劉志亮，劉超（瑞金市婦幼保健院，江西 瑞金 342500）

新生兒氣胸多因肺泡與間質(zhì)的內(nèi)外壓力差較大或各種原因引起的肺泡過度膨脹破裂，使得壁層與臟層胸膜之間形成積氣的狀態(tài)［1-2］。氣胸是新生兒危重急癥之一，其發(fā)病急、進(jìn)展快，若不及時(shí)處理可危及生命［3］。單側(cè)氣胸肺部被壓縮≥30%可對(duì)新生兒生命構(gòu)成威脅，放射科應(yīng)按“危急值”向臨床報(bào)告。當(dāng)肺部壓縮面積＞50%的重度氣胸可對(duì)縱隔形成壓迫，導(dǎo)致心臟回心血量下降，加重低氧血癥［4］。胸部X線檢查采用仰臥前后位胸片，可能漏診15%～30%的患者，而胸部CT檢查漏診率極低，且在患兒病情的評(píng)估中有很高的可靠性［5］。但臨床上沒有專用新生兒氣胸定量指南或方法，胸部平片一般參照成人的Kircher法、四等分法或五分法對(duì)氣胸量進(jìn)行大致評(píng)估，因攝片體位、氣胸分布位置以及新生兒與成人存在生理和解剖結(jié)構(gòu)差異，加上X線胸片各類測(cè)量方法粗糙，與實(shí)測(cè)值誤差較大［6］。胸部CT通常采用面積估測(cè)法即在有氣胸的軸位圖像上估測(cè)游離氣體所占胸腔面積比例，再同胸腔進(jìn)行整體比較并大致估算得出肺被壓縮比例，此法較為粗略，因其軸位圖像不具整體性和連續(xù)性，且容易受診斷醫(yī)師主觀判斷等因素影響，很難保證所估算數(shù)值的準(zhǔn)確性。陳永權(quán)通過“氣管隆突層面軸位圖像測(cè)量垂直距離壓縮比X1及水平距離壓縮比X2”的方法［7］用于成人氣胸定量，不僅方法簡單，且所得數(shù)值相對(duì)準(zhǔn)確。但由于新生兒大部分時(shí)間是在睡眠中度過，胸廓前部處于最高位置，氣胸氣體多聚集于此，故與成人、年長兒的氣胸表現(xiàn)會(huì)有所不同［8］。新生兒氣胸在氣管分叉層面的游離氣體量明顯小于前下部胸腔。所以，此法不能客觀反映新生兒氣胸總量以及同側(cè)肺部壓縮比例，能否用于新生兒氣胸定量還有待于進(jìn)一步研究論證。本研究比較胸部正位kircher法、低劑量胸部螺旋CT面積估測(cè)法和三維容積測(cè)量法對(duì)新生兒氣胸定量的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，為臨床治療方案的制訂提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月本院收治的新生兒氣胸病例60例。其中男43例、女17例；出生時(shí)間30 min～4 d；不足24小時(shí)患兒11例、出生1天患兒16例、出生2天患兒20例、3～4 d患兒13例；足月新生兒48例、早產(chǎn)兒12例。

1.2 方法 胸部平片采用北京萬東公司的HF51-5數(shù)字胃腸機(jī)；低劑量胸部螺旋CT采用德國西門子公司的Somatom spirit雙排螺旋CT機(jī)；三維容積測(cè)量在低劑量胸部掃描的基礎(chǔ)上三維重建并采用CT自帶容積再現(xiàn)（VR）軟件進(jìn)行容積測(cè)定。

1.2.1 仰臥位 胸部正位片患兒取仰臥前后正位，四肢固定，使用55 KV，6.3 MAS數(shù)字胃腸機(jī)吸氣像進(jìn)行曝光，所攝胸片必須保證無明顯運(yùn)動(dòng)偽影，攝片體位和圖像清晰度必須符合診斷要求，由2名主治及以上醫(yī)師進(jìn)行讀片診斷，用Kircher法估測(cè)氣胸總量及肺部壓縮比例。

1.2.2 低劑量胸部螺旋CT掃描 所有胸部平片診斷為氣胸病例同時(shí)低劑量胸部螺旋CT掃描。常規(guī)苯巴比妥5～10 mg靜脈推注掃描前鎮(zhèn)靜，如病情不允許，盡量使患兒處于安靜狀態(tài)下進(jìn)行掃描。取仰臥前后正位，四肢固定，用西門子Somatom spirit雙排螺旋CT，掃描參數(shù)130 KV，25MAS，螺距1.75，層厚3 mm，準(zhǔn)直2×2.5 mm，從肺尖至肺底包含全部胸腔進(jìn)行快速掃描。首先在胸部CT軸位圖像上進(jìn)行氣胸量估測(cè)，即在有氣胸的軸位圖像上估測(cè)游離氣體所占胸腔面積比例，再同胸腔進(jìn)行整體比較并大致估算得出肺被壓縮比例。

1.2.3三維容積測(cè)量 在低劑量胸部掃描的基礎(chǔ)上三維重建并采用CT自帶容積再現(xiàn)（VR）軟件勾畫出所有層面游離氣體，截?cái)喾伍T根部并勾畫出胸腔輪廓，于冠狀位和矢狀位行輪廓修正以確保數(shù)值的準(zhǔn)確性，軟件分別計(jì)算得出游離氣體總量（V氣）和胸腔總?cè)莘e（V胸腔），再用計(jì)算公式即“V（氣）÷V（胸腔）×100%=肺壓縮比例”的方法進(jìn)行定量。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)三種方法所得數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢測(cè)方法肺壓縮比例比較 仰臥位胸部正位參照成人kircher法所得肺部壓縮比例（41.00±15.00）%及CT面積估測(cè)法所得肺部壓縮比例（40.75±11.53）%均大于CT三維容積測(cè)量所得數(shù)值（33.33±14.83）%。見附表。

附表 三種檢測(cè)方法肺壓縮比例比較（±s）

附表 三種檢測(cè)方法肺壓縮比例比較（±s）

?

圖1 仰臥胸部正位（箭頭指低密度帶）

圖2 低劑量胸部CT軸位大片氣體密度

圖3 ～5矢狀、冠狀及軸位標(biāo)記區(qū)為游離氣體圖6測(cè)得游離氣體體積數(shù)

2.2 低劑量胸部螺旋CT和胸部平片診斷氣胸準(zhǔn)確性比較 本組60例患兒中，低劑量胸部螺旋CT診斷氣胸88個(gè)單側(cè)胸腔，胸部平片診斷或疑似診斷氣胸78個(gè)單側(cè)胸腔，胸部平片對(duì)少量氣胸特別是肺壓縮比例＜10%的新生兒氣胸較易漏診，本組10個(gè)漏診胸腔均為平片診斷單側(cè)氣胸而CT確診為雙側(cè)氣胸病例，漏診率達(dá)11.36%。胸部CT可作新生兒氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 CT三維容積測(cè)量和低劑量胸部螺旋CT氣胸定量準(zhǔn)確性比較 低劑量胸部螺旋CT診斷氣胸88個(gè)單側(cè)胸腔中，CT面積估測(cè)法有21個(gè)單側(cè)胸腔所得數(shù)值明顯大于CT三維容積測(cè)量所得數(shù)值并上報(bào)“危急值”，“危急值”誤報(bào)率達(dá)30.5%。CT三維容積測(cè)量所得數(shù)值可作“危急值”上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

氣胸是新生兒肺氣漏征中最常見的表現(xiàn)形式之一。新生兒氣胸既有自發(fā)性，也有病理性，既有非醫(yī)源性的原因，也存在醫(yī)源性損傷原因。臨床上以病理性氣胸多見，其發(fā)病機(jī)制為新生兒肺部病變后肺通氣不均一和壓力不均一，在臟層胸膜-肺泡交界點(diǎn)首先出現(xiàn)損傷，該損傷在壓力過負(fù)荷、容量過負(fù)荷、氣流剪切力作用、炎性因子損傷、高濃度氧等作用下，逐漸波及整個(gè)肺臟，進(jìn)而引起肺泡的破裂，臨床出現(xiàn)氣胸、縱膈積氣、皮下氣腫、心包積氣、氣腹等，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭而危及生命［9-10］。

通常氣胸的X線表現(xiàn)與游離氣體量、肺游離度和體位密切相關(guān)。通常可分為張力性氣胸，前方氣胸，內(nèi)側(cè)氣胸和圍繞肺周圍的氣胸。單側(cè)張力性氣胸常引起縱隔和心臟向健側(cè)移位，而內(nèi)側(cè)氣胸是新生兒氣胸常見類型。因新生兒大部分時(shí)間仰臥位，且胸部正位多采用仰臥位攝片，臥位時(shí)胸腔前部內(nèi)則為最高位置［11］。新生兒氣胸發(fā)生時(shí)，氣體多聚集在胸腔的前部、膈上和肺野內(nèi)側(cè)［12］。局部少量氣胸在仰臥位難以檢出，國外研究發(fā)現(xiàn)新生兒仰臥位X線檢查可引起30%的氣胸漏診［13］。且X線檢查極易受肺部和其它組織重疊影響，導(dǎo)致胸部X線正位片所評(píng)估數(shù)值與實(shí)際數(shù)值易存在較大差異，對(duì)臨床治療存在誤導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)，不建議作為新生兒氣胸定量標(biāo)準(zhǔn)。

胸部CT面積估測(cè)法因診斷醫(yī)師主觀判斷誤差且軸位圖像不具整體性和連續(xù)性，很難保證所估數(shù)值的準(zhǔn)確性。利用CT后處理技術(shù)分別測(cè)量氣胸胸腔容積及胸膜腔內(nèi)氣體體積，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，以此計(jì)算肺壓縮值作為參考標(biāo)準(zhǔn)［14］。當(dāng)大量氣胸尤其是單側(cè)張力性氣胸時(shí)，肺被大面積壓縮，縱隔和心臟常向健側(cè)移位，計(jì)算患側(cè)胸腔容積時(shí)應(yīng)根據(jù)胸椎或胸骨等中軸線標(biāo)志進(jìn)行校對(duì)；也可用容積測(cè)量的方法測(cè)出壓縮肺體積從而直接判斷肺壓縮程度。通過測(cè)量中軸骨中心點(diǎn)到氣管的距離可判斷出縱隔移位程度。

氣胸可以自發(fā)發(fā)生，可以源于創(chuàng)傷或醫(yī)源性原因。以往研究發(fā)現(xiàn)新生兒氣胸的發(fā)生足月兒多見于早產(chǎn)兒，男孩多于女孩，且48 h內(nèi)發(fā)病率較高［15］。本組患兒中足月新生兒48例、早產(chǎn)兒12例，其中孕28周1例、32周1例、34周2例、35～36周8例，足月兒占總病例數(shù)80%；男43例、女17例，男性占總病例數(shù)71.67%；48 h內(nèi)發(fā)病47例，占研究總病例數(shù)的78.33%，所得數(shù)據(jù)均與以上報(bào)道相符。

受益于中國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，我們的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療水平得到快速發(fā)展，螺旋CT已經(jīng)普及到基層醫(yī)院，容積再現(xiàn)（VR）常為標(biāo)配軟件，為該方法奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使三維容積測(cè)量具有較好的便利性及很強(qiáng)的普及性。當(dāng)估測(cè)一側(cè)氣胸肺部壓縮≥30%或接近“危急值”臨界值時(shí)，CT三維容積測(cè)量可作為新生兒氣胸“危急值”定量標(biāo)準(zhǔn)；另外，新生兒氣胸常合并其他肺氣漏征，本次60例研究病例中，伴發(fā)縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫甚至皮下氣腫的就有9例，三維容積測(cè)量同樣可為較為游離氣體較為集中的縱隔氣腫進(jìn)行定量。