徐 薇，王升儒，杜 悠，仉建國，馬璐璐，張圣潔，王惠珍，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

手術(shù)室護士脊柱外科?？婆嘤?xùn)過去一直采用常規(guī)授課模式與手術(shù)間帶教方法，低年資護士很難理解和掌握復(fù)雜脊柱畸形病人解剖的特殊性和俯臥位對病人病理、生理的影響，從而影響其手術(shù)配合的效率，增加俯臥位并發(fā)癥的發(fā)生率?；诓±虒W(xué)法（casebased learning，CBL）是以典型病例為基礎(chǔ)，進行具體講解，以提高護士在臨床實際工作中解決問題的能力。多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）診療是通過多學(xué)科工作人員之間的交流和合作，為病人制定最佳治療方案。近年來，多學(xué)科協(xié)作診療模式被應(yīng)用到臨床教學(xué)中，在臨床醫(yī)學(xué)和護理教學(xué)中均取得了較好的效果[1-3]。本研究將MDT 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式用于手術(shù)室護士骨科?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)中，旨在提高護士的培訓(xùn)效果和臨床技能，以保證病人的安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室骨科亞專業(yè)護士作為研究對象，其中低年資護士（工作年限＜5 年）24 人，高年資護士（工作年限≥5 年）19 人。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 MDT 教學(xué)團隊的建立 由北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室牽頭，邀請手術(shù)室骨科專科主管護師2 人、骨科亞專業(yè)麻醉醫(yī)生1 人和脊柱外科醫(yī)生1 人組建骨科?？平虒W(xué)團隊。入選標準：麻醉科醫(yī)生在麻醉科工作滿10 年以上，骨科亞專業(yè)麻醉例數(shù)1 000 例以上。脊柱外科醫(yī)生工作滿8 年以上，獨立行脊柱外科手術(shù)200 例以上。主管護師為骨科亞專業(yè)組護士，由護士長推薦，并愿意承擔(dān)教學(xué)工作。教學(xué)內(nèi)容圍繞俯臥位病理及生理改變、脊柱側(cè)彎病人特點、復(fù)雜脊柱矯形手術(shù)配合要點、俯臥位并發(fā)癥及預(yù)防4 個方面展開。教學(xué)團隊共同商議并選擇實際臨床病例，進行教案和問題的設(shè)計。

1.2.2 教學(xué)實施 首先由主管護師進行復(fù)雜脊柱畸形手術(shù)配合和體位擺放的講解（2 學(xué)時），然后由脊柱外科醫(yī)生結(jié)合具體病例，從手術(shù)入路、手術(shù)方式等方面進行講解（1 學(xué)時），最后由骨科亞專業(yè)麻醉醫(yī)生對復(fù)雜脊柱畸形病人的病理及生理特點、俯臥位對病人病理及生理的影響進行講解，并結(jié)合具體病例講述俯臥位并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防（1 學(xué)時）。

1.3 教學(xué)效果評估

1.3.1 理論考試 實施MDT 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法前后，采用同一套自制試卷，對所有參與培訓(xùn)的護士進行理論測試。

1.3.2 技能考核 教學(xué)團隊以臨床實際問題為引導(dǎo)，要求培訓(xùn)護士結(jié)合病人的病史、病情變化及目前的狀況（生命體征、脊髓監(jiān)測信號的改變、手術(shù)結(jié)束后面部或軀干部位出現(xiàn)壓瘡）做出正確的判斷、處理，以及如何配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生進行病人救治。迷你臨床演練評量（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）最早是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會提出并用于評估住院醫(yī)師臨床技能的工具。近年來Mini-CEX 已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、兒科、麻醉及護理專業(yè)的技能考核中[4-8]。MDT 教學(xué)團隊成員通過閱讀文獻，結(jié)合本次培訓(xùn)的目的以及手術(shù)室骨科?？频奶攸c制定了改良版Mini-CEX 量表，評估項目包括有效溝通、團隊合作、應(yīng)急處理、病史獲取、組織能力、人文關(guān)懷及臨床勝任力7 個方面的內(nèi)容。量表采取9 分制評分，1～3 分為有待加強，4～6 分為合乎要求，7～9 分為表現(xiàn)優(yōu)良。5 分及以上為合格。培訓(xùn)結(jié)束后，由教學(xué)團隊4 名導(dǎo)師對每位學(xué)員進行評分，取平均分作為護士的最終得分。

1.3.3 教學(xué)滿意度 采用問卷調(diào)查的形式，了解參與培訓(xùn)的護士對教學(xué)的滿意度，具體調(diào)查內(nèi)容包括對本次培訓(xùn)課程的滿意度、對教學(xué)團隊的滿意度、是否提高了對骨科手術(shù)新進展的認識、是否增加了體位擺放及對病人生理影響的認識。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年資骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)前后理論考試成績（見表1）

表1 骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)前后理論考試成績（±s）單位：分

表1 骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)前后理論考試成績（±s）單位：分

類別低年資護士高年資護士P人數(shù)24 19培訓(xùn)前75.8±7.1 73.7±4.9 0.269培訓(xùn)后81.9±3.1 85.0±2.9 0.002

2.2 不同年資骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)后Mini-CEX 量表評分比較（見表2）

表2 不同年資骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)后Mini-CEX 量表評分比較（±s）單位：分

表2 不同年資骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)后Mini-CEX 量表評分比較（±s）單位：分

類別低年資護士高年資護士P人數(shù)24 19有效溝通6.38±0.82 6.16±0.96 0.429團隊合作5.58±0.58 6.16±0.69 0.005應(yīng)急處理5.13±0.45 6.68±0.75＜0.001病史獲取6.46±0.88 7.21±1.03 0.014組織能力6.25±0.68 7.21±0.92＜0.001人文關(guān)懷6.13±0.54 7.37±0.83＜0.001臨床勝任力6.38±0.71 7.42±0.51＜0.001

2.3 骨科亞專業(yè)護士對MDT 結(jié)合CBL 教學(xué)模式的滿意度 骨科亞專業(yè)護士對MDT 結(jié)合CBL 教學(xué)模式非常滿意，40 人對教學(xué)團隊非常滿意；所有護士認為本次培訓(xùn)加深了其對骨科手術(shù)新進展、體位擺放及體位對病人病理、生理影響的認識，希望今后多組織類似的培訓(xùn)，以提高骨科亞專業(yè)護理水平，保障病人安全。

3 討論

3.1 MDT 結(jié)合CBL 教學(xué)模式有助于提高手術(shù)室骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)效果 手術(shù)室是為病人提供治療和搶救的重要場所，隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，低齡、高齡及復(fù)雜畸形手術(shù)比例增高，骨科機器人、導(dǎo)航等新的醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，對手術(shù)室護理提出新的要求。如何提高手術(shù)護理安全和質(zhì)量、提高臨床效率并保證病人的安全顯得尤為重要。本研究采取MDT 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法，對骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)結(jié)果表明，理論考試成績在培訓(xùn)后均有所提高，從而證明該教學(xué)方法的有效性，并達到了預(yù)期的教學(xué)效果。高年資護士培訓(xùn)后理論考試成績高于低年資護士，可能原因為：高年資護士臨床工作時間長，經(jīng)驗豐富，培訓(xùn)效果更好。技能評估方面，高年資護士得分高于低年資護士，與預(yù)期結(jié)果一致。但研究顯示，低年資護士團隊合作和應(yīng)急處理評分偏低，提示應(yīng)加強這兩方面的培訓(xùn)，以提高整體醫(yī)療質(zhì)量。MDT 教學(xué)模式中，除了護理知識講解外，由外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生針對各自學(xué)科特點進行系統(tǒng)、全面的闡述，對于手術(shù)配合、團隊合作有著重要的意義。此外，本研究選取典型的手術(shù)病人案例，結(jié)合手術(shù)配合、外科手術(shù)及麻醉管理需求，對手術(shù)室骨科亞專業(yè)護士進行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)，引導(dǎo)護士對臨床實際問題進行深入分析，便于加深理解，從而實現(xiàn)理論、實踐和技能多維度、全方面的教學(xué)。

3.2 MDT 結(jié)合CBL 教學(xué)模式得到骨科亞專業(yè)護士的肯定 本研究問卷調(diào)查顯示：骨科亞專業(yè)護士對該教學(xué)方法給予了充分的肯定，認為該教學(xué)模式有助于其提高解決臨床問題的能力。護士繼續(xù)教育受多種因素的影響，如學(xué)歷背景、自學(xué)能力、業(yè)余時間及培訓(xùn)方式等[9]。傳統(tǒng)的手術(shù)室護理培訓(xùn)主要采用常規(guī)授課模式和手術(shù)間帶教方法，經(jīng)典授課模式形式枯燥，教學(xué)效果有限；手術(shù)間帶教因手術(shù)室工作節(jié)奏快，帶教老師很難對具體細節(jié)進行講解，嚴重影響帶教效果。MDT結(jié)合CBL 教學(xué)模式，符合手術(shù)室護士臨床教學(xué)特點，在重視臨床經(jīng)驗傳授的同時，強化亞專業(yè)護士對骨科新技術(shù)和病人病理、生理改變的理解，注重對護士團隊合作及臨床應(yīng)急處理能力的培訓(xùn)，對于激發(fā)護士學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高其綜合能力有較大的優(yōu)勢。

3.3 MDT 結(jié)合CBL 模式需要改進的環(huán)節(jié) 本次培訓(xùn)雖然取得了較好的效果，但仍存在以下問題。①護士的學(xué)歷背景差距大，工作年限跨度大，未對不同學(xué)歷背景和不同工作年限的護士開展針對性的培訓(xùn)，一定程度上影響培訓(xùn)結(jié)果。②盡管培訓(xùn)后護士的理論知識和技能評分有所提高，但對于臨床護理質(zhì)量和病人安全的影響仍有待于在臨床中進一步驗證。③本研究采用改良Mini-CEX 評估表對臨床技能進行評分，對于手術(shù)室骨科亞專業(yè)護士臨床技能評估的有效性和可重復(fù)性有待進一步檢驗。單次培訓(xùn)效果是否持久，是否需要定期開展相關(guān)培訓(xùn)，擴大師資力量，并將此教學(xué)模式應(yīng)用于手術(shù)室其他亞?？平虒W(xué)中，均需在今后的臨床工作中去驗證。

綜上所述，MDT 結(jié)合CBL 模式在手術(shù)室骨科亞專業(yè)護士培訓(xùn)中的應(yīng)用，有助于提高骨科亞專業(yè)護士的理論知識和臨床技能，提高護士學(xué)習(xí)的積極性和主動性，有利于培養(yǎng)綜合型的護理人才，對未來護理教學(xué)的設(shè)計和實施有一定的借鑒意義。