李歌 張平平 杜奕奇 陳翠

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 本文報(bào)道1例罕見(jiàn)的胰腺分裂癥?；颊咭蚋雇?，淀粉酶升高，CT提示胰頭占位性病變，伴胰腺擴(kuò)張，予ERCP治療并發(fā)重癥急性胰腺炎、胰腺假性囊腫，行EUS假性囊腫穿刺后出現(xiàn)消化道出血、失血性休克，為進(jìn)一步診療就診海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。入院后予輸血、止血等內(nèi)科治療，行急診數(shù)字減影血管造影術(shù)止血，病情明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查CT仍見(jiàn)胰管擴(kuò)張。為明確其原因，予完善MRCP、EUS檢查，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤可能，最終通過(guò)ERCP明確胰管擴(kuò)張的原因?yàn)橐认俜至眩枰裙苤Ъ苤萌?。?jīng)過(guò)3個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)患者腹痛再發(fā)。

患者女，18歲。因“中上腹脹痛伴后背痛4月，加重1周”入院。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹脹痛伴后背痛，未予重視，后腹痛加重，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查血淀粉酶510 U/L，CA19-9正常。上腹部增強(qiáng)CT提示胰頭部低密度影，大小12 mm×10 mm，伴全程胰管擴(kuò)張，肝胃間隙多發(fā)包裹性囊腫，診斷為胰頭占位，胰管擴(kuò)張?jiān)虼?。建議患者手術(shù)治療，但家屬表示拒絕。1周后行ERCP。術(shù)中提示胰頭部胰管狹窄，無(wú)法進(jìn)行深插管，于胰頭部留置5 Fr 5 cm單豬尾胰管塑料支架一枚。術(shù)后第2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛，腹部CT示胰周大量滲出，雙側(cè)胸腔伴腹腔大量積液，考慮ERCP術(shù)后重癥急性胰腺炎，置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。2周后復(fù)查CT提示胰頭包裹性積液，大小約50 mm×60 mm，考慮重癥胰腺炎伴假性囊腫形成。2 d后行EUS引導(dǎo)下假性囊腫支架置入術(shù)，置入雙豬尾7 Fr塑料支架。6 d后患者出現(xiàn)頭暈、乏力，隨后無(wú)明顯誘因嘔吐咖啡樣液體3次，200 ml/次，伴黑便1次，糊狀，量約500 g，遂轉(zhuǎn)入海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。入院體檢：T39.8℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血壓88/48 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肺無(wú)異常。腹肌緊張，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛。急查白細(xì)胞26×109/L，血紅蛋白31 g/L，CRP 326 mg/L，糞隱血(++++)。入院后考慮為重癥急性胰腺炎，消化道出血，胰管擴(kuò)張?jiān)虼拧＜痹\CT平掃示慢性胰腺炎，胰頭部胰管結(jié)石，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹腔滲出、積液(圖1A)。胃鏡檢查見(jiàn)胃內(nèi)大量暗紅色血跡，考慮囊腫內(nèi)出血伴胃出血，予拔除塑料支架，并行急診DSA，術(shù)中見(jiàn)胃左動(dòng)脈少量滲血，行胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后予禁食、輸血、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，病情平穩(wěn)。為明確胰管擴(kuò)張的原因，再次行增強(qiáng)CT提示胰頭部假性囊腫，胰管全程擴(kuò)張，肝多發(fā)囊腫；行MRCP提示胰管明顯擴(kuò)張并結(jié)節(jié)狀充盈缺損(圖1B)，考慮慢性胰腺炎伴胰管低密度結(jié)石可能，不排除主胰管胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductul papillary mucinous tumor, IPMN)可能；EUS見(jiàn)胰管全程擴(kuò)張，伴胰管內(nèi)多發(fā)散在異常密度影(圖1C)，考慮為“慢性胰腺炎？導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤？”。經(jīng)會(huì)診決定行ERCP治療術(shù)，術(shù)中主乳頭插管困難，改行副乳頭插管成功(圖1D、1E)，見(jiàn)大量白色黏液流出，予留置10 Fr 5 cm雙豬尾塑料支架，最終明確診斷為慢性胰腺炎、胰腺分裂癥。出院后經(jīng)過(guò)3個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)患者腹痛癥狀再發(fā)。

圖1 患者CT平掃(1A)、MRCP(1B)、EUS(1C)、 ERCP副乳頭插管(1D)及造影圖(1E)

討論胰腺分裂是最常見(jiàn)的胰管先天性異常，為胚胎發(fā)育過(guò)程中腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管融合異常所致，占正常人群的5%～12%[1]。大部分胰腺分裂患者可無(wú)臨床癥狀，僅當(dāng)副乳頭有梗阻或狹窄、胰液流出不暢時(shí)出現(xiàn)不同程度的腹痛、胸痛，有向背部放射和進(jìn)油膩食物加重的特點(diǎn)，主要誘因?yàn)轱嬀?。部分患者還可能出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉以及梗阻或非梗阻性黃疸。通常把胰腺分裂患者出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作胰腺炎、胰性腹痛等相關(guān)癥狀稱為胰腺分裂癥(pancreas divisum, PD)。對(duì)于有癥狀的PD，根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式不同可分為3型：(1)急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型，最常見(jiàn)；(2)慢性胰腺炎型；(3)慢性腹痛型。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血清淀粉酶、脂肪酶、膽紅素和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

PD的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括ERCP、MRCP、EUS、薄層螺旋 CT(三維重組)等[2]。ERCP是目前確診PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，也是重要的治療手段。ERCP診斷要點(diǎn)為：主乳頭插管見(jiàn)腹側(cè)胰管未能充分顯影，多不超過(guò)腹中線，而副乳頭插管見(jiàn)背側(cè)胰管貫穿胰腺全段。隨著 ERCP 技術(shù)的不斷普及，PD的檢出率逐年增加。ERCP的優(yōu)勢(shì)是能提供清晰的胰管結(jié)構(gòu)影像[4]，缺點(diǎn)是術(shù)后有一定概率并發(fā)急性胰腺炎等[5]。

無(wú)癥狀的胰腺分裂不需要進(jìn)行治療。有臨床癥狀PD患者的治療方法主要包括內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療以抑酸、抑酶、抗炎及對(duì)癥治療為主，但只能暫時(shí)緩解癥狀，無(wú)法解除胰管狹窄；外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者較難接受；內(nèi)鏡治療作為一種微創(chuàng)治療方法，克服了前兩者的缺點(diǎn)，已成為治療PD的首選方法。

本例PD患者為女性，影像學(xué)表現(xiàn)為全程胰管擴(kuò)張，先后經(jīng)歷了重癥急性胰腺炎、囊腫內(nèi)出血伴胃出血，且有多發(fā)肝囊腫，故首先考慮的可能診斷為逢希伯-林道( Von Hippel-Lindau, VHL )綜合征。通過(guò)完善頭顱CT及婦科MRI檢查后排除VHL診斷。本例患者病程中出現(xiàn)全程胰管擴(kuò)張，其常見(jiàn)原因有生理性，如先天性胰管擴(kuò)張、胰腺囊腫等；病理性，如胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、IPMN等。通過(guò)內(nèi)科治療及急診DSA救治，并進(jìn)一步完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查，予行ERCP下支架置入治療，最終明確了胰管擴(kuò)張的原因?yàn)槁砸认傺住⒁认俜至寻Y。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突