李 潔，王麗芳，王 磊

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟山西醫(yī)院)，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是一種以睡眠期間上氣道肌肉反復(fù)塌陷引發(fā)的氣道完全或不完全阻塞，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、間斷低氧、伴或不伴二氧化碳潴留以及相關(guān)的日間癥狀[1]。據(jù)估計，OSA 在全球范圍內(nèi)的患病率為10%～40%,至目前已接近10 億例[2]。重疊綜合征（overlap syndrome,OLS）于1985 年由國外學(xué)者首次提出，指慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）與OSA 共病[3]，二者協(xié)同可加劇病人的癥狀及病理生理損害，故較之于單獨患病而言，有著更高的病死率。有研究指出，OLS 在COPD 病人中的發(fā)病率為3%～66%，在OSA 病人中的發(fā)病率為8%～56%[4]。反復(fù)發(fā)生的上氣道肌肉塌陷，造成間斷低氧血癥及二氧化碳潴留，病人睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠片段化、微覺醒次數(shù)增多，導(dǎo)致晨起嗜睡、頭疼、頭暈、記憶力減退、焦慮、抑郁等認(rèn)知功能受損。COPD 病人肺功能下降、氣體交換能力減退，機體長期處于慢性缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重影響日?；顒幽土吧钯|(zhì)量[5]。OLS 病人由于兩種疾病的疊加作用，使得上述癥狀出現(xiàn)更早、程度更重。已知OSA 的發(fā)生是由于睡眠過程中上氣道包括頦舌肌、腭帆提肌、腭帆張肌以及腭咽部在內(nèi)的軟組織肌肉塌陷導(dǎo)致氣道完全或部分阻塞，本研究旨在探討結(jié)合口咽肌功能鍛煉的綜合康復(fù)治療對改善OLS 病人夜間呼吸道阻塞及日間癥狀的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年6 月—2021 年12 月在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的OLS 病人90 例，COPD 診斷及病情分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017 版《慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議》（GOLD 指南）[6]界定；以整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）（德國施曼諾SOMNO V6）作為OSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD病情分級為輕中度；OSA 未接受持續(xù)氣道正壓通氣治療、口腔矯治器治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺、神經(jīng)肌肉、肝腎疾病、腫瘤等無法完成康復(fù)訓(xùn)練者；肥胖低通氣綜合征；嚴(yán)重頜面畸形、口咽肌術(shù)后短期不宜行功能鍛煉者。所有入選病人在進入研究前均簽署項目研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組病人分別于入院后給予包括疾病宣教、睡眠衛(wèi)生教育、營養(yǎng)及用藥指導(dǎo)、呼吸肌及骨骼肌肌力鍛煉在內(nèi)的常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加口咽部肌群功能鍛煉。①張口伸舌動作、鼓腮動作，每次20～30 次，每日2 次；②卷舌練習(xí)：舌尖頂住上顎，盡力向后卷起且不離開上腭，持續(xù)5 s 后恢復(fù)原位，如此反復(fù)15～20 次，每日2 次；③彈舌訓(xùn)練：舌體打擊上顎動作并發(fā)出響聲，每組20 次，每天3 組；④掃牙齦練習(xí)：用舌頭快速掃過牙齒外側(cè)(臉頰側(cè))的牙齦，先舔上顎的牙齦，快速從左掃到右，再從右掃到左，然后同法舔下顎的牙齦，每日2 次，每次10～15 min；⑤捏鼻閉口鼓氣法（瓦爾薩爾法）：以拇指和食指將兩側(cè)鼻翼向內(nèi)壓緊，同時緊閉雙唇，用力屏氣增加咽腔壓力，持續(xù)2～3 s 后吐氣放松，每日2 次，每次10～15 次。

1.2.2 效果評價 分別于干預(yù)后3 個月、6 個月觀察兩組病人在PSG 監(jiān)測結(jié)果、日間癥狀方面的變化。①PSG 監(jiān)測結(jié)果包括呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index,AHI）、夜間最低動脈血氧飽和度（the lowest of oxygen saturation,LowSaO2）、夜間平均血氧飽和度（mean oxygen saturation，MeanSaO2）、血氧飽和度＜90%時間占睡眠總時間百分比（TS90%）；②日間癥狀評估評估采用愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）和慢性阻塞性肺疾病評估測試評分（CAT），ESS 量表是對8 種日常情況下入睡傾向的自我評價，自評等級由低到高分為0～3 級，0 級為無嗜睡，3 級為嗜睡可能性大，總分24 分，10 分及以下為無嗜睡，≥16 分為重度嗜睡；CAT 評分是COPD 病人健康狀況的常用自評工具，涵蓋癥狀、活動能力、心理、睡眠、社會影響等多方面[7]，包括睡眠和精力兩個維度，≤10 分為輕度影響，11～20 分為中度影響，21～30 分為嚴(yán)重影響，31～40 分為非常嚴(yán)重影響。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間資料比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 90 例病人中，4 例病人因病情加重?zé)o法完成康復(fù)訓(xùn)練，3 例不能耐受整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，3 例多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)而退出研究，實際納入研究對象共計80 例，其中男68 例，女12 例；年齡（61.5±6.9）歲。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，其中觀察組41 例，對照組39 例，兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、頸圍、病情分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組一般資料比較見表1。

2.2 兩組病人PSG 監(jiān)測結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組病人康復(fù)治療前后PSG 監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

表2 兩組病人康復(fù)治療前后PSG 監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

① 與同組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組時間干預(yù)前干預(yù)后3 個月干預(yù)后6 個月干預(yù)前干預(yù)后3 個月干預(yù)后6 個月例數(shù)41 41 41 41 39 39 AHI 18.3±4.2 12.7±2.6①②14.2±3.0①②18.4±4.5 15.8±4.6①16.5±4.6①LowSaO2（%）80.0±3.0 83.0±2.4①②82.3±1.3①②79.6±2.9 80.1±3.2 79.9±2.7 MeanSaO2（%）88.3±2.2 90.6±1.7①②88.8±1.5 89.1±1.6 88.8±1.2 88.1±1.4 TS90（%）29.8±2.3 24.1±2.2①②27.9±2.1①30.0±2.7 27.4±2.5①28.3±2.6①

2.3 兩組病人ESS 及CAT 評估結(jié)果比較（見表3）

表3 兩組病人康復(fù)治療前后ESS 及CAT 評估結(jié)果比較(±s)單位：分

表3 兩組病人康復(fù)治療前后ESS 及CAT 評估結(jié)果比較(±s)單位：分

① 與同組干預(yù)前比較，P＜0.05；② 與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組時間干預(yù)前干預(yù)后3 個月干預(yù)后6 個月干預(yù)前干預(yù)后3 個月干預(yù)后6 個月例數(shù)41 41 41 39 39 39 ESS 評分16.9±2.3 12.4±2.4①②14.1±2.3①②17.3±2.6 16.8±2.3 17.9±2.4總分13.0±2.6 9.9±1.8①10.6±1.5①12.5±2.3 10.9±1.9①11.1±2.1①CAT睡眠4.1±0.7 2.1±0.8①②2.6±0.7①②4.3±0.6 3.0±0.7①3.1±0.6①精力3.4±0.9 1.9±0.7①②2.5±0.5①②3.3±1.0 2.6±0.7①3.1±0.7

3 討論

COPD 病人常表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差、易疲勞、日間嗜睡以及生活質(zhì)量下降[8]，此外，焦慮、抑郁亦十分常見[9]。OSA 病人常主訴醒后精力不能恢復(fù)、日間過度困倦、乏力[10]，該類病人焦慮、抑郁的發(fā)生與呼吸暫停嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[11]。作為二者兼而有之的OLS 病人，由于兩種疾病病理生理改變的疊加作用，導(dǎo)致更嚴(yán)重的夜間低氧及更差的預(yù)后[12]。因此，對OLS 病人盡早實施有效治療干預(yù)，旨在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、降低病死率。

上氣道擴張肌包括頦舌肌、腭帆肌組、莖突咽肌以及舌咽肌等咽部肌群，任何原因造成的該肌群結(jié)構(gòu)或功能性異常，均可使病人的上氣道在睡眠期間反復(fù)發(fā)生完全或部分阻塞，其中軟腭后部最狹窄，是最易發(fā)生塌陷的部位[13-14]，當(dāng)咽部氣道肌肉張力降至臨界閉合壓以下時，即可發(fā)生打鼾、呼吸暫停[15]，因此，在OSA的發(fā)病機制中，夜間上氣道軟組織肌張力的變化占據(jù)主導(dǎo)作用[16]。此外，睡眠時中樞神經(jīng)系統(tǒng)對通氣調(diào)控作用減低，導(dǎo)致呼吸控制不穩(wěn)定，加之上述病理生理改變，很容易誘發(fā)氣道阻塞。目前，針對OSA 的手術(shù)治療包括鼻腔、口咽、舌咽等多個層面，可出現(xiàn)出血、感染、梗阻、窒息、麻醉意外、異物感、鼻后滴漏、構(gòu)音障礙等術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，且遠期療效尚不明確[17]，故臨床多用于無創(chuàng)機械通氣治療失敗以及保守治療無效的病人[18]。故加強口咽部肌肉的功能鍛煉，提高夜間睡眠時的肌張力，對于減輕OSA 及OLS 病人的氣道阻塞及日間癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有顯著臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，PSG 監(jiān)測的4 個觀察指標(biāo)，治療后均有顯著改善，說明口咽肌功能鍛煉可提高睡眠時腭咽部肌群張力，減少呼氣相肌肉塌陷，從而改善夜間氣道阻塞癥狀。瓦爾薩爾法通過捏鼻屏氣時口咽內(nèi)部形成的正壓，軟腭向前推壓舌根暫時封閉口腔與咽腔之間的通道，開放腭后通道，同時腭咽肌通過反復(fù)舒縮使其肌力得以增強。通過咽腔肌群及頦舌肌的舒縮鍛煉，改善局部血液循環(huán)，肌電活性增強、肌張力增高，使得夜間呼吸事件發(fā)生次數(shù)、血氧飽和度下降程度均明顯降低。干預(yù)后6 個月時MeanSaO2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雖然LowSaO2和TS90%以及訓(xùn)練后短期內(nèi)MeanSaO2有所改善，但由于合并COPD，肺功能受損導(dǎo)致肺通氣及換氣功能均明顯下降，故夜間整體血氧水平仍偏低，提示對于OLS 病人應(yīng)更加注重夜間低氧血癥的潛在危害。對照組AHI 和TS90%干預(yù)后亦有所改善，但程度不及觀察組，提示糾正不良作息、運動減重、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、睡眠體位治療等常規(guī)康復(fù)措施對于減少夜間呼吸事件有效。此外，觀察組干預(yù)后ESS 評估得分顯著降低，對照組無此變化，提示經(jīng)過口咽肌康復(fù)訓(xùn)練，病人夜間呼吸事件減少，睡眠結(jié)構(gòu)趨于正常，故日間嗜睡癥狀較前改善；6 個月時癥狀有所反彈，提示可能由于病人鍛煉依從性降低，康復(fù)效果較前下降。CAT 評分結(jié)果顯示，經(jīng)過功能鍛煉，兩組的觀察指標(biāo)均有所改善，其中觀察組的睡眠和精力兩項指標(biāo)干預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示口咽肌功能鍛煉通過緩解OLS 病人的夜間氣道阻塞使得相關(guān)的日間癥狀得以改善，故建議對于OLS 進一步探索多維度的全身康復(fù)治療體系。

雙水平持續(xù)氣道正壓通氣（bi-level CPAP,BiPAP）、平均容量保證壓力支持通氣（average volume assured pressure support,AVAPS）是針對OLS 的無創(chuàng)機械通氣治療手段，但因其價格昂貴、操作不便、佩戴時面罩壓迫不適、皮膚受損、眼痛、氣道干燥、鼻腔并發(fā)癥、頻繁覺醒以及可能出現(xiàn)幽閉恐懼癥等[19-20]，故治療依從性不高，特別是輕度OSA 病人，依從性僅為17%[21]；手術(shù)解除上氣道梗阻亦有術(shù)后并發(fā)癥較多、遠期效果不明確的弊病。口咽肌功能鍛煉具有簡便易學(xué)、無時空限制、無痛苦易堅持、無經(jīng)濟耗損等優(yōu)勢，特別適用于合并輕中度OSA、拒絕或不耐受無創(chuàng)通氣治療、無手術(shù)指征或手術(shù)后癥狀復(fù)現(xiàn)的OLS 病人，因此可作為OLS 康復(fù)治療體系的補充。