張偉生 陳景南

急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死是一種常見的、具有較高致殘率和病死率的腦血管疾病，現(xiàn)階段治療方式主要為靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療，2 種處理方法的療效均高度依賴于時(shí)間［1-2］。2018 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）推薦急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者治療時(shí)間窗為24 h內(nèi)。因此，在院前階段識(shí)別急性大血管閉塞顯得格外重要。我國(guó)實(shí)施分級(jí)診療體系，靜脈溶栓可以在初級(jí)卒中中心進(jìn)行，而血管內(nèi)介入治療只能在綜合卒中中心進(jìn)行［1-2］。在院前分級(jí)診療階段或急診階段對(duì)此類患者進(jìn)行簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的評(píng)估才能縮短從發(fā)病到實(shí)施血管內(nèi)介入治療的時(shí)間。院前急性卒中嚴(yán)重程度量表（PASS）由Hastrup 于2016 年制定，包括意識(shí)水平、凝視及肢體運(yùn)動(dòng)，但該量表不能準(zhǔn)確評(píng)估大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，因而在此基礎(chǔ)上，本研究設(shè)計(jì)了改良PASS（mPASS）以提高對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的識(shí)別率，以便爭(zhēng)取更多時(shí)間提高救治率，更好地服務(wù)臨床。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2018 年6 月至2021 年6 月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科診治的112 例急性腦梗死患者的臨床資料，將其分為閉塞組（為大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，59 例）和非閉塞組（為非大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，53 例）。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ≥18 歲；②發(fā)病時(shí)間 ≤ 24 h；③臨床診斷為腦梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》；④大動(dòng)脈閉塞通過(guò)CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或腦血管造影（DSA）確診［3-4］。排除標(biāo)準(zhǔn) ：臨床資料不完整。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：2022012），患者或家屬簽署知情同意書。

二、臨床資料采集

采集患者臨床資料：①一般情況，年齡、性別、發(fā)病時(shí)間；②既往病史，高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng)等；③實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，入院時(shí)的血清葡萄糖、LDL-C 和同型半胱氨酸水平；④入院時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、PASS 及mPASS 評(píng)分；⑤臨床預(yù)后評(píng)估，出院3 個(gè)月的改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分［5］。

三、mPASS 和PASS 評(píng)分細(xì)則

NIHSS 評(píng)分細(xì)則于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院官方網(wǎng)站獲取。mPASS 和PASS 評(píng)分細(xì)則見表1?；诓±砩韺W(xué)考慮，急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死發(fā)生時(shí)，皮質(zhì)癥狀如失語(yǔ)及凝視是較運(yùn)動(dòng)癥狀（如肢體癱瘓）更為特異的癥狀，因此本研究在PASS 評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了提示皮質(zhì)癥狀的指標(biāo)——失語(yǔ)。然而在急診評(píng)估中，非神經(jīng)科醫(yī)師往往不能準(zhǔn)確區(qū)分言語(yǔ)含糊為失語(yǔ)還是構(gòu)音障礙，并且部分右側(cè)半球梗死患者的皮層損傷癥狀也可表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，因此將失語(yǔ)與構(gòu)音障礙一同列入語(yǔ)言功能項(xiàng)目，從而得到mPASS。mPASS 評(píng)分由2 位從事臨床工作超過(guò)10 年的經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)患者的NIHSS 評(píng)分計(jì)算得出。

表1 mPASS 和PASS 評(píng)分細(xì)則區(qū)分表 單位：分

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）表示，組間AUC 比較采用MedCalc 軟件DeLong 方法進(jìn)行分析；計(jì)算敏感度、特異度，采用約登指數(shù)評(píng)價(jià)最佳閾值。采用logistic 回歸（逐步法）分析大動(dòng)脈閉塞與mPASS 各子項(xiàng)的關(guān)系，采用多因素線性回歸（進(jìn)入法）分析mRS 評(píng)分與mPASS 各子項(xiàng)的關(guān)系。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、閉塞組和非閉塞組急性腦梗死患者的基線資料

閉塞組與非閉塞組的基線資料具可比性（P 均＞ 0.05），見表2。

表2 閉塞組與非閉塞組急性腦梗死患者基線資料比較

二、各量表評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值

閉塞組各量表的神經(jīng)功能評(píng)分均高于非閉 塞 組（P 均＜ 0.01）。mPASS 評(píng) 分 組 間 比 較：（3.80±1.18）分 vs. （1.66±0.69）分，t = 11.091，P ＜ 0.001；PASS 評(píng)分組間比較：（2.88±1.12）分vs. （1.46±0.73）分，t = 7.505，P ＜ 0.001；NIHSS評(píng)分組間比較：（15.90±4.75）分 vs. （6.95±3.55）分，t = 12.692，P ＜ 0.001；閉塞組不同評(píng)分量表的ROC 曲線見圖1。

圖1 不同評(píng)分量表的ROC 曲線

mPASS 評(píng) 分 的AUC 為0.951，PASS 評(píng) 分 的AUC為0.852，NIHSS評(píng)分的AUC為0.946，mPASS vs. PASS，P = 0.014； mPASS vs. NIHSS，P = 0.089；NIHSS vs. PASS，P = 0.023。見表3 。

表3 不同量表預(yù)測(cè)價(jià)值比較

以大動(dòng)脈是否閉塞為因變量，mPASS 評(píng)分各子項(xiàng)（意識(shí)水平、凝視、肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能）為自變量的logistic 回歸結(jié)果顯示凝視及語(yǔ)言功能均為P ＜ 0.05。見表4。

表4 大動(dòng)脈閉塞與mPASS 子項(xiàng)的關(guān)系

三、mPASS 各子項(xiàng)與預(yù)后的關(guān)系

閉塞組的mRS 評(píng)分高于非閉塞組，2 組的評(píng)分為［3（5，2）］分 vs.［ 1（2，1）］分，組間比較Z = -4.729，P = ＜ 0.001。以mRS評(píng)分為因變量，mPASS 各子項(xiàng)為自變量進(jìn)一步分析閉塞組mPASS各子項(xiàng)與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示F = 25.361，P ＜0.001，回歸方程有意義。mRS 評(píng)分= 0.554+0.037意識(shí)水平+1.965 凝視+0.206 肢體運(yùn)動(dòng)+0.193 語(yǔ)言功能，各子項(xiàng)與預(yù)后呈正相關(guān)。見表5。

表5 mRS 評(píng)分與mPASS 子項(xiàng)的關(guān)系

討 論

大動(dòng)脈閉塞主要指頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、大腦中動(dòng)脈（以M1、M2 段為主）、大腦前動(dòng)脈（以A1 段為主）和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（以基底動(dòng)脈為主）的閉塞。目前用于預(yù)測(cè)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的評(píng)估工具眾多，然而到目前為止尚沒有足夠精簡(jiǎn)、快速、敏感且被廣泛接受的一種量表。NIHSS 評(píng)分是現(xiàn)今用于評(píng)估腦卒中嚴(yán)重程度最常用的工具，已有多項(xiàng)研究表明其與大血管閉塞存在正相關(guān)關(guān)系，即NIHSS 評(píng)分越高，大血管閉塞可能性越大［6-7］。但由于其評(píng)分細(xì)則冗長(zhǎng)、操作不便等實(shí)際問(wèn)題，不適用于院前120 急救，且非神經(jīng)科醫(yī)師也存在使用困難的問(wèn)題。此外，右側(cè)大腦半球大動(dòng)脈閉塞可能會(huì)出現(xiàn)輕至中度諸如意識(shí)障礙、肢體無(wú)力等癥狀，而使用NIHSS 時(shí)因缺乏針對(duì)性，可能會(huì)忽略了這些癥狀。PASS 評(píng)分內(nèi)容包括皮質(zhì)癥狀及運(yùn)動(dòng)癥狀，可用于簡(jiǎn)單評(píng)估大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，但該量表各子項(xiàng)分值單一且沒有權(quán)重性，對(duì)更具有特異性的皮質(zhì)癥狀沒有針對(duì)性描述，不能準(zhǔn)確地評(píng)估大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，在本研究中，與NIHSS 評(píng)分和 PASS 評(píng)分相比， mPASS 評(píng)分的AUC 顯示出更高的預(yù)測(cè)值，并且特異度、約登指數(shù)、準(zhǔn)確率均高于PASS 評(píng)分，表明mPASS 對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的辨別能力更強(qiáng)，或可成為識(shí)別此類患者的有效工具。

與現(xiàn)有的幾種量表相比，mPASS 有以下優(yōu)點(diǎn)。首先，mPASS 中的各子項(xiàng)易于觀察和有助于進(jìn)行客觀評(píng)估。意識(shí)水平是客觀的，而失語(yǔ)/構(gòu)音障礙是在PASS 的基礎(chǔ)上新增加的子項(xiàng)目［8］。Nair 等［9］指出，早期腦卒中患者的腦功能受損涉及 Wernicke 區(qū)和其他語(yǔ)言處理相關(guān)區(qū)域，皮層下結(jié)構(gòu)如尾狀核參與了語(yǔ)言產(chǎn)生過(guò)程，腦卒中后這些區(qū)域之間的聯(lián)系減弱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行為異常。Suzuki 等［10］開發(fā)了一種基于皮質(zhì)癥狀的院前評(píng)估簡(jiǎn)表來(lái)篩查適合接受血管內(nèi)治療的大血管閉塞患者，該量表中將語(yǔ)言功能作為預(yù)測(cè)因子之一。張運(yùn)等［11］亦認(rèn)為言語(yǔ)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，他們采用凝視、面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間（G-FAST）量表對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者進(jìn)行早期識(shí)別，并指出在條件允許時(shí)可考慮對(duì)G-FAST 高分患者盡早實(shí)施血管內(nèi)治療。本研究將語(yǔ)言功能作為mPASS 的子項(xiàng)目，并證實(shí)其具有預(yù)測(cè)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的作用，與上述研究結(jié)果一致。在緊急情況下醫(yī)護(hù)人員較易觀察到“凝視”，但這在其他量表中未能體現(xiàn)，如動(dòng)脈閉塞快速評(píng)價(jià)量表（RACE）、視力-失語(yǔ)-忽視量表（VAN）和卒中急診評(píng)估及分類轉(zhuǎn)運(yùn)（FAST-ED）量表［12-13］。其次，不同量表，包括三項(xiàng)內(nèi)容卒中量表（3I-SS）、洛杉磯運(yùn)動(dòng)量表（LAMS）主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀（肢體無(wú)力），而mPASS 主要針對(duì)皮質(zhì)癥狀（凝視、語(yǔ)言功能），因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)癥狀也可能出現(xiàn)在腔隙性腦梗死中，因此上述其他量表可能不能很好地預(yù)測(cè)大動(dòng)脈閉塞。本研究通過(guò)logistic 回歸分析證實(shí)了皮質(zhì)癥狀之一的“凝視”是大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的危險(xiǎn)因素，這與張運(yùn)等［11］研究的結(jié)果一致， 他們認(rèn)為“凝視”對(duì)預(yù)測(cè)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死具有重要價(jià)值。上述理論依據(jù)也支持本研究在PASS 上增加針對(duì)皮質(zhì)癥狀的子項(xiàng)。本研究還表明，mPASS 的各子項(xiàng)與預(yù)后呈正相關(guān)，這也為后續(xù)建立急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后預(yù)測(cè)模型奠定了基礎(chǔ)。

本研究存在以下局限性：①研究為回顧性研究，且為單中心研究，后續(xù)需要收集多中心的數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。②mPASS的評(píng)分范圍局限（0～6分），對(duì)患者之間的微小差異和患者臨床表現(xiàn)的微小變化不敏感。③mPASS 在不同大動(dòng)脈閉塞的預(yù)測(cè)價(jià)值是否存在差異，有待進(jìn)一步的研究及考證。

綜上所述，本研究的mPASS 或可成為一種易于記憶且有效地識(shí)別急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的簡(jiǎn)易工具，有助于作出更準(zhǔn)確的分流決策并更好地實(shí)施分級(jí)診療。關(guān)于 mPASS 在院前急救的實(shí)用性和準(zhǔn)確性及其預(yù)測(cè)預(yù)后的能力，仍需進(jìn)一步深入研究。