張金梅，夏 京，劉鑫琦，銀 艷，王立琴，閆子惠

（濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濰坊 261041）

骨質(zhì)疏松癥是與增齡相關(guān)的疾病，其主要發(fā)病機(jī)制以骨量減少、骨脆性減低為主，影響公眾健康。近年來(lái)隨著人口老齡化的進(jìn)程，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年升高，發(fā)病早期癥狀隱匿，臨床難以識(shí)別，故骨質(zhì)疏松癥的早期診斷和預(yù)防可以減少骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高老年人的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在慢病防治方面具有優(yōu)勢(shì)，濰坊市作為山東省人口數(shù)量較多的地區(qū)，多年來(lái)一直缺乏完善的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)，本次研究旨在通過(guò)調(diào)查分析，為本地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合防治骨質(zhì)疏松癥提供一定的基礎(chǔ)資料和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

采用多中心整群隨機(jī)抽樣法，選取2018年9月至2020年3月濰坊市中醫(yī)院骨質(zhì)疏松聯(lián)盟單位門(mén)診就診患者，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查符合條件者來(lái)醫(yī)院行骨密度及骨代謝指標(biāo)檢測(cè)的中老年患者500例。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專(zhuān)家共識(shí)（2015）》［1］，依據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)進(jìn)行辨證，分為腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證和血瘀氣滯證。具備主癥中的2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)結(jié)合舌脈即可診斷。

①腎陽(yáng)虛證。主癥：腰背部冷痛，酸軟無(wú)力。次癥：彎腰駝背，活動(dòng)受限，喜暖畏寒，遇冷加重，下肢癥狀明顯，小便數(shù)，舌淡苔白，脈弱等。

②肝腎陰虛證。主癥：腰膝酸痛，手足心熱。次癥：下肢抽筋，彎腰駝背，雙目干澀，形體消瘦，眩暈，耳鳴，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。

③脾腎陽(yáng)虛證。主癥：腰膝冷痛，納差，大便溏泄。次癥：腰膝酸軟，行走無(wú)力，駝背彎腰，喜暖畏寒，腹脹，面色白，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力等。

④腎虛血瘀證。主癥：腰脊刺痛固定，腰膝酸軟。次癥：下肢痿弱無(wú)力，行走艱難，耳鳴。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)澀等。

⑤脾胃虛弱證。主癥：腰背部酸痛，形體消瘦，肌肉瘦弱。次癥：神疲倦怠，面色萎黃，食少納呆，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱等。

⑥血瘀氣滯證。主癥：骨骼關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處；次癥：既往多有骨折病史，筋肉攣縮，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或弦等。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［2］中的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用法國(guó)MEDILINK公司OSTEOCORE雙能X線骨密度儀檢測(cè)腰椎骨密度，受試者測(cè)得骨密度低于同性別人群峰值的平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T≤-2.50）為骨質(zhì)疏松癥。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②女性年齡45歲以上，男性50歲以上；③在進(jìn)入本研究前6個(gè)月內(nèi)未曾服用糖皮質(zhì)激素、氟化物等藥物；④無(wú)糖尿病病史；⑤具備正常交流、理解能力，可以配合研究；⑥自愿作為受試對(duì)象，依從性較好。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①使用激素、抗驚厥藥物治療超過(guò)6個(gè)月以上者；②有較嚴(yán)重的冠心病、高血壓、中風(fēng)等慢性疾病及骨關(guān)節(jié)病，影響辨證分型者；③伴有成骨不全、畸形性骨炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、庫(kù)欣綜合征者；④有活性維生素D治療史；⑤合并慢性肝病、慢性腎病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及影響骨代謝的肌肉、神經(jīng)疾病者。

1.6 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

主要從被調(diào)查者的背景維度、生活維度、生理維度、軀體維度四個(gè)方面考慮。

1.7 相關(guān)檢查

被調(diào)查者測(cè)量腰椎骨密度、身高、體質(zhì)量等體格檢查。

1.8 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析

為保證所收集資料準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠和完整，制定了整個(gè)調(diào)查過(guò)程中所有流程的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

雙人實(shí)時(shí)錄入保存所有調(diào)查數(shù)據(jù)，剔除缺失、不合邏輯的數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患病率統(tǒng)計(jì)

調(diào)查結(jié)果提示人群平均年齡為（60.12±5.67）歲，濰坊地區(qū)中老年骨質(zhì)疏松患者患病率為20%，其中男女比例約為1∶5。見(jiàn)表1。

表1 濰坊地區(qū)中老年人群骨質(zhì)疏松癥患病率

2.2 中醫(yī)證型分布及與骨密度、維生素D含量的關(guān)系

研究結(jié)果表明濰坊地區(qū)中老年骨質(zhì)疏松患者患病率約20%，骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候排名依次為腎虛血瘀證（41%）、腎陽(yáng)虛證（19%）、脾腎陽(yáng)虛證（19%）、肝腎陰虛證（11%）、脾胃虛弱證（5%）和血瘀氣滯證（5%），且患者的骨密度及維生素D含量與證候排名呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 100例骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)證型分布統(tǒng)計(jì)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)目前面臨的重要公共健康問(wèn)題。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，2016年中國(guó)60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率為36%，男性為23%，女性為49%［3］。青島市城陽(yáng)區(qū)曾進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松患病率約29.83%，男性為15.13%，女性為38.97%［4］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥患者中腎虛血瘀型較其他證型骨密度及25羥維生素D水平明顯降低，Ⅰ型膠原C端肽水平檢測(cè)值偏高，提示骨吸收程度高于骨形成，且性激素分泌明顯減少［5］。

骨質(zhì)疏松癥在絕經(jīng)后女性和老年人群中多發(fā)，多與肝脾腎三臟病變有關(guān)［6］，病性本虛標(biāo)實(shí)，以腎精虧虛、骨髓枯減為本，以瘀血痹阻、骨絡(luò)失榮為標(biāo)，兼見(jiàn)脾虛、肝虛［7］。年老腎衰精虧，氣虛血脈運(yùn)行不利導(dǎo)致血瘀，瘀血不去，新血不生，血不化精，腎精不足以濡養(yǎng)筋骨，以此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥逐漸進(jìn)展［8］。有研究表明，運(yùn)用熟地黃、補(bǔ)骨脂、杜仲、獨(dú)活、當(dāng)歸尾、沒(méi)藥、紅花等補(bǔ)腎活血的藥物進(jìn)行督脈隔藥餅灸，可促進(jìn)骨折愈合，改善血液動(dòng)力學(xué)，改善腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松患者的癥狀和骨代謝指標(biāo)，而且可以減輕疼痛［9］。本研究結(jié)果顯示，腎虛血瘀型在中老年人骨質(zhì)疏松癥患者中占比最高為41%。

腎主骨，腎中所藏之精是骨骼發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，“腎充則髓實(shí)”，骨髓充實(shí)則骨骼健壯?！峨y經(jīng)·十四難》曰：“五損損于腎，骨萎不能起于床”。腎陽(yáng)乃腎精運(yùn)化，腎氣所達(dá)，腎陽(yáng)缺失則運(yùn)化失職，易發(fā)骨痰；且腎陽(yáng)缺失可導(dǎo)致肝藏血功能不足而發(fā)虛勞［10］。研究表明腎虛會(huì)影響體內(nèi)磷、鈣、鋅等微量元素的代謝，導(dǎo)致骨密度下降，影響骨結(jié)構(gòu)及功能［11］。脾腎二臟相互資生，脾主運(yùn)化有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦，腎中所藏精氣也需要脾所運(yùn)化水谷精微而化生。腎陽(yáng)不足可傷及脾陽(yáng)，精微難布，亦損腎陽(yáng)，導(dǎo)致骨肉失養(yǎng)，而發(fā)骨痿［12］。脾腎相輔相成，協(xié)同作用，脾腎陽(yáng)虛證也是骨質(zhì)疏松癥的主要證型之一。研究表明，應(yīng)用白術(shù)、杜仲、淫羊藿、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、桂枝等溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)骨通絡(luò)藥可緩解癥狀，增加骨密度，改善骨代謝生化指標(biāo)，對(duì)防治骨質(zhì)疏松癥有一定的作用［13］。

肝主筋，筋病可累及骨［14］，肝藏血，濡養(yǎng)臟腑，促進(jìn)全身筋脈骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育。肝腎同源，精血互生，肝腎俱虛，則骨髓生化不足，骨骼失養(yǎng)，而致骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后女性隨著雌激素水平的降低，骨吸收與骨形成失去平衡，因此絕經(jīng)后女性多發(fā)骨質(zhì)疏松癥。肝腎陰虛型也是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中常見(jiàn)的證型之一。臨床數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡增長(zhǎng)和病程逐漸延長(zhǎng)，肝腎陰虛的病理狀態(tài)對(duì)人體的影響時(shí)間比較長(zhǎng)，人體的精血不足，骨髓不充，長(zhǎng)時(shí)間不能有效的濡養(yǎng)骨骼筋脈，故骨質(zhì)更加脆弱，血紅蛋白水平偏低，10年主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率與10年髖部骨折發(fā)生概率相對(duì)較高［15］。曾文泓等［16］采用二至丸治療肝腎陰虛型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，治療后發(fā)現(xiàn)可以抑制骨吸收，促進(jìn)骨細(xì)胞生長(zhǎng)。藥理研究發(fā)現(xiàn)，組成二至丸的女貞子和墨旱蓮含有與雌激素結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化學(xué)物質(zhì)，有雌激素樣作用，增加雌激素水平，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化，提高骨密度，改善癥狀［17］。

氣滯血瘀也是引起骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)病機(jī)。《靈樞·本藏》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。氣血精微濡養(yǎng)全身筋骨，部分絕經(jīng)后女性肝血不足，加之情志不暢，肝氣不舒，氣滯血瘀，不通則痛，骨骼之氣血不足不能濡養(yǎng)筋脈而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。研究證明血瘀可加速骨質(zhì)疏松的發(fā)生，而且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)血瘀既是骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)，又是病理產(chǎn)物［18］。脾胃虛弱氣血生化乏源，血不足以化精，精虧不能灌溉骨髓，而發(fā)骨質(zhì)疏松癥。廣義的講，中醫(yī)脾的功能不局限于消化系統(tǒng)運(yùn)化水谷精微，脾胃還可通過(guò)影響機(jī)體免疫、造血、內(nèi)分泌、體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)等系統(tǒng)功能以及物質(zhì)代謝、機(jī)體解毒抑制骨形成，促進(jìn)骨吸收［19］。脾主四肢，脾主肌肉，可通過(guò)血液循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、線粒體系統(tǒng)等影響骨骼形成生長(zhǎng)或退化［20］。脾屬土，腎屬水，土旺則乘腎水，腎虛則導(dǎo)致骨髓枯減，骨骼失用，而發(fā)骨質(zhì)疏松癥。研究表明，八珍湯氣血雙補(bǔ)可以拮抗環(huán)磷酰胺對(duì)小鼠造成的骨髓損傷，促進(jìn)骨髓細(xì)胞的增殖能力，減輕環(huán)磷酰胺對(duì)骨髓的抑制作用［21］。

骨質(zhì)疏松癥是一種多病因、病機(jī)復(fù)雜的全身性疾病，濰坊地區(qū)尚未進(jìn)行大規(guī)模的中老年骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查，本次研究結(jié)合中醫(yī)證型因素，對(duì)中老年人群骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，建立濰坊地區(qū)骨質(zhì)疏松數(shù)據(jù)庫(kù)，可進(jìn)一步指導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)防治，發(fā)揮中醫(yī)藥的先進(jìn)性?xún)?yōu)勢(shì)。但本研究?jī)H觀察了本醫(yī)院及骨質(zhì)疏松聯(lián)盟單位部分就診患者的臨床信息，具有一定的局限性，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究目標(biāo)人群，提高研究結(jié)果的可信性。