李 俊 黃正霜 馮濟(jì)陳 李叔敏

內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折（Schakzter Ⅳ）臨床比較少見(jiàn)，由于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)為主要負(fù)重側(cè)，如果治療不當(dāng)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致殘率較高[1-2]。2015 年1 月至2021 年6 月，我們采用空心加壓螺釘加內(nèi)側(cè)限制鋼板固定治療內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者21 例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者21 例，根據(jù)Schakzter 分型[3]，均為Ⅳ型；其中男17 例，女4 例；右側(cè)8 例，左側(cè)13 例；年齡41～58（49.54±0.42）歲。其中17 例身體健康，無(wú)其他系統(tǒng)疾患，4 例患糖尿病，口服降糖藥物控制血糖。損傷原因均為車禍傷?；颊呔邢リP(guān)節(jié)攝片及CT 平掃+三維重建。根據(jù)21例影像學(xué)分析歸類于三種類型：（1）內(nèi)側(cè)前后骨折線接近同平面，軟骨面與周邊皮質(zhì)骨無(wú)斷裂，占16 例；（2）內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折線在2 cm 以內(nèi)，軟骨面完整，與后側(cè)皮質(zhì)無(wú)骨折線，前側(cè)皮質(zhì)存在邊緣骨折，內(nèi)側(cè)面下陷，前側(cè)皮質(zhì)骨前移，可能為過(guò)伸性損傷，占2 例；（3）內(nèi)側(cè)前后骨折線，后高前低，軟骨面與前后皮質(zhì)無(wú)斷裂，占3 例。入院后血常規(guī)、凝血功能、心電圖、頭胸腹部CT 等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，急診手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 h。本研究通過(guò)浙江省玉環(huán)市第二人民醫(yī)院健共體集團(tuán)總院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：玉二醫(yī)倫審第2115 號(hào)），研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在椎管內(nèi)或全身麻醉下進(jìn)行，平臥位，手術(shù)在上止血帶后進(jìn)行，取內(nèi)側(cè)切口（位于大隱靜脈前緣）根據(jù)骨折線高低選擇切口長(zhǎng)度，切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，縱向切開(kāi)淺層內(nèi)側(cè)副韌帶。第1 種類型我們切斷鵝足并標(biāo)記斷端，沿內(nèi)側(cè)骨嵴切開(kāi)深層韌帶及骨膜，剝離后側(cè)骨膜，暴露骨折端，在內(nèi)前側(cè)上段，在內(nèi)側(cè)骨嵴向外約1 cm 處切開(kāi)骨膜暴露骨折端，下段不剝離深層組織，骨折復(fù)位，臨時(shí)2 mm 克氏針固定，電透位置良好，行內(nèi)側(cè)雙鋼板固定，內(nèi)前側(cè)用鎖定重建鋼板，上段位于骨膜下，下段位于骨膜外；內(nèi)后側(cè)用普通重建鋼板。拔除臨時(shí)固定克氏針。內(nèi)外則1 枚6.5 mm 空心螺釘加壓固定（如果內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊位于髁間隆突內(nèi)緣，外側(cè)平臺(tái)完整，則由內(nèi)向外側(cè)1 枚6.5 mm 空心螺釘固定，如果髁間隆突骨折，外側(cè)平臺(tái)亦有骨折線，則在外側(cè)作小切口，從外側(cè)進(jìn)釘，1 枚6.5 mm 空心螺釘固定。髁間隆突骨折隨著內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊的復(fù)位，都能自動(dòng)復(fù)位，無(wú)須進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)處理）?？p合深層內(nèi)側(cè)副韌帶，修復(fù)鵝足，縫合淺層內(nèi)側(cè)副韌帶、筋膜、皮下組織、皮膚，不放引流。第2 種類型，切口同前，切斷鵝足后內(nèi)前側(cè)切開(kāi)骨膜，牽開(kāi)前側(cè)皮質(zhì)骨片，復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，缺損區(qū)植入人工骨，回復(fù)皮質(zhì)骨用橈骨遠(yuǎn)端鋼板支撐固定，再在內(nèi)側(cè)平臺(tái)向外側(cè)平臺(tái)打入1 枚6.5 mm 空心加壓螺釘固定平臺(tái)，關(guān)閉切口。第3 種類型，切開(kāi)后暴露骨折端，復(fù)位骨折，在內(nèi)前側(cè)用1 塊重建鎖定鋼板固定，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)1 枚6.5 mm 空心加壓螺釘固定，關(guān)閉切口。

圍手術(shù)期使用抗生素至術(shù)后24 h，麻醉作用消退后即開(kāi)始踝、足趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1 周指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，分別于術(shù)后2 天，4、8、12 周及4、6 個(gè)月攝片復(fù)查，一般在術(shù)后8～12 周骨折線消失，恢復(fù)下肢負(fù)重。前4 周拄拐部分負(fù)重，4 周后完全負(fù)重。伴糖尿病患者使用胰島素控制血糖。

2.2 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后2 天，4、8、12 周及4、6個(gè)月攝片復(fù)查，采用HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（改良）評(píng)分[4]和Honkonen 和Jarvinen 脛骨平臺(tái)骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[4]。

3 結(jié)果

本組21 例，隨訪時(shí)間6～12 個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，21 例在術(shù)后12 周攝片骨折愈合，恢復(fù)下肢負(fù)重。其中20 例隨訪至6 個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，停止隨訪，1 例隨訪至1 年關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。根據(jù)HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（改良）評(píng)分功能評(píng)分均為95分以上，根據(jù)Honkonen 和Jarvinen 脛骨平臺(tái)骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，從患者主觀感受、臨床評(píng)價(jià)、功能和放射學(xué)評(píng)價(jià)，四部分評(píng)分均為優(yōu)。

4 討論

內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，臨床上比較少見(jiàn)，值得參考的手術(shù)資料不多。內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)為主要負(fù)重側(cè)，骨質(zhì)密度較大，骨折后骨塊的整體比較完整，軟骨面一般無(wú)破損，大部分病例其軟骨、軟骨下骨和周圍骨皮質(zhì)之間為一整體，而無(wú)骨折線，這對(duì)手術(shù)會(huì)帶來(lái)便利。小部分表現(xiàn)為前側(cè)皮質(zhì)骨與軟骨面骨塊之間有骨折。可能伴有髁間隆突骨折（前交叉止點(diǎn)）、外側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷[5-7]。本組病例由于骨折移位幅度較小，術(shù)前未行磁共振檢查。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，目前大部術(shù)者主張擇期手術(shù)。

4.1 診斷（分型）內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)為主要負(fù)重側(cè)，骨質(zhì)密度較高，骨折后骨塊相對(duì)完整，但由于患者遭受暴力較大，有的病例骨折涉及髁間隆突、甚至達(dá)到外側(cè)平臺(tái)，但外側(cè)平臺(tái)沒(méi)有關(guān)節(jié)面的塌陷和周邊骨皮質(zhì)斷裂現(xiàn)象，因此此類骨折仍屬Schakzter Ⅳ型，而非Schakzter Ⅴ型。交叉韌帶止點(diǎn)呈喇叭口附著，髁間隆突骨折隨著內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位而復(fù)位，對(duì)韌帶止點(diǎn)無(wú)損傷，無(wú)需關(guān)節(jié)內(nèi)再固定。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 我們主張?jiān)缙谑中g(shù)，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，雖然遭受暴力較大，軟組織損傷較重，傷后短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)局部明顯腫脹，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。但是，早期的腫脹為骨折端出血所致，軟組織本身水腫程度較低，早期手術(shù)，引出積血，加上骨折端的復(fù)位，能極大緩解軟組織壓力，使軟組織能安全渡過(guò)手術(shù)期，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其次早期手術(shù)，骨折塊骨折面無(wú)明顯磨損（保留了原始狀態(tài)）、利于骨折解剖復(fù)位，也利于骨折端之間血供重建。

4.3 植入物選擇 膝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，動(dòng)力肌肌力強(qiáng)勁。脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)后主張?jiān)缙阱憻挘辉缙陉P(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，動(dòng)力肌會(huì)對(duì)骨折塊造成縱向擠壓，繼發(fā)骨折移位。內(nèi)前側(cè)專用平臺(tái)鋼板固定可以不剝離內(nèi)后側(cè)，但無(wú)法保證骨折解剖復(fù)位，而內(nèi)前側(cè)鋼板占位較大，容易發(fā)生切口問(wèn)題，且內(nèi)前側(cè)鋼板固定對(duì)后側(cè)的支撐力不足，在骨折愈合前螺釘會(huì)對(duì)松質(zhì)骨造成切割，繼發(fā)少量移位，無(wú)法達(dá)到骨折端的絕對(duì)穩(wěn)定，達(dá)不到早期功能鍛煉的目的，后期可能影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。第1 種類型我們選擇內(nèi)側(cè)切口，在內(nèi)前、內(nèi)后選擇重建鋼板固定，既在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)形成前后的皮質(zhì)骨穩(wěn)妥固定、鋼板占位亦較少。內(nèi)前側(cè)鎖定重建鋼板（上段位于骨膜下，下段位于骨膜外）固定，在骨折解剖復(fù)位后，最大限度保留復(fù)位的原始狀態(tài)，同時(shí)也方使操作。內(nèi)后側(cè)普通重建鋼板固定，在后側(cè)起到支撐作用，在前側(cè)已固定的情況下，不致因螺釘?shù)哪Σ亮Χ鹿钦墼僖莆弧５? 種類型我們選擇用橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定，其遠(yuǎn)端的排釘可有效支撐關(guān)節(jié)面，加上空心螺釘?shù)募訅汗潭?，可以保證牢固穩(wěn)定。第3種類型由于內(nèi)側(cè)骨折線從后上向前下，前內(nèi)側(cè)一塊重建鋼板足可以保證骨折端穩(wěn)定。

4.4 空心螺釘固定 即使在第1 種類型中用內(nèi)側(cè)雙鋼板固定，在骨折愈合前的早期鍛煉中，由于動(dòng)力肌對(duì)平臺(tái)的擠壓，會(huì)使內(nèi)側(cè)骨塊產(chǎn)生內(nèi)翻的形變，會(huì)繼發(fā)內(nèi)前側(cè)鎖定鋼板上螺釘?shù)奈⑶懈?，?nèi)后側(cè)鋼板上螺釘?shù)膬A斜改變，致骨折移位。我們?cè)诿劰瞧脚_(tái)內(nèi)外方向上加用1 枚6.5 mm 空心螺釘適當(dāng)加壓固定，使脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)接觸更加密切，增加內(nèi)側(cè)的抗形變能力，有效防止骨折移位，而空心加壓螺釘?shù)膫?cè)向加壓可以促進(jìn)骨折愈合，能有效開(kāi)展早期主動(dòng)功能鍛煉，防止脛骨平臺(tái)增寬，有效防止后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，減輕致殘率。在第2 種類型中橈骨遠(yuǎn)端鋼板僅起到有限支撐作用，而極不穩(wěn)定，加用內(nèi)外空心螺釘加壓固定，可以保證骨折端穩(wěn)定固定。第3 種類雖然可以保證縱向的穩(wěn)定，但無(wú)法保證側(cè)向的穩(wěn)定，加用空心螺釘可以保證側(cè)向穩(wěn)定，起到牢固的固定作用。

4.5 骨折愈合問(wèn)題 內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨質(zhì)較致密（不同外側(cè)平臺(tái)），內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折其周邊骨皮質(zhì)與其內(nèi)的軟骨面、軟骨下骨往往一體，不存在關(guān)節(jié)面的嵌壓，其骨折面為面的骨折，早期骨折復(fù)位固定后骨折線消失可視為骨折愈合，本組加用空心螺釘內(nèi)外加壓固定有促進(jìn)骨折愈合作用，本組21 例均在12 周內(nèi)骨折線消失，恢復(fù)部分負(fù)重，4 個(gè)月恢復(fù)完全負(fù)重，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

總之，對(duì)于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，我們主張?jiān)缙谑中g(shù)，在不同類型中選擇空心螺釘加不同的有限鋼板固定，既能保證骨折解剖復(fù)位，又能達(dá)到早期功能鍛煉的要求，能有效防止骨折再移位，促進(jìn)骨折早期愈合，有利于術(shù)后恢復(fù)，功能恢復(fù)滿意。