許華，胡明超，顧建春

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215228

腹股溝斜疝為腹股溝疝最常見的類型，約占腹股溝疝的90%[1-2]。手術(shù)仍然是治愈腹股溝斜疝的主要方式，但是開放手術(shù)創(chuàng)傷相對較大、術(shù)后易有疼痛等諸多弊端[3]。近年來腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)逐漸得到應(yīng)用，而腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair， TAPP)是臨床最常用的手術(shù)方式[4]。盡管TAPP在臨床中應(yīng)用廣泛，但截至目前針對疝囊的處理方式仍然存在爭議。部分研究認(rèn)為術(shù)中應(yīng)直接橫斷疝囊，而另有研究則認(rèn)為術(shù)中應(yīng)當(dāng)對疝囊進(jìn)行剝離[5-6]。本研究旨在探討不同疝囊處理方法在單側(cè)腹股溝斜疝病人中的應(yīng)用效果，以期為腹股溝斜疝的手術(shù)治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

納入2019年5月至2021年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科收住并確診為單側(cè)腹股溝斜疝的病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤27.9 kg/m2；(4)擬行TAPP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)腹股溝斜疝；(2)直疝、股疝；(3)術(shù)前或術(shù)中臨時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；(4)不適宜參與本研究的其他原因。向病人詳細(xì)介紹本研究實(shí)施過程并詳細(xì)分析利弊。使用SPSS(22.0版)制定隨機(jī)數(shù)字表，將病人依據(jù)隨機(jī)數(shù)字依次納入疝囊橫斷組(HT組)和疝囊剝離組(HD組)，每組病人各40例。取得每位病人的知情同意并簽署醫(yī)療文書，研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號2019-002-01)。

二、手術(shù)方法

1.圍手術(shù)期處理 對所有入組病人完成常規(guī)術(shù)前檢查，包括胸部立位X線平片、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、凝血五項(xiàng)指標(biāo)及輸血前檢查等，此外，我們針對有呼吸系統(tǒng)疾病及ASA Ⅲ級的病人進(jìn)行肺功能、心臟彩超的檢查，并在術(shù)前常規(guī)請麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險的評估。HT組病人直接橫斷疝囊；HD組則完整剝離疝囊。

2.手術(shù)方式 病人取平臥位，常規(guī)進(jìn)行全身麻醉后消毒鋪巾。首先，在臍緣處取1.5 cm弧形切口后進(jìn)行氣腹針的穿刺，腹腔內(nèi)壓力維持在12 mmHg。于臍部Trocar置入30°斜面鏡并探查以確診腹股溝疝的類型。兩個5 mm Trocar操作孔從平臍兩側(cè)的腹直肌外側(cè)邊緣穿刺用于置入腹腔鏡操作器械。至此手術(shù)開始，在腔鏡下使用電凝剪沿著疝的內(nèi)環(huán)口上方約2 cm處剪開腹膜后銳鈍結(jié)合分離，以此充分暴露腹膜前間隙，正前方分離以恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶為邊界，將腹膜前間隙游離至髂前上棘兩側(cè)。而后根據(jù)術(shù)前簽訂的同意書進(jìn)行疝囊的處理(橫斷或者完全剝離)，疝囊處理完畢后再次確認(rèn)無活動性出血，置入補(bǔ)片并充分地展平，標(biāo)志為完整覆蓋恥骨肌孔，游離的腹膜瓣使用2-0倒刺線連續(xù)縫合后手術(shù)結(jié)束，停止氣腹后常規(guī)逐層關(guān)腹，沙袋壓迫術(shù)區(qū)。

三、結(jié)局指標(biāo)

1.一般資料 收集病人的年齡、性別、BMI、ASA分級、基礎(chǔ)疾病、斜疝部位，以及疝囊大小等一般情況。

2.術(shù)中資料 記錄疝囊的處理時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。

3.術(shù)后資料 記錄二次手術(shù)的情況、切口感染情況以及術(shù)后的住院時間。于手術(shù)后7 d、1個月、3個月3個時間節(jié)點(diǎn)分別評估病人血清腫的發(fā)生情況(以B超探及液區(qū)為準(zhǔn))。使用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估3個時間節(jié)點(diǎn)病人的疼痛情況，分別為返回病房即刻、術(shù)后8 h以及24 h(評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛)。

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、一般情況

兩組病人年齡、性別、BMI、ASA分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人高血壓、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 疝囊橫斷組(HT組)和疝囊剝離組(HD組)病人一般資料比較

二、術(shù)中資料

HT組病人疝囊處理時間、手術(shù)時間明顯少于HD組病人(P<0.05)，兩組病人術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)中資料比較(±s)

三、術(shù)后資料

兩組病人均未實(shí)施二次手術(shù)，僅HD組1例病人發(fā)生術(shù)后切口感染。兩組病人住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HT組病人返回病房時NRS評分明顯低于HD組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后8 h、24 h的NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，HT組和HD組在手術(shù)后第7天分別有5例、6例病人發(fā)生血清腫，但在術(shù)后1個月、3個月均未見血清腫的發(fā)生，兩組間血清腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)

表3 疝囊橫斷組(HT組)和疝囊剝離組(HD組)病人術(shù)后資料比較

討 論

腹股溝斜疝疝囊外側(cè)為腹壁下動脈，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，輸精管和精索血管位于其后方[7]。疝囊附近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這在一定程度上增加了手術(shù)難度。然而，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，為保證手術(shù)效果及良好的預(yù)后，疝囊應(yīng)當(dāng)盡可能完整剝離，因若疝囊剝離不全導(dǎo)致囊壁殘留則會增加術(shù)后血清腫的風(fēng)險[8]。我國手術(shù)指南建議，在TAPP術(shù)中疝囊的橫斷和剝離均能應(yīng)用，并且不推薦將任何一種方式作為疝囊處理的常規(guī)方法[9]。然而，隨著研究的不斷深入，有研究顯示，與橫斷疝囊相比，完全剝離疝囊并未降低術(shù)后血清腫發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果亦顯示兩組病人術(shù)后7 d血清腫發(fā)生率并無明顯差異，術(shù)后1個月、3個月亦未見血清腫的發(fā)生。

完全剝離疝囊的難度受多種因素的影響，疝囊大小、粘連程度、病程等均可能影響剝離疝囊的難度[11]。越來越多的研究顯示，完全剝離疝囊所需時間長、外科醫(yī)生需要反復(fù)練習(xí)才能完成手術(shù)，而對疝囊的處理則恰恰是TAPP成敗的關(guān)鍵，因此對外科醫(yī)生要求更高[12]。腹股溝斜疝病人一般無特殊不適，僅少數(shù)病人偶爾伴局部脹痛和牽涉痛，這導(dǎo)致病人常常不愿及時就醫(yī)而得不到及時治療[13]。隨著病程不斷延長，疝內(nèi)容物反復(fù)脫出，這將導(dǎo)致疝囊逐步變大，從而增加手術(shù)難度。另外，疝囊與周圍組織反復(fù)摩擦將加重組織粘連，而粘連所致的疝囊壁增厚則導(dǎo)致疝囊與周圍組織界限更模糊，這進(jìn)一步增加疝囊完全剝離的難度[14]。國內(nèi)有學(xué)者曾展開過類似的研究，與我們的發(fā)現(xiàn)相似，他們的研究結(jié)果同樣證明了在TAPP術(shù)中將疝囊進(jìn)行橫斷可以有效減少手術(shù)時間，同時緩解病人的術(shù)后疼痛感，此外還有著更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。而劉國忠等[16]的研究結(jié)果與我們的部分結(jié)果相反，他們發(fā)現(xiàn)疝囊橫斷組的病人在術(shù)后第1天的疼痛感強(qiáng)于疝囊剝離組。導(dǎo)致此結(jié)果相反的原因需要考慮兩個研究納入對象不盡相同，因此可能在手術(shù)耐受方面有區(qū)別，并且納入病人手術(shù)前疝囊大小也將直接對手術(shù)難度和術(shù)后的并發(fā)癥情況造成影響。本研究所有病人中僅疝囊剝離組有1例病人發(fā)生術(shù)后切口感染，予以一代頭孢菌素進(jìn)行抗感染治療并進(jìn)行常規(guī)換藥保持傷口清潔，傷口愈合出院，兩組病人均未實(shí)施二次手術(shù)。上述結(jié)果提示疝囊橫斷并不會增加術(shù)后感染發(fā)生率，同時還能明顯縮短手術(shù)時間，進(jìn)而降低手術(shù)、麻醉等有創(chuàng)操作對病人的損傷。

疼痛是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛甚至影響病人預(yù)后。術(shù)后疼痛的程度與切口大小、手術(shù)時間等因素有關(guān)，但受主觀影響較大[17]。本研究中實(shí)施疝囊剝離病人返回病房時的疼痛評分明顯高于疝囊橫斷組病人，這可能與疝囊橫斷組病人手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷較小有關(guān)。另外，兩組病人住院時間并無明顯差異。在術(shù)中出血量方面，兩組病人出血量均較小，這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)。

總之，與疝囊剝離相比，疝囊橫斷法手術(shù)時間更短、術(shù)后疼痛更輕，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但本研究有以下局限性：(1)受我院條件的限制，本研究僅納入80例病人，樣本量相對較小，故所得結(jié)論仍需大樣本量研究加以驗(yàn)證；(2)本研究納入18～65歲病人，故本研究所得結(jié)論并不適用于老年腹股溝斜疝病人；(3)本研究納入標(biāo)準(zhǔn)并未對疝囊大小進(jìn)行限制，這可能影響本研究所得結(jié)論的穩(wěn)定性；(4)即便TAPP是一個成熟且規(guī)范的手術(shù)方式，但本研究在術(shù)前進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字法選擇手術(shù)方式可能會在一定程度上造成研究結(jié)果的偏倚，因此在未來的研究中，應(yīng)根據(jù)手術(shù)中的實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)方式的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突