黃仁燕，閆少慶，楊 曉，王麗翔，胡嘯明，李文惠，柳國斌

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院血管外科，上海 201203）

糖尿病足（DF）已成為糖尿病患者醫(yī)療花費排名第二位的并發(fā)癥，也是糖尿病患者截肢的主要原因［1］。糖尿病足致殘率高，糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病患者截肢的主要原因［2-4］。糖尿病足潰瘍作為慢性難愈性潰瘍，其發(fā)病機制、愈合機制已成為研究的重難點。隨著相關(guān)研究的深入，2型糖尿病也可能是一種自身免疫性疾病以及糖尿病足的發(fā)生可能與免疫相關(guān)的觀點逐漸興起。

糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)學脫疽、筋疽等范疇，其病變屬于一種慢性難愈性創(chuàng)面，也是中醫(yī)外科常見疾病之一。根據(jù)潰瘍病因，糖尿病足潰瘍可分為缺血型和非缺血型，根據(jù)病變程度通過Wagner分級方法將潰瘍分為六級［5］。糖尿病足潰瘍的治療已成為血管外科醫(yī)生關(guān)注的重點。外治法在中醫(yī)外科疾病治療中具有重要作用，而中醫(yī)藥在糖尿病足潰瘍的治療方面具有方式多樣化、劑型多元化、安全性高、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢。我科根據(jù)糖尿病足潰瘍愈合過程中的特點，通過方藥篩選創(chuàng)制了中藥油膏制劑紫朱軟膏，在前期糖尿病足潰瘍的臨床研究中發(fā)現(xiàn)其療效明顯，但作用機制尚不明確。本研究觀察紫朱軟膏是否通過調(diào)節(jié)細胞免疫機制發(fā)揮促進潰瘍愈合的作用。

1 臨床資料

1.1 納入標準

符合2型糖尿病診斷標準（2017年版）［6］；符合《糖尿病足筋疽單病種質(zhì)量控制標準》與《現(xiàn)代糖尿病診斷治療學》中非缺血性糖尿病足診斷標準［7］；符合糖尿病足Wagner分期2～4級［8］；年齡40～80歲；簽署知情同意書者。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 排除標準

年齡小于40歲或大于80歲者；缺血型糖尿病足潰瘍者；嚴重心肝腎功能不全者；惡性腫瘤患者；自身免疫性疾病患者；其他原因引起的神經(jīng)、血管病變者；3個月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及重度感染者；外科或介入血管形成術(shù)治療者；入選前4周曾參加其他臨床研究者；對治療方案中相關(guān)藥物過敏，不適合接受本治療方案者；資料不全者。

1.3 脫落標準

不符合納入標準而被納入者；納入研究后未接受任何治療者；治療過程中發(fā)展為缺血型糖尿病足，需要介入治療者；發(fā)生嚴重不良反應，不宜繼續(xù)進行治療者；因自身其他原因提出退出研究者；參加研究但失訪者。凡出現(xiàn)上述任意一項者。

1.4 一般資料

收集2019年12月至2020年12月就診于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院血管外科的非缺血型糖尿病足潰瘍患者104例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各52例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組非缺血型糖尿病足潰瘍患者一般資料比較

2 方法

2.1 干預措施

兩組患者均嚴格按照《中國2型糖尿病防治指南》給予基礎(chǔ)治療［9］：健康宣教，降糖，降壓，控制血脂，糾正低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，控制感染。

觀察組局部潰瘍外用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，采用紫朱軟膏紗條填充。

對照組局部潰瘍采用常規(guī)外治方案，外用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，外用藻酸鈣敷料（商品名德濕康，保赫曼〔上?！迟Q(mào)易有限公司，10 cm×10 cm）。

所有患者均每日換藥1次，連續(xù)治療8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 臨床療效觀察 治療8周后，對比兩組患者足部潰瘍面積較治療前變化情況，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［10］評估兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合2/3以上；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合1/2以上；無效：達不到有效標準者。

2.2.2 足部潰瘍面積比較 于治療前、治療2周、治療4周、治療6周及治療8周五個時間點測量患者足部潰瘍面積大小，比較各個觀察時間點兩組之間的差異。

2.2.3 血清中細胞免疫CD2、CD4、CD8、CD28水平比較 于治療前及治療8周后，采集患者空腹血，記錄患者血清細胞免疫水平（CD2、CD4、CD8、CD28），比較治療前后差異及兩組之間的差異。所有血液檢測由上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院檢驗科進行。

2.2.4 肝腎功能水平比較 于治療前及治療8周后，采集患者空腹血，記錄患者肝腎功能指標天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），比較兩組之間的差異及治療前后差異。所有血液檢測由上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院檢驗科進行。

2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析處理。組內(nèi)比較，計量資料以±s描述，符合正態(tài)性、方差齊性時，采用配對樣本t檢驗；不符合以上條件，采用非參數(shù)秩和檢驗。取α=0.05為檢驗水準。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治愈率30.77%（16/52）、顯效率61.54%（32/52）、有效率7.69%（4/52）；對照組治愈率25.00%（13/52）、顯效率42.31%（22/52）、有效率32.69%（17/52）。兩組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組糖尿病足潰瘍患者臨床療效比較 例（%）

3.2 兩組患者足部潰瘍面積比較

治療前、治療2周后、治療6周后、治療8周后，兩組潰瘍面積比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。僅在治療4周后，觀察組潰瘍面積小于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組糖尿病足潰瘍患者潰瘍面積比較（±s，cm2）

表3 兩組糖尿病足潰瘍患者潰瘍面積比較（±s，cm2）

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 治療6周后 治療8周后觀察組 5 2 14 2 15.40±9.82 12.42±9.19 7.77±6.24 5.63±5.10 2.54±3.85對照組 5.12±8.98 13.12±8.39 10.79±8.26 6.90±7.30 3.85±5.39 t值 -0.386 -0.401 -2.103 -1.029 -1.424 P值 0.701 0.689 0.038 0.306 0.158

3.3 兩組患者細胞免疫水平比較

治療前，兩組CD2、CD4、CD8水平均處于非正常值范圍。治療8周后，觀察組患者血清CD4、CD8、CD28平均水平變化優(yōu)于對照組，兩組組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-2.214、Z=-2.479、Z=-2.309，P＜0.05）。治療8周后組內(nèi)比較，觀察組CD2、CD8、CD28水平較治療前降低（Z=-2.161、Z=-3.755、Z=-4.727，P＜0.05），CD4水平較治療前升高（Z=-6.285，P＜0.01）；對照組CD2、CD8、CD28水平較治療前降低（Z=-2.104、Z=-6.275、Z=-2.031，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組糖尿病足潰瘍患者血清細胞免疫CD2、CD4、CD8、CD28水平比較［M（Q1，Q3）/%］

血清中細胞免疫治療前后差值結(jié)果顯示兩組患者血清中CD2、CD8、CD28水平呈下降趨勢，CD4水平呈上升趨勢。組間比較，觀察組患者血清CD4治療前后平均差值大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-2.298，P＜0.05）。觀察組患者血清CD28治療前后平均差值小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-1.973，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組糖尿病足潰瘍患者血清免疫指標治療前后差值［M（Q1，Q3）/%］

3.4 兩組患者肝腎功能指標比較

治療前，兩組患者肝腎功能指標（AST、ALT）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，組內(nèi)比較，兩組患者肝腎功能指標（AST、ALT）較治療前差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療后兩組間指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組糖尿病足潰瘍患者肝腎功能指標比較［M（Q1，Q3）/U·L-1］

4 討論

糖尿病足作為糖尿病后期常見并發(fā)癥之一，常經(jīng)久難愈。隨著糖尿病患病人群的不斷增加，糖尿病足潰瘍的患病人數(shù)也呈日益遞增的趨勢。根據(jù)流行病學顯示全世界每年有910萬至2610萬糖尿病患者患有足潰瘍［11-12］，約占糖尿病總發(fā)病率的30%［13］。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國糖尿病患者人數(shù)已超過1億人，糖尿病足的年發(fā)病率在31%以上［14-15］。近年來，2型糖尿病也可能是一種自身免疫性疾病以及糖尿病足的發(fā)生可能與免疫相關(guān)的觀點逐漸興起。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并感染時血清中的C-反應蛋白與CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+呈負相關(guān)，與CD3+CD8+呈正相關(guān)，并推測當糖尿病患者合并感染時存在炎癥反應的同時還影響T細胞的活化過程［16］。我們前期的一項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并糖尿病足患者存在細胞免疫水平紊亂的現(xiàn)象［17］。糖尿病患者免疫低下，為細菌入侵提供了便捷通道，引發(fā)糖尿病足潰瘍。

紫朱軟膏是由朱砂、紫草、黃芪、血竭、阿膠、冰片六味中藥加輔料制備成的外用油膏制劑。六藥合用具有祛腐生肌、補氣益血、清熱解毒之功。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)其治療糖尿病足潰瘍療效明顯，但作用機制尚不明確。本項研究結(jié)果表明，紫朱軟膏相對于藻酸鈣敷料而言，對非缺血型糖尿病足潰瘍的治療臨床療效更為顯著，尤其在早期促進潰瘍面積愈合更為明顯。本項研究在細胞免疫表達水平中主要觀察與T細胞相關(guān)的CD4細胞、CD8細胞、CD28細胞、CD2細胞。CD4細胞和CD8細胞是T細胞成熟分化的兩個亞群，CD4細胞又稱為CD4-T淋巴細胞，主要由輔助性T淋巴細胞（Th細胞）表達。初始的CD4+T細胞在不同條件下可分化為不同亞型的T細胞，如在細胞因子γ-干擾素（INF-γ）的誘導下CD4+T細胞分化為Th1細胞，在IL-4誘導下分化為Th2細胞。CD2細胞是T細胞上的跨膜糖蛋白，具有加強T細胞與其他細胞間的粘附，促進T細胞的活化功能。CD28細胞可被CD4+T細胞和CD8+T細胞表達，且CD28具有調(diào)節(jié)Th細胞分化作用，其通過IL-4依賴機制促進Th0細胞向Th2細胞分化［18］。本項研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血清CD2、CD4、CD8水平均處于非正常值范圍，CD4水平低于正常值，而CD8和CD2水平高于正常值。另外觀察組CD28水平稍高于正常值范圍。表明糖尿病足潰瘍患者本身存在一定免疫調(diào)節(jié)紊亂，且以T淋巴細胞為主，這可能也是糖尿病足潰瘍愈合時間延遲的原因之一。治療后細胞免疫檢測水平顯示，兩組患者血清中CD2、CD8、CD28水平呈下降趨勢，CD4水平呈上升趨勢，表明兩種治療方式干預前后機體免疫水平發(fā)生一定變化。兩組比較，觀察組與對照組在CD4、CD8、CD28水平上差異具有統(tǒng)計學意義，表明紫朱軟膏與藻酸鈣敷料在治療糖尿病足潰瘍上對免疫調(diào)節(jié)的作用存在一定差異，紫朱軟膏更為明顯。細胞免疫結(jié)果顯示，兩組在CD4、CD28水平上治療前后差值上差異存在統(tǒng)計學意義，觀察組CD4水平在治療前后差值上明顯高于對照組，表明紫朱軟膏對CD4細胞調(diào)節(jié)更為明顯。

綜之，本研究結(jié)果表明，紫朱軟膏治療糖尿病足潰瘍在細胞免疫調(diào)節(jié)作用方面相對于藻酸鈣敷料而言療效更為明顯，主要表現(xiàn)在對CD4細胞的調(diào)節(jié)上。紫朱軟膏治療非缺血型糖尿病足潰瘍可能是通過調(diào)節(jié)T細胞（CD4細胞）發(fā)揮作用。