劉樸霖，宋安然，閻兆君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

溫病是指感受外邪引起的一類(lèi)急性外感疾病，具有傳染性、流行性、季節(jié)性和地域性的特點(diǎn)。 中醫(yī)溫病學(xué)說(shuō)萌芽于戰(zhàn)國(guó)至?xí)x唐時(shí)期，發(fā)展于宋金元時(shí)期，在明清時(shí)期達(dá)到相對(duì)成熟和完整的狀態(tài)。 近現(xiàn)代以來(lái)，溫病學(xué)取得了一定的變革和發(fā)展，代表醫(yī)家如吳錫璜、丁甘仁、張錫純、何廉臣等。 中華人民共和國(guó)成立以后，由于國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的重視以及各地中醫(yī)院校和科研機(jī)構(gòu)的貢獻(xiàn)，溫病學(xué)進(jìn)入快速發(fā)展階段并取得重大成就。 近年來(lái)，隨著氣候環(huán)境和社會(huì)生活的改變，人口密集性和流動(dòng)性增大，新型傳染病的發(fā)生與流行在所難免。 事實(shí)證明，中醫(yī)藥對(duì)疫情防治發(fā)揮了不可替代的作用。

蒼術(shù)性溫，味辛、苦，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目等功效，可用治濕阻中焦證、風(fēng)濕痹證、風(fēng)寒挾濕表證、夜盲癥、眼目昏澀等，臨床應(yīng)用廣泛，配伍靈活，組方規(guī)律豐富。 以蒼術(shù)為中心，對(duì)藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以頻次分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析為主要方法，探究蒼術(shù)在溫病組方中的核心藥對(duì)、藥組及配伍規(guī)律，以期為蒼術(shù)相關(guān)組方提供數(shù)據(jù)佐證，對(duì)中藥復(fù)方治療溫病的藥物篩選和臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

以《歷代溫病方劑選錄》［1］為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，全書(shū)涵蓋《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》《瘟疫明辨》《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》《溫?zé)峤?jīng)解》《濕熱病篇》《溫?zé)峤?jīng)緯》《松峰說(shuō)疫》《急救痧證全集》等47 部典籍所收錄的溫病方劑。 得到1547 首方劑，通過(guò)檢索和人工篩選，整理選取其中含有蒼術(shù)的方劑并記錄。

1.2 數(shù)據(jù)處理

由于年代和地域不同以及醫(yī)家使用別名，研究涉及的中藥名稱(chēng)存在差異，需進(jìn)行規(guī)范。 參照《中華人民共和國(guó)藥典》［2］對(duì)單味中藥名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范。 如“川樸”規(guī)范為“厚樸”，“廣皮”規(guī)范為“陳皮”，“前仁”規(guī)范為“車(chē)前子”，“川連”規(guī)范為“黃連”等。 將篩選得到的中藥復(fù)方建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)所含藥物、性味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，采用IBM SPSS Modeler 18 對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥種類(lèi)頻次統(tǒng)計(jì)

按照功效對(duì)溫病方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中與蒼術(shù)配伍的118 味中藥進(jìn)行歸類(lèi)，解表藥、清熱藥、理氣藥、補(bǔ)虛藥及化濕藥使用頻次較高。 見(jiàn)表1。

表1 含蒼術(shù)溫病組方中藥物的種類(lèi)頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 中藥配伍頻次統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)得到含有中藥蒼術(shù)的方劑為44 首，其中含有其他中藥118 味。 與蒼術(shù)配伍頻次10 以上的中藥共有9 味，依次為甘草、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、羌活、防風(fēng)、滑石、生姜。 性味以辛、甘、溫為主，歸經(jīng)以肺、脾、胃為主。 見(jiàn)表 2。

表2 溫病組方中蒼術(shù)配伍中藥的性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

根據(jù)Apriori 算法，一共產(chǎn)生337 條規(guī)則。 構(gòu)成關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)，見(jiàn)圖1。 取支持度前10 位的二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表 3、4、5。 支持度反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的普遍性，置信度體現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則的可靠性，增益表示前后藥物的關(guān)聯(lián)程度。 蒼術(shù)+ 藿香、蒼術(shù)+ 陳皮、蒼術(shù)+ 厚樸為高支持度藥對(duì)，蒼術(shù)+ 藿香+ 陳皮、蒼術(shù)+ 藿香+ 厚樸+ 陳皮為高支持度藥組。

表3 含蒼術(shù)溫病組方中支持度前10 位藥物的二階關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 溫病組方中蒼術(shù)配伍中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

3 討論

3.1 藥證相合

與蒼術(shù)高頻配伍的中藥藥性主要屬溫，符合“溫藥和之治痰飲”的原則；藥味主要是辛、甘，歸經(jīng)主要為肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)，功效以解表、化濕、理氣等為主，說(shuō)明病變中心在于肺，且脾胃相關(guān)證候突出。 辛甘發(fā)散為陽(yáng)，據(jù)此分析，蒼術(shù)及其配伍藥物主要用于治療溫病中證素含有寒、濕、痰、飲、氣滯、水停者，或者主要解決疾病過(guò)程中證機(jī)屬寒濕中阻的矛盾。 溫病屬于急性外感發(fā)熱性疾病，考慮其病理性質(zhì)，故治療組方中蒼術(shù)多與解表藥、清熱藥配伍應(yīng)用，以增強(qiáng)祛風(fēng)散寒、解表退熱、祛邪外出之功。 蒼術(shù)與理氣藥、化濕藥配伍使用可增強(qiáng)燥濕健脾、通利三焦之用。 與補(bǔ)虛藥配伍使用，扶助正氣，防護(hù)機(jī)體在溫病正邪交爭(zhēng)過(guò)程中的損傷。

寒濕為患，相互膠著，寒邪郁遏衛(wèi)陽(yáng)，濕邪阻滯氣機(jī)，加之溫病急驟伐正而使陰邪更難祛除。 《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，而濕性黏滯趨下，《素?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于濕者，下先受之”，故夾雜寒濕邪氣的溫病侵犯人體，在引發(fā)肺部癥狀如咳嗽、咳痰、胸悶、憋喘等同時(shí)也可導(dǎo)致腹痛、泄瀉、下痢等消化道癥狀，且病勢(shì)反復(fù)纏綿。 在病性整體屬溫?zé)岬那闆r中，由于濕邪困阻衛(wèi)陽(yáng)，令其不得正常布散，患者仍可能出現(xiàn)手足逆冷、形寒神怯等癥狀。 如加減圣效散“治傷寒時(shí)疫，風(fēng)濕陰陽(yáng)兩感，表里未辨，或外熱內(nèi)寒，或外寒內(nèi)熱，肢節(jié)拘攣，項(xiàng)腰脊疼痛，發(fā)熱惡寒，嘔逆喘咳，鼻寒聲重，及食飲生冷，傷在胃脘，胸膈飽悶，肋脅脹痛，心下痞結(jié)，手足逆冷，腸鳴泄瀉，水谷不消，小溲不利等證”（《急救痧證全集》）。

3.2 方證相關(guān)

甘草是中醫(yī)方劑常用的調(diào)和藥，稱(chēng)為“國(guó)老”，其本身可健補(bǔ)中氣、止咳化痰以助蒼術(shù)燥濕健脾、溫化寒痰。 蒼術(shù)配伍甘草，在溫病治療中符合中醫(yī)扶正祛邪的治療理念。 脾胃是一身津液輸布代謝之樞紐，升清降濁；肺為水之上源又主通調(diào)水道，通過(guò)宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)水液自玄府蒸發(fā)或從膀胱排出。 今溫?zé)嵝岸鹃]肺，肺氣不利，通調(diào)失職，又兼寒濕阻滯脾胃，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，復(fù)加重氣機(jī)之郁痹而使溫病難愈，故可知解表散寒的同時(shí)配合理氣健脾、溫化寒濕乃是關(guān)鍵。

表4 含蒼術(shù)溫病組方中支持度前10 位藥物的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 含蒼術(shù)溫病組方中支持度前10 位藥物的四階關(guān)聯(lián)規(guī)則

陳皮理氣健脾、燥濕化痰，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，此二藥消補(bǔ)兼施，與蒼術(shù)相須為用。 藿香、木香、砂仁、白豆蔻、草果偏入中焦，溫中行氣化濕，蒼術(shù)與之同用可增調(diào)氣和中、醒脾化濕之力；配伍此類(lèi)辛溫發(fā)散的芳香類(lèi)藥物，可增方劑整體透熱解毒、燥濕化痰、辟穢化濁、通竅止痛之功［3］。 厚樸下氣寬中、燥濕消痰、消積平喘兼理脾肺，與蒼術(shù)構(gòu)成重要藥對(duì)，令無(wú)形之濕、有形之實(shí)皆得祛散。 澤瀉利水滲濕，茯苓性平和，健脾助運(yùn)又可安神。 滑石清熱化濕，專(zhuān)利小便，給邪以出路。 生姜除解表散寒又溫中止嘔、溫肺化飲，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其可治“濕痹、腸澼、下利”。 另外，生姜佐引諸藥升發(fā)氣機(jī)，走而不守，在溫病治療中可促進(jìn)藥效發(fā)揮。 羌活、防風(fēng)氣清屬陽(yáng)，善行氣分，祛風(fēng)寒又勝濕止痛，升清宣散而使?jié)彡幾韵隆?《醫(yī)方集解》云：“（防風(fēng)）風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”，蒼術(shù)與風(fēng)劑配伍通達(dá)周身，內(nèi)外之寒濕可除。 藿香、羌活、防風(fēng)、生姜、半夏、細(xì)辛、麻黃、白芷兼具解表之性，黃芩、黃連清熱燥濕，半夏燥濕化痰，細(xì)辛溫肺化飲，白芷燥濕排膿，桔梗宣肺祛痰，皆針對(duì)溫病諸證發(fā)揮作用。 配伍養(yǎng)血斂陰的白芍可防燥濕之弊；配伍川芎、香附則無(wú)氣機(jī)阻滯之虞。

此外，限于數(shù)據(jù)挖掘方法的機(jī)械性，配伍頻次較低者如鬼箭羽、大戟、山慈菇、知母、灶心土等未有體現(xiàn)，但并不等同于重要性較低。 例如，《醫(yī)原》曰：“藥物體質(zhì)有剛?cè)嶂畡e，凡體質(zhì)柔軟、有汁、有油者皆潤(rùn)；體質(zhì)干脆、無(wú)汁、無(wú)油者皆燥。”［4］蒼術(shù)溫燥，性宣散，辛香行竄，屬剛藥；知母、白芍、五味子等性斂質(zhì)潤(rùn)，屬柔藥；剛?cè)岵?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，既能燥濕導(dǎo)濁、祛邪外出，又兼養(yǎng)陰潤(rùn)燥、顧護(hù)脾胃津液，以防矯枉過(guò)正。

由上述分析可知，蒼術(shù)相關(guān)組方配伍抓住“寒濕”這一核心矛盾，辛溫散寒，健脾化濕，芳香化濁，適用于溫病過(guò)程中寒、濕所引起的呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)諸證。 孟河醫(yī)派作為研究溫病的重要代表，其用藥同樣重視溫化痰濕，培本護(hù)津［5］。 藥對(duì)、藥組指方劑中經(jīng)常同時(shí)運(yùn)用的藥物組合，乃方劑之眼目，亦為吸取古方精華并靈活應(yīng)用于新組方的重要依據(jù)。由關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可知，蒼術(shù)+ 藿香、蒼術(shù)+ 陳皮、蒼術(shù)+ 厚樸為高支持度藥對(duì)，蒼術(shù)+ 藿香+ 陳皮、蒼術(shù)+ 藿香+ 厚樸+ 陳皮為高支持度藥組。 蒼術(shù)-厚樸藥對(duì)高頻用于脾胃病、肺系疾病等，主治證候以風(fēng)、寒、濕及脾失健運(yùn)所致者為主，如食積證、濕困脾胃證、風(fēng)邪襲表證、中焦氣滯證、暑濕內(nèi)蘊(yùn)證等［6］。蒼術(shù)、藿香、厚樸、陳皮配伍與對(duì)金散（《普濟(jì)方》）、平胃散（《太平惠民和劑局方》）用意相近，結(jié)合高頻用藥如半夏、白芷、桔梗等，可聯(lián)想到不換金正氣散（《古今醫(yī)統(tǒng)大全》）和藿香正氣散（《太平惠民和劑局方》），二者均是治療外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯的經(jīng)典組方。

3.3 指導(dǎo)意義

張思超等［7］研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎屬于溫病中的疫病范疇，致病原因?yàn)橐甙O之氣，疫癘性質(zhì)當(dāng)屬濕毒。 病起之初多因內(nèi)有濕毒蘊(yùn)伏、外有寒濕侵襲所致。 仝小林等［8］研究提出，本次疫情當(dāng)屬寒濕疫，核心病機(jī)為寒濕疫毒閉肺困脾，以寒濕傷陽(yáng)為主線而兼有化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫等變證，散寒除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)為其總治則。 王玉光等［9］研究指出，新型冠狀病毒肺炎屬濕毒疫范疇，病因是濕毒之邪，基本病機(jī)特點(diǎn)為濕、毒、瘀、閉，臨床表現(xiàn)除發(fā)熱、干咳、乏力，還多見(jiàn)有納差、惡心、腹瀉等消化道癥狀。 濕邪為病纏綿難愈，如油入面，因此治療需要始終圍繞和關(guān)注濕邪的論治。 范逸品等［10］研究指出，應(yīng)重視氣味辛烈、性溫燥的藥物應(yīng)用，因其味辛發(fā)散、性烈竄沖，取行氣通竅、疏泄腠理之用。 王怡菲等［11］對(duì)27 個(gè)新型冠狀病毒肺炎診療方案統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在1059 條中藥數(shù)據(jù)、169 種藥物中，蒼術(shù)使用頻次排名第8（3.97%），在疾病初期和中期，蒼術(shù)相關(guān)配伍頻次較高。

隨著氣候環(huán)境和現(xiàn)代生活方式的改變，人類(lèi)疾病譜不斷遷移，疾病的特征和趨向也隨之傾斜。 流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)人群偏頗體質(zhì)分布中，陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)占有較大比例［12-13］。 此時(shí)研究蒼術(shù)治療溫病相關(guān)組方規(guī)律或有裨益。 由本研究可知，溫病治療中不可拘泥于清熱涼血、養(yǎng)陰潤(rùn)燥等，寒、濕相關(guān)病證也較為突出，溫化寒濕、理氣健脾、燥濕化痰、行氣寬中等治法同樣值得重視。