邱水林（贛州章貢東河醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用外科技術(shù)，老年群體為其主要患病人群，受其體質(zhì)及系統(tǒng)儲(chǔ)備的影響，常引起血流波動(dòng)，導(dǎo)致疼痛耐受性降低，為減少血流波動(dòng)以及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，術(shù)中常進(jìn)行靜脈維持［1］。右美托咪定是臨床常用麻醉藥，主要通過激動(dòng)腎上腺素能受體來降低交感神經(jīng)活性，以使患者進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間［2］。但目前對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者應(yīng)用右美托咪定靜脈維持的使用劑量存在一定爭(zhēng)議。有研究顯示［3］，0.8 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈維持可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，但其存在血流異常波動(dòng)的情況。另有研究顯示［4］，0.4 μg/（kg·h）右美托咪定可有效維持體內(nèi)血藥濃度，在延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的同時(shí)具有保持血流穩(wěn)定的作用。結(jié)合既往研究，本研究將對(duì)其上述兩種劑量右美托咪定進(jìn)行探討。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年11月于我院行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者62例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各31例。觀察組中男19例、女12例；平均年齡（68.82±4.23）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)11例；手術(shù)類型：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例、人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例。對(duì)照組中男18例、女13例；平均年齡（68.76±4.34）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)9例；手術(shù)類型：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例、人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)23例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)［5］為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（2）年齡為60～93歲；（3）MMSE評(píng)分＞21分；（4）凝血功能正常；（5）患者及家屬同意并進(jìn)行知情同意書簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心臟病者；（2）嚴(yán)重精神障礙；（3）對(duì)右美托咪定過敏；（4）既往存在慢性疼痛。

1.3 方法 兩組均由同一組醫(yī)師行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食8 h；入室后進(jìn)行心電圖、生命體征監(jiān)測(cè)，并開放上肢靜脈通道；之后在L3～4間隙處行硬膜外穿刺，成功后將25G腰麻針留置于穿刺處，至腦脊液出現(xiàn)后以0.1 ml/s的速度予以0.5%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442）5～7.5mg，而后于頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中予以右美托咪定以靜脈維持，其使用劑量如下：對(duì)照組給予0.8 μg/（kg·h）右美托咪定（山東希爾康泰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183318）。觀察組給予0.4 μg/（kg·h）右美托咪定。兩組術(shù)后均持續(xù)觀察1 d。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）麻醉相關(guān)情況：麻醉期間記錄兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況：麻醉前、術(shù)后1 d，采用麻醉檢測(cè)儀（太極醫(yī)療科技 型號(hào)TD-3200A）檢測(cè)患者HR、MAP、RR數(shù)值的變化。（3）認(rèn)知功能：麻醉前、術(shù)后1 d，采用MMSE評(píng)分［6］評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，包括定向力（0～10分）、記憶力（0～3分）、注意力和計(jì)算力（0～5分）、回憶能力（0～3分）、語(yǔ)言能力（0～9分）5個(gè)維度，分高則認(rèn)知功能好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)情況比較 兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較（±s，min）

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較（±s，min）

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2.2 兩組麻醉前、術(shù)后1 d血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)情況比較 麻醉前，兩組MAP、HR、RR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組MAP、HR、RR波動(dòng)水平小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前、術(shù)后1 d血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)情況比較（±s）

表2 兩組麻醉前、術(shù)后1 d血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)情況比較（±s）

注：與同組麻醉前比較,*P＜0.05。

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2.3 兩組麻醉前、術(shù)后1 d認(rèn)知功能比較 麻醉前，兩組MMSE各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組MMSE各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉前、術(shù)后1 d認(rèn)知功能比較（±s，分）

表3 兩組麻醉前、術(shù)后1 d認(rèn)知功能比較（±s，分）

注：與同組麻醉前比較,*P＜0.05。

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，低于對(duì)照組的25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

近年來，老年群體發(fā)生重度股骨頭壞死、股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)病變患者呈上升趨勢(shì)，目前臨床常以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要治療手段，麻醉為其治療體系的重要組成部分，術(shù)后常伴有血流波動(dòng)［7］。右美托咪定是一種新型腎上腺素受體激動(dòng)劑，其經(jīng)靜脈注射后可通過降低血漿兒茶酚胺濃度，減輕機(jī)體應(yīng)激，以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)神經(jīng)組織。但臨床對(duì)于老年患者應(yīng)用低劑量右美托咪定與高劑量右美托咪定療效評(píng)定存在一定爭(zhēng)議［8］。因此，本研究將分析上述兩種劑量應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的影響。

本研究中兩組麻醉起效、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種劑量右美托咪定靜脈維持在縮短患者麻醉起效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間方面無明顯差異?？赡艿脑蚴怯颐劳羞涠ㄊ且环N腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，可作用于腎上腺能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，使得交感神經(jīng)活性降低，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)該藥起效較快，其經(jīng)靜脈注射麻醉后，可快速達(dá)到藥物峰值，縮短麻醉起效時(shí)間，并作用于脊髓、藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體，激活鉀離子通道，增加其信號(hào)傳導(dǎo)，從而激發(fā)內(nèi)源性睡眠通路，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間［9］。但既往研究［10］關(guān)于兩種劑量對(duì)麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間持有不同意見。陳新凱等［11］認(rèn)為，右美托咪定對(duì)脂肪具有較高親和力，其劑量的高低并不影響麻醉的時(shí)間以及鎮(zhèn)痛時(shí)間。另有研究認(rèn)為［12］，低劑量使用右美托咪定麻醉存在鎮(zhèn)痛效果不足的現(xiàn)象。而肖暉等［13］在其研究中表明，高劑量右美托咪定麻醉雖可在一定程度上延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，但其常會(huì)導(dǎo)致延遲蘇醒的發(fā)生。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究樣本量及輸注方式存在差異，因此該選擇何種劑量右美托咪定以縮短麻醉起效時(shí)間及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間仍需進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究中觀察組MAP、HR、RR波動(dòng)水平小于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說明兩種劑量右美托咪定麻醉維持均可減小患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善認(rèn)知功能，但低劑量右美托咪定麻醉效果更明顯?？赡艿脑蚴怯颐劳羞涠▽儆诿劳羞涠ㄓ倚之悩?gòu)體，其可作用于中樞交感神經(jīng)，抑制去甲腎上腺素釋放，減少神經(jīng)興奮，從而阻止兒茶酚胺釋放，防止機(jī)體應(yīng)激，減少血流波動(dòng)，進(jìn)而緩解患者認(rèn)知功能障礙程度。故兩種劑量右美托咪定麻醉維持均可減小患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善認(rèn)知功能。此外，呂姝等［14］在其研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定經(jīng)靜脈注射后可通過組織吸收入血液循環(huán)產(chǎn)生血管收縮作用，且隨著劑量的升高，其作用也會(huì)增強(qiáng)。本研究采用0.4 μg/（kg·h）、0.8 μg/（kg·h）兩種不同劑量的右美托咪定分別進(jìn)行麻醉維持發(fā)現(xiàn)，經(jīng)低劑量右美托咪定注射可減少老人機(jī)體代謝對(duì)藥物的影響，有效避免藥物大量蓄積于患者體內(nèi)而導(dǎo)致的血管收縮增強(qiáng)，防止血流異常波動(dòng)，以阻止神經(jīng)興奮，改善認(rèn)知功能。同時(shí)師雄等［15］也在其研究中表明，相較于低劑量右美托咪定，高劑量更能影響老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。本研究與其相符，支持本研究結(jié)果。

本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，低于對(duì)照組的25.81%（P＜0.05），說明低劑量右美托咪定靜脈維持可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。其原因可能是老年患者因其年齡較大，藥物代謝酶已成萎縮發(fā)育狀態(tài)，導(dǎo)致其局麻藥物代謝降低，引起局麻藥中毒、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生，并隨著藥物劑量的增加而相應(yīng)增大。夏定超等［16］通過對(duì)120例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行右美托咪定麻醉維持研究顯示，0.4 μg/（kg·h）右美托咪定不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，低于0.8 μg/（kg·h）右美托咪定32.50%，本研究結(jié)果與之相似，進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)用0.4 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈麻醉的安全性。

綜上所述，相較于高劑量右美托咪定靜脈維持應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，低劑量不良反應(yīng)相對(duì)較少，可更好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善認(rèn)知功能，且不影響麻醉起效時(shí)間以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。