蛋白、總膽固醇)、心功能Killip分級、左心室射血分?jǐn)?shù)、心率、平均血壓(舒張壓+1/3脈壓差)、N端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)、白細(xì)胞、血紅蛋白、冠脈病變支數(shù)(單支、雙支、3支)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析。通過構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線以明確所構(gòu)建的風(fēng)險模型，鑒別患者是否發(fā)生MACE的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般特征比較 59例發(fā)生MACE，包括心源性死亡13例、惡性心律失常19例、非計(jì)劃二次PCI 22例及新發(fā)腦梗死5例。與非MACE組相比，MACE組年齡更大，合并高血壓、糖尿病、心房顫動和慢性腎功能不全比例更高，入院心率更快，平均動脈壓更低且心功能Killip分級Ⅲ+Ⅳ級比例更高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室和冠脈造影結(jié)果比較 與非MACE組相比，MACE組HbA1c、低密度脂蛋白、NT-pro BNP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著增加，而左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低(P<0.05，P<0.001)。MACE組冠脈3支病變比例顯著高于非MACE組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室和冠脈造影結(jié)果比較〔M(P25，P75)〕

2.3影響患者主要心血管不良事件發(fā)生的危險因素 將表1和表2中單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：患者合并高血壓、心功能Killip分級越高、高HbA1c、低左心室射血分?jǐn)?shù)、高NT-pro BNP和多支病變是影響患者M(jìn)ACE發(fā)生的危險因素P<0.05)，見表3。構(gòu)建的回歸方程為：F=-19.39 + 3.48×高血壓(有=1；無=0)+ 2.87×心功能Killip分級(Ⅰ級=1；Ⅱ級=2；Ⅲ級=3；Ⅳ級=4)+ 2.58×HbA1c(%)+0.85×左心室射血分?jǐn)?shù)(%)+1.01×NT-pro BNP(pg/ml)+ 8.34×冠脈病變支數(shù)(單支=1；雙支=2；3支=3)，進(jìn)一步得出MACE的風(fēng)險模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為患者發(fā)生MACE的概率。

表3 影響患者主要心血管不良事件發(fā)生的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4風(fēng)險模型的診斷效能ROC曲線 本研究所構(gòu)建的風(fēng)險模型鑒別患者是否發(fā)生MACE的AUC為0.82(95%CI：0.78～0.86)，敏感性為71.6%，特異性為98.7%。見圖1。

圖1 風(fēng)險模型鑒別患者是否發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

隨著胸痛中心的廣泛建立及介入治療等手段的進(jìn)步，STEMI患者的死亡率已較前大為下降。MACE是老年STEMI患者住院期間死亡率高的重要因素〔6〕，故而通過探索相關(guān)危險因素更好地識別此類患者，有助于臨床早期進(jìn)行針對性干預(yù)，既進(jìn)一步提高了患者生存率，又同時節(jié)約了醫(yī)療資源。本研究證實(shí)高血壓、心功能Killip分級、HbA1c、左心室射血分?jǐn)?shù)、NT-pro BNP和多支病變對老年STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測價值，同時也明確了聯(lián)合這6個指標(biāo)對MACE具有較高的識別價值。

合并高血壓患者發(fā)生MACE的風(fēng)險顯著高于無高血壓患者。李晶等〔7〕及Ma等〔8〕研究證實(shí)，STEMI合并高血壓患者M(jìn)ACE的發(fā)生率顯著高于未合并高血壓的STEMI患者(20% vs 16%，P<0.05)。吳舒窈等〔9〕研究亦證實(shí)，舒張壓每升高10 mmHg，MACE的風(fēng)險升高14.5%。因而臨床需關(guān)注此類患者的血壓及其動態(tài)變化過程以降低MACE的發(fā)生率。

心功能Killip分級、左心室射血分?jǐn)?shù)和NT-pro BNP是心臟泵功能的直接反映。既往大量研究〔10,11〕表明，心功能不全，尤其是左心室射血分?jǐn)?shù)<30%能夠顯著增加心肌梗死患者發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險。Tsukui等〔12〕發(fā)現(xiàn)Killip 3/4級對急診室至首次球囊擴(kuò)張時間<90 min的STEMI患者短期預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測價值。因而對就診時心功能已明顯受損的患者應(yīng)予以足夠重視。HbA1c主要反映患者長期血糖的控制水平。既往研究〔13〕發(fā)現(xiàn)，糖尿病控制不佳患者PCI術(shù)后全因死亡率提高了20.7%。高血糖狀態(tài)與MACE之間關(guān)系的具體機(jī)制尚不十分明確，有研究〔14〕猜測可能與以下因素有關(guān)：(1)長期高血糖刺激能夠?qū)е绿悄虿∥⒀h(huán)病變，導(dǎo)致心肌組織處于缺氧狀態(tài)，容易誘發(fā)惡性心律失常；(2)血糖控制不佳的患者冠狀動脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷更為嚴(yán)重，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化和微血栓的形成。

冠脈3支病變常反映患者病情更為嚴(yán)重。既往對于3支病變的患者首選外科手術(shù)搭橋治療，然而近幾年有研究〔15〕顯示PCI對于3支病變的處理與外科搭橋患者的預(yù)后無明顯差異。有研究〔16〕認(rèn)為，3支病變成功PCI概率降低，顯著增加患者短期和遠(yuǎn)期的MACE，提示預(yù)后不良。

本研究優(yōu)勢之處在于基于危險因素構(gòu)建了風(fēng)險模型，因而有助于定量化評估老年STEMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險。本研究的不足之處包括：單中心、回顧性研究，混雜因素較多，且研究結(jié)論尚需前瞻性、多中心研究加以驗(yàn)證和推廣。

綜上，高血壓、心功能Killip分級、HbA1c、左心室射血分?jǐn)?shù)、NT-pro BNP和多支病變對老年STEMI患者M(jìn)ACE具有獨(dú)立預(yù)測價值。據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險模型具有較好效能，為后續(xù)臨床應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。