高文娟 李金苗 陳軍偉 辛海燕

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 青島 266071)

1 引言

1.1 研究背景

輸血是為患者輸入血液或血液組成部分，從而補(bǔ)充其血容量及機(jī)體欠缺的血液組成，并達(dá)到改善機(jī)體血液循環(huán)、確保組織器官用血供應(yīng)需求、緩解病癥的功效。臨床醫(yī)師以患者為中心，注重患者血液管理，有效鑒別輸血指征，在規(guī)范臨床用血診療行為、保障輸血安全的前提下關(guān)注患者臨床轉(zhuǎn)歸，為患者提供適宜、循證的精準(zhǔn)輸血治療服務(wù)，科學(xué)有效用血，因此輸血在臨床治療過程中具有至關(guān)重要的作用[1-5]。國家衛(wèi)生健康委員會等針對臨床輸血主要環(huán)節(jié)出臺了一系列規(guī)范與國家標(biāo)準(zhǔn)[6-9]，保障輸血流程規(guī)范操作。輸血安全必須得到高度重視，如何加強(qiáng)各部門臨床輸血管理，保證輸血安全、嚴(yán)格控制輸血流程，為患者輸血提供可靠、安全的保障，成為臨床輸血最重要的問題[10-12]。

1.2 研究內(nèi)容

目前國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化手段監(jiān)管輸血流程和護(hù)理質(zhì)量。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出雙閉環(huán)管理信息平臺能夠有效提高輸血過程的合理性、安全性的管控監(jiān)管，提升臨床合理用血水平[3，13]，但是沒有涉及如何保證血袋在整個運(yùn)輸途中始終處于系統(tǒng)的監(jiān)管狀態(tài)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院在保證雙閉環(huán)管理實(shí)施的前提下，提出使用冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)的智能血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱來轉(zhuǎn)運(yùn)血袋，保證血袋存儲始終保持合理溫度，且在運(yùn)輸途中不允許進(jìn)行開箱操作，這一措施規(guī)定填補(bǔ)了運(yùn)輸途中血袋安全監(jiān)管空白。如何保證一袋完整的血液能夠安全、準(zhǔn)確無誤地輸注給患者是尚待探討的主題。輸血科在血站專網(wǎng)預(yù)訂血液后，中心血站根據(jù)需求進(jìn)行批量發(fā)血。醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行輸血申請，輸血科工作人員依據(jù)電子交叉配血結(jié)果進(jìn)行發(fā)血，血液存儲于智能血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱后發(fā)出，護(hù)士開箱檢查血袋完整性，接收血袋并給患者輸注，血袋回收后輸血科統(tǒng)一處理，輸血信息上傳至中心血站系統(tǒng)，全流程追溯血液去向，見圖1。

圖1 輸血管理流程

2 全流程追溯血液智能管理模式構(gòu)建(圖2)

圖2 智能輸血管理

2.1 輸血信息管理系統(tǒng)

輸血信息管理系統(tǒng)(Blood Information System，BIS)包括血液入庫、接收輸血申請單、配血和發(fā)血、血袋回收、輸血信息評價等功能。

2.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)存儲患者信息，醫(yī)生通過系統(tǒng)發(fā)送輸血申請單、打印取血單。護(hù)士接收血液給患者進(jìn)行輸注，詳細(xì)記錄操作時間節(jié)點(diǎn)和執(zhí)行人等信息。

2.3 輸血標(biāo)本管理系統(tǒng)

該系統(tǒng)對輸血標(biāo)本實(shí)現(xiàn)全流程智能化和信息化管理，包括醫(yī)生下醫(yī)囑、抽血核查、輸血科檢驗(yàn)及檢驗(yàn)后存儲等環(huán)節(jié)。同時通過標(biāo)本儲存智能冰箱和其APP信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)標(biāo)本精準(zhǔn)定位，自動在HIS中發(fā)起輸血申請時提供標(biāo)本信息。

2.4 血庫前移管理系統(tǒng)

通過將智能血液冰箱APP系統(tǒng)、BIS、電子交叉配血系統(tǒng)建立關(guān)聯(lián)，將血液庫存前移至手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室，將血袋的射頻識別(Radio Frequency Identification，RFID)標(biāo)簽與冰箱中的位置做綁定，根據(jù)取血單精準(zhǔn)推送血袋。該系統(tǒng)還提供庫存查詢功能，設(shè)置即將過期提醒功能，所有發(fā)血、取血等操作日志同步到BIS。

2.5 冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)

智能冰箱和智能血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱鏈接到冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)，對庫存和溫度進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，若監(jiān)測到異常情況會及時報警。

3 血液管理流程

3.1 血液入庫信息可追溯

輸血信息管理系統(tǒng)跟中心血站已做系統(tǒng)對接，血液復(fù)檢合格并掃描中心血站提供的單號后自動批量入庫。血液標(biāo)識碼是由血袋編號和血制品唯一確定的。入庫信息包括采血品種、血型、血量、采血日期、失效日期、入庫日期和時間、接收者和復(fù)檢者等。血庫前移冰箱入庫是從輸血科庫存中選中血袋和RFID標(biāo)簽進(jìn)行綁定，將帶RFID標(biāo)簽的血袋存入血庫前移的冰箱后，通過RFID標(biāo)簽獲取在冰箱中的位置信息并存儲到輸血信息管理系統(tǒng)。圖3中前兩條記錄是血庫前移的庫存，有唯一的RFID碼及儲血位置；后3條記錄是輸血科常規(guī)庫存，默認(rèn)存儲在輸血科的冰箱。

圖3 輸血科庫存查詢

3.2 輸血申請、電子交叉配血及發(fā)血可追溯

患者簽署輸血知情同意書后，醫(yī)生選擇輸血的成份、數(shù)量、目的和指征后，系統(tǒng)會根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則智能判斷該申請是否合理，不合理的申請將無法進(jìn)行保存和提交[14]。護(hù)士進(jìn)行床旁采血并將標(biāo)本和申請單送至輸血科。輸血科發(fā)血后打印配發(fā)血記錄單，一式兩份留存?zhèn)浒?。發(fā)血單詳細(xì)記錄患者信息、血制品信息、輸血申請時間、發(fā)血時間、發(fā)血人、取血人等。此時血袋信息與患者進(jìn)行關(guān)聯(lián)。將血袋放入智能轉(zhuǎn)運(yùn)箱并關(guān)閉后觸發(fā)按鈕記錄關(guān)箱時間并上傳冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)，見圖4。醫(yī)生在進(jìn)行輸血申請紅細(xì)胞時，系統(tǒng)根據(jù)患者體重、血紅蛋白Hb值智能化預(yù)估備血量。

圖4 輸血申請流程

3.3 血袋接收和輸注可追溯

輸血護(hù)理記錄是護(hù)士對患者輸血治療期間生命體征及護(hù)理客觀記錄的醫(yī)療文書[15]。輸血前和床旁輸血時需要兩人核對輸血信息并記錄。輸血前、輸血中和輸血后都需要記錄患者生命體征。信息保存后不可修改，同時自動生成一條記錄插入到護(hù)理記錄中，見圖5。護(hù)士通過PDA掃描智能血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱的二維碼進(jìn)行開箱操作，開箱后觸發(fā)按鈕將開箱人和開箱時間上傳到冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)。輸血信息可追溯查詢。按照日期查詢輸血信息，包括床號、姓名、血袋號、血制品號、血制品描述、發(fā)血時間、接收人、接收日期、接收時間、執(zhí)行人、審核人、執(zhí)行日期、執(zhí)行時間、結(jié)束人和結(jié)束日期等信息。

圖5 護(hù)理輸血流程

3.4 血袋回收及用血評價可追溯

為保證臨床用血安全、減少血液傳播疾病的發(fā)生，患者輸血結(jié)束后統(tǒng)一將血袋送回到輸血科并進(jìn)行核對登記。發(fā)出和回收的血袋數(shù)目要一致，保留24小時并按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行封存處理。登記時記錄回收時間、回收人等信息。通過血液回收明細(xì)可以查詢數(shù)據(jù)。輸血科會定期反饋醫(yī)生用血量統(tǒng)計、科室用血統(tǒng)計、輸血不良反應(yīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、超量用血統(tǒng)計、人均輸血量統(tǒng)計等數(shù)據(jù)，通過分析數(shù)據(jù)制定持續(xù)改進(jìn)方案和合理的用血審批制度，不斷提高臨床輸血安全水平，確保安全、合理、科學(xué)規(guī)范用血。

3.5 血液信息回傳中心血站系統(tǒng)

醫(yī)院輸血管理系統(tǒng)與中心血站做系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上訂血、血站發(fā)血、醫(yī)院退血、臨床發(fā)血、臨床退血、血液報廢、輸血反應(yīng)、醫(yī)院庫存明細(xì)、外調(diào)血出入庫等信息實(shí)時上傳中心血站系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)血液信息精準(zhǔn)管理和追溯。

4 應(yīng)用效果

4.1 概述

通過制定科學(xué)、合理和有效的血液智能管理模式，保證血液安全準(zhǔn)確無誤地輸注給患者，全流程記錄血液去向并實(shí)現(xiàn)信息可追溯。在醫(yī)院輸血管理系統(tǒng)中精準(zhǔn)追溯血液信息。根據(jù)用血相關(guān)報表，分析輸血存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)，并提出持續(xù)改進(jìn)方案。

4.2 手術(shù)用血準(zhǔn)備時間縮短，血液利用率提升

通過分析血液接收時間與發(fā)血時間的差值，提出在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等用血量大的科室設(shè)置物聯(lián)網(wǎng)智能血液冰箱，實(shí)現(xiàn)血庫前移。血庫前移至手術(shù)室后縮短了手術(shù)用血的準(zhǔn)備時間，取血時間由10～20分鐘縮短至1～2分鐘。手術(shù)過程中未使用的血液可重新回收調(diào)配提高血液利用率。以往保障1 000臺手術(shù)用血量的情況下，通過重新回收和再分配可保障大約1 200臺手術(shù)。

4.3 不合格輸血率降低

血庫前移至手術(shù)室有助于降低不合格輸血率。肝移植和心臟相關(guān)大型手術(shù)不合格輸血率由原來的26.7%降低至3.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.96，P<0.001)。

4.4 減少血液運(yùn)送損耗

根據(jù)急診科室患者的特殊性，采取在急診科等科室設(shè)置物聯(lián)網(wǎng)智能血液暫存冰箱的措施。血液送達(dá)急診室后，由于患者原因不能輸注時血液不需要送到輸血科暫存，而是直接暫存于智能血液冰箱，當(dāng)患者滿足輸血條件時可以通過智能血液暫存冰箱實(shí)現(xiàn)2次發(fā)血，減少血液在運(yùn)送途中的損耗。

4.5 輸注血制品超時判定準(zhǔn)確

通過分析血液開始輸注和發(fā)血之間的時間差，判斷是否在規(guī)定時間內(nèi)給患者輸血。如有超時需要，分析超時原因并制定整改措施，見圖6[16]。

圖6 輸注血制品超時魚骨圖

4.6 掃碼登記提高工作效率及準(zhǔn)確性

血袋回收時通過掃碼登記代替人工登記血液回收記錄本，避免人工登記血袋號不清晰、不準(zhǔn)確等問題。在系統(tǒng)中準(zhǔn)確記錄血袋號、回收時間和回收人，提高工作效率及準(zhǔn)確性。

4.7 建立信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，加強(qiáng)信息共享

實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上訂血、一鍵入庫。以往醫(yī)院與血站間多采用電話方式進(jìn)行信息交流，而血站血液登記采用人工紙質(zhì)記錄等方式，導(dǎo)致醫(yī)院與血站間信息共享費(fèi)時費(fèi)力、效率較低且存在一定風(fēng)險。通過建立信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)能有效確?；颊哂醚踩?，降低醫(yī)院與血站的工作成本，提升血液質(zhì)量、工作人員效率及輸血科管理質(zhì)量[17]。

4.8 改變血袋運(yùn)輸方式

血袋運(yùn)輸方式由采用保溫桶、飯盒等容器取血轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂弥悄苎恨D(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)送血袋，實(shí)現(xiàn)對溫度和位置的實(shí)時監(jiān)控。

5 結(jié)語

醫(yī)院對輸血及血庫管理應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)。通過記錄血液流向?qū)崿F(xiàn)血液信息追溯，分析輸血過程中不合理因素，制定有效規(guī)范的管理制度，保障合理用血與安全用血。加強(qiáng)血液管理，規(guī)范輸血流程，在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得良好效果，提高輸血質(zhì)量管理水平。中心血站通過對血液使用的監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了從獻(xiàn)血者到用血者的全過程記錄，保證信息完整與統(tǒng)一，同時為臨床科研提供依據(jù)?？茖W(xué)合理的血液管理是患者用血安全的重要保障。