葛國軍 王星霞 王 瑩 朱曉峰

終末期腎病相關(guān)頑固性瘙癢嚴重降低患者的生活質(zhì)量。初發(fā)尿毒癥的患者瘙癢發(fā)生率約15%～49%，長期維持透析患者瘙癢的發(fā)生率50%～90%，其中約30%的患者為重度瘙癢[1-2]。臨床觀察到個別血磷偏低的患者，瘙癢發(fā)生率低，癥狀明顯較輕，極少出現(xiàn)頑固性瘙癢。本文選取3 例經(jīng)多種治療方式無法改善的重度頑固性瘙癢患者，給予強化降磷治療使得其血磷維持在正常水平以下，觀察患者瘙癢的改善情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血透合并有頑固性皮膚瘙癢患者3 例，收集患者的性別、年齡、診斷、透析齡、透析模式、一般用藥情況、降磷方案、皮膚瘙癢情況等一般資料。每個月采集靜脈血（均為透前空腹采血），測定血磷（P）、血鈣（Ca）、甲狀旁腺激素（PTH）；每月行瘙癢量表評分，采用療效前后對照觀察。

1.2 皮膚瘙癢評估方法 瘙癢評價采用臨床癥狀結(jié)合5-D 瘙癢量表的方法[3-4]。5-D 瘙癢量表由5 個維度組成：Duration-持續(xù)時間；Degree-瘙癢程度；Direction-瘙癢變化趨勢；Disability-瘙癢致功能障礙；Distribution-瘙癢部位。評分是將5 個維度的分數(shù)分別得出，相加得到總分（5～25 分），5 分以下代表無瘙癢，6～10 分代表輕度瘙癢，11～15 分代表中度瘙癢，16～20 分代表重度瘙癢，21～25 分代表最嚴重的瘙癢。本文頑固性瘙癢定義：即瘙癢評分中度以上，經(jīng)多種措施積極治療效果差或者很快復發(fā)，并且持續(xù)1 個月以上。

1.3 強化降磷治療方法 充分告知并在征得患者同意的情況下，在將血磷降至2020 版中國血液凈化標準操作規(guī)程要求范圍1.13～1.78 mmol/L 后[5]，繼續(xù)使用碳酸鑭口服進行強化降磷治療，使血磷控制在目標值1.13 mmol/L（3.5 mg/dL）以下，不能達標的患者加用思維拉姆口服，直至達標。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3 例患者均接受常規(guī)降磷治療，血磷分別控制在1.76、1.62、1.76 mmol/L，但仍有明顯瘙癢，瘙癢評分仍達到中度以上（分別為18、21、19分），并持續(xù)1 個月以上，符合本文頑固性瘙癢定義。藥物及其他治療效果差，均排除銀屑病、真菌感染、過敏性皮炎、接觸性皮炎等原因?qū)е吗W。瘙癢部位遍布于于頭面部、軀干、四肢、會陰部，可見散在結(jié)節(jié)性癢疹，多可見抓傷或血痂覆蓋，覆有鱗屑。瘙癢感持續(xù)存在，隨情緒、氣溫、濕度、飲食、服裝的改變陣發(fā)性加重，夜間及安靜狀態(tài)下明顯，嚴重影響睡眠質(zhì)量。已先后采取多模式組合透析（血液灌流+血液透析濾過+血液透析）、口服氯雷他定+加巴噴丁+鹽酸普拉克索聯(lián)合外用藥（糠酸莫米松、樟腦醑搽劑等）及中草藥洗浴等治療；治療后能短期改善，但持續(xù)時間短，短期內(nèi)復發(fā)。見表1。

表1 3 例頑固性瘙癢患者一般情況

2.2 強化降磷后血清Ca、P、PTH、5-D 瘙癢評分、白蛋白、血紅蛋白的變化情況 3 例患者血P 與瘙癢評分下降趨勢一致。血P 控制在正常范圍1.13～1.78 mmol/L 時，3 例患者仍存在不同程度瘙癢，評分仍高于10 分。在經(jīng)強效降磷（血P 控制1.13 mmol/L 以下）治療后，隨著血P 下降，5D 瘙癢評分繼續(xù)下降，癥狀能繼續(xù)改善，其中2 例患者將血P 降至0.80 mmol/L（2.5 mg/dL）以下時瘙癢基本消失，且血P 維持在1.13 mmol/L 以下，癥狀無明顯反彈。1 例患者經(jīng)強化降磷治療后，瘙癢改善明顯，5-D 評分顯著下降，后期因不規(guī)律服用降磷藥物，導致血P 反彈，瘙癢癥狀復發(fā)（見圖1-3）。3 例患者白蛋白及血紅蛋白、血鈣隨著血P 的下降，無明顯波動，控制較穩(wěn)定，其中患者2 出現(xiàn)白蛋白輕度降低；3 例患者強化降磷后期，血甲狀旁腺激素均處于較低水平（見圖4-7）。

3 討論

皮膚瘙癢是終末期腎病血液透析患者常見癥狀，瘙癢的產(chǎn)生可能與患者免疫紊亂、皮膚干燥、炎癥、皮膚周圍神經(jīng)病變以及體內(nèi)中、大分子毒素累積有關(guān)[6]。而中、大分子毒素的累積與甲旁亢、慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨異常、動脈粥樣硬化、淀粉樣變等相關(guān)[7]。臨床雖然可以通過改變透析方式以及增加透析頻率，或使用外用藥物治療、耳穴貼壓治療、中藥藥皂、針灸、藥浴[8-9]等方法減輕瘙癢；瘙癢短期內(nèi)雖能改善，但癥狀容易反復。研究發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁可以很好地改善透析患者尿毒癥瘙癢癥狀，其機制可能是抑制神經(jīng)元細胞鈣離子內(nèi)流，從而達到緩解尿毒癥瘙癢的發(fā)生[10]，可一定程度緩解患者瘙癢癥狀，但部分頑固性重度瘙癢患者療效并不理想，并且發(fā)現(xiàn)瘙癢患者在接受加巴噴丁治療，易出現(xiàn)嗜睡、頭暈、心悸、心動過速、口干的不良反應(yīng)，且隨著用藥時間延長，存在藥效逐漸減弱情況。

研究顯示，高磷血癥是尿毒癥患者皮膚瘙癢的重要原因，很多患者血磷降到正常水平，瘙癢即可不同程度緩解[11]。血液凈化對于磷的清除速度遠低于磷從細胞內(nèi)釋放入血液的速度，所以，僅僅依靠低蛋白飲食和透析并不能避免磷在人體內(nèi)的蓄積，同時可能會造成患者的營養(yǎng)不良。在本病例分析發(fā)現(xiàn)，將血磷控制在SOP 要求的正常范圍低值1.13 mmol/L（3.5 mg/dL）以下時，瘙癢癥狀得到進一步改善，且血磷持續(xù)控制低值情況下，瘙癢癥狀無明顯反彈，隨著血磷維持穩(wěn)定時間延長，瘙癢改善越好，其中2 例患者在將血磷降至0.80 mmol/L（2.5 mg/dL）后，瘙癢癥狀消失。

但血磷控制過低可能會增加一些不可預估的風險。DOPPS 研究顯示，血透患者的血磷低于1.16 mmol/L（3.6 mg/dL）可能增加患者死亡率[12]。有研究顯示，低磷的死亡風險主要與高齡（＞65 歲）、低身體質(zhì)量指數(shù)、低白蛋白有關(guān)[13]。目前我們對于頑固性瘙癢患者辦法不多的情況下，通過強效降磷后解除瘙癢，能明顯改善其睡眠、精神等生活質(zhì)量也是一個有益的嘗試。本研究僅是比較淺顯的臨床觀察，對于強化降磷所帶來的獲益以及低磷帶來的其他遠期不良后果還需進一步的臨床研究證實。