吳燕平，周曉娟，呂巧玉（梅州市婦幼保健院內(nèi)分泌科，廣東 梅州 514021）

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期間才出現(xiàn)高血糖的代謝綜合征，患病率較高，若妊娠期糖尿病血糖控制欠佳，容易出現(xiàn)巨大兒、早產(chǎn)、低血糖、羊水增多等并發(fā)癥，對母體和嬰兒危害較大［1］。早期識別和避免是降低妊娠期糖尿病發(fā)生率的關(guān)鍵。研究［2］指出，妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)皮質(zhì)醇、雌激素等及拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，加重胰島素抵抗，誘發(fā)妊娠期糖尿病，同時發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者出現(xiàn)血清同型半胱氨酸（Hcy）升高的情況。血清Hcy是半胱氨酸與蛋氨酸代謝產(chǎn)生的重要產(chǎn)物，也是心腦血管疾病的危險因素，參與動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖的病理變化過程，而妊娠期糖尿病患者血液稀釋、腎臟閾值、白蛋白下降水平降低會影響血清Hcy水平。研究表明［3］，血清Hcy可能與妊娠期糖尿病發(fā)生、進(jìn)展有一定的關(guān)聯(lián)。為了進(jìn)一步探討血清Hcy在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用價值，以指導(dǎo)孕期體重和飲食管理等相關(guān)處理，能否降低妊娠期糖尿病發(fā)病率，本文選取2020年12月至2021年12月于本院產(chǎn)科門診建卡定期產(chǎn)檢并住院分娩的100例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦與50例正常妊娠孕產(chǎn)婦納入研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年12月于本院產(chǎn)科門診建卡定期產(chǎn)檢并住院分娩的150孕產(chǎn)婦，回顧性分析其臨床資料，根據(jù)其有無妊娠期糖尿病分為研究組100例與對照組50例。研究組中初產(chǎn)婦54例、經(jīng)產(chǎn)婦46例；年齡21～38（28.96±5.64）歲；孕周35～40（37.24±1.12）周。對照組中初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦24例；年齡21～39（28.91±5.88）歲；孕周35～41（37.74±1.33）周。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《妊娠合并糖尿病診治指南》［4］中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠24～28周首次行葡萄糖耐量試驗確診妊娠期糖尿??；溝通、交通能力正常；意識清晰，查體配合。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周期間不同檢查項目檢測結(jié)果均處于正常值范圍；各項檢查資料記錄完整；遵醫(yī)行為良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體殘疾或精神異常；多胎妊娠；有妊娠期糖尿病史；合并甲狀腺功能障礙；重要臟器功能不全；凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)異常。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有孕產(chǎn)婦次日清晨空腹取靜脈血3 ml，給予肝素抗凝，離心15 min，采用邁瑞B(yǎng)S2000M全自動生化分析儀檢測血清Hcy水平，檢測方法為循環(huán)酶法，檢測試劑由重慶中元同型半胱氨酸檢測試劑盒。血清Hcy水平正常參考值3.70～13.90 μmol/L，建議Hcy≥12.0 μmol/L評為異常。所有孕產(chǎn)婦禁食8～12 h后，次日清晨空腹抽取靜脈血4 ml，采用全自動化生化分析儀檢測空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白水平。75g OGTT糖耐量試驗：空腹抽血，隨后將75 g葡萄糖粉融入300 ml溫開水，2～5 min喝完，第1口算時間，服糖后1 h和2 h各抽取靜脈血2 ml，檢測血糖水平。采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測空腹血糖水平，采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白水平，采用穩(wěn)態(tài)模型計算胰島素抵抗指數(shù)（空腹血糖×空腹胰島素÷22.5），數(shù)值超過2.69，考慮存在胰島素抵抗。所有指標(biāo)檢測步驟嚴(yán)格遵循儀器和試劑盒說明書的要求進(jìn)行操作。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）比較研究組與對照組糖代謝指標(biāo)與血清Hcy水平，糖代謝指標(biāo)包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)。（2）分析糖代謝指標(biāo)與血清Hcy水平的相關(guān)性。（3）根據(jù)血清Hcy正常值，將研究組孕產(chǎn)婦分為正常組（Hcy<12 μmol/L）與高Hcy組（Hcy≥12 μmol/L），給予管理干預(yù)措施（孕期體重管理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、個體化葉酸補(bǔ)充、減輕胰島素抵抗等），比較兩組干預(yù)后血清Hcy水平。（4）觀察研究組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局（羊水增多、低血糖、早產(chǎn)、巨大兒），在分娩當(dāng)天檢測血清Hcy水平，對比有無妊娠不良結(jié)局的血清Hcy水平。（5）分析高水平血清Hcy與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)系數(shù)評估兩組數(shù)據(jù)是否符合線性關(guān)系，相關(guān)系數(shù)（r）越接近1或-1，線性相關(guān)越強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)<0.3表示無相關(guān)性，0.3～0.7為弱相關(guān)性，>0.7為較強(qiáng)相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組糖代謝指標(biāo)、血清Hcy水平比較 研究組糖化血紅蛋白、空腹血糖、血清Hcy水平高于對照組（P<0.05），兩組胰島素抵抗指數(shù)基本一致（P>0.05）。見表1。

表1 兩組糖代謝指標(biāo)、血清Hcy水平比較（±s）

表1 兩組糖代謝指標(biāo)、血清Hcy水平比較（±s）

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2.2 妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦糖代謝指標(biāo)水平與血清Hcy水平的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦血清Hcy水平與糖化血紅蛋白、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)水平無相關(guān)性（P>0.05）。見表2。

表2 妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦糖代謝指標(biāo)水平與血清Hcy水平的相關(guān)性分析

2.3 正常組與高Hcy組管理干預(yù)后血清Hcy水平比較 正常組與高Hcy組干預(yù)后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)水平基本一致（P>0.05）；高Hcy組血清Hcy水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 正常組與高Hcy組干預(yù)后的血清Hcy水平比較（±s）

表3 正常組與高Hcy組干預(yù)后的血清Hcy水平比較（±s）

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2.4 不同妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦血清Hcy水平比較150例孕產(chǎn)婦中，出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局63例，無妊娠不良結(jié)局87例，妊娠不良結(jié)局孕產(chǎn)婦的空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)水平高于無妊娠不良結(jié)局孕產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組血清Hcy水平基本一致（P>0.05）。見表4。

表4 不同妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦血清Hcy水平比較（±s）

表4 不同妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦血清Hcy水平比較（±s）

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2.5 高水平血清Hcy與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性分析 高水平血清Hcy與妊娠期糖尿病妊娠不良結(jié)局無相關(guān)性（P>0.05）。見表5。

表5 影響妊娠不良結(jié)局的相關(guān)因素Logisti回歸分析

3 討論

妊娠期糖尿病是因胰島素分泌正?；蛟龆唷⒁葝u素抵抗所致，胎兒生長所需的營養(yǎng)和能量均來源于母體攝入的葡萄糖，而母體孕激素、雌激素增加及胎盤分泌泌乳素、胰島素酶等拮抗胰島素功能激素，降低母體對胰島素的敏感性，進(jìn)而產(chǎn)生胰島素抵抗［5］。因此，臨床主要通過75 g OGTT糖耐量試驗診斷妊娠期糖尿病，檢測孕產(chǎn)婦的胰島素抵抗指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖等糖代謝指標(biāo)水平，并不能盡早預(yù)測孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險。血清同型半胱氨酸是心血管疾病、高血壓、糖尿病等疾病的危險因素，其表達(dá)水平受生活方式、營養(yǎng)水平的影響，妊娠期孕婦的內(nèi)分泌發(fā)生較大的變化，飲食與代謝也發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致血清Hcy發(fā)生生理學(xué)適應(yīng)性改變［6］。

臨床研究［7-8］發(fā)現(xiàn)，孕早期孕婦血清Hcy出現(xiàn)明顯降低，孕中晚期出現(xiàn)上升，分娩后血清Hcy又恢復(fù)正常水平。胰島素抵抗影響血液循環(huán)，可能導(dǎo)致血清Hcy水平提升，而高Hcy的妊娠期糖尿病患者更容易出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局。由此推測，血清Hcy水平可能是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的危險因素之一。本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦血清Hcy水平與糖化血紅蛋白、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)水平無相關(guān)性（P>0.05）。表明妊娠糖尿病患者血清Hcy水平與妊娠期糖代謝功能無明顯相關(guān)性。其原因為：血清Hcy表達(dá)水平與Hcy合成和分解有關(guān)，而營養(yǎng)狀態(tài)、代謝酶、藥物、妊娠等因素均會影響Hcy的合成與分解。在正?？崭寡菭顟B(tài)下，Hcy是由再甲基化代謝產(chǎn)生，并直接釋放至細(xì)胞外基質(zhì)，增加Hcy血濃度，再甲基化途徑多依賴于葉酸和維生素B，當(dāng)維生素或葉酸缺乏或不足時，導(dǎo)致Hcy代謝關(guān)鍵酶缺失，進(jìn)而提升血清Hcy水平［9］。妊娠期糖尿病患者的胰島素抵抗可能影響肝臟Hcy轉(zhuǎn)硫基作用，從而造成孕中晚期血清Hcy水平提升，但Hcy參與胰島素抵抗過程的作用機(jī)制尚未明確，同時Hcy合成還會受到營養(yǎng)狀況、遺傳等因素的影響，故血清Hcy與糖代謝功能的關(guān)系還需深入探究加以闡明。本研究結(jié)果顯示，正常組與高Hcy組干預(yù)后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)水平基本一致（P>0.05）；高Hcy組血清Hcy水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明采用飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、補(bǔ)充葉酸等護(hù)理干預(yù)可有效降低高Hcy組孕婦血糖水平，但Hcy水平無明顯改變。其原因為：高糖、高脂飲食會導(dǎo)致孕婦體內(nèi)血糖水平升高、脂肪蓄積，增加肝臟、腎臟負(fù)擔(dān)，腎臟對葡萄糖重吸收，進(jìn)而提高血清血糖水平，故加強(qiáng)飲食干預(yù)，可降低孕婦血糖水平［11］。同時加強(qiáng)運(yùn)動，可以維持腸道脂肪吸收平衡，預(yù)防高血脂、高血糖的發(fā)生，補(bǔ)充葉酸也能促進(jìn)Hcy代謝關(guān)鍵酶的合成，在一定程度上維持正常的血清Hcy濃度，避免血清Hcy濃度提升。本研究結(jié)果顯示，妊娠不良結(jié)局孕產(chǎn)婦的空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)水平高于無妊娠不良結(jié)局孕產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組血清Hcy水平基本一致（P>0.05），血清Hcy水平與妊娠不良結(jié)局無明顯相關(guān)性。提示血清Hcy可能是孕婦出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局的危險因子。其原因為：血清Hcy水平提高會增加微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響胎盤血流，可能對胎兒生長發(fā)育造成干擾。而妊娠期糖尿病胰島素攝取葡萄糖的功能，誘導(dǎo)自由基產(chǎn)生，造成組織缺氧、微循環(huán)障礙，誘發(fā)羊水增多、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局，故高血糖、胰島素抵抗是誘發(fā)妊娠不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素［12］。由此可見，血清Hcy檢測并不能特異性預(yù)測妊娠期糖尿病孕婦妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。因本研究樣本數(shù)量小，研究結(jié)果存在偏倚，故對血清Hcy水平與妊娠期糖尿病及妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究，以證實血清Hcy檢測在妊娠期糖尿病診治中的應(yīng)用價值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平與妊娠期糖尿病孕婦糖代謝功能、妊娠不良結(jié)局無相關(guān)性，該指標(biāo)檢測在妊娠期糖尿病診斷中無應(yīng)用價值。