鄧雙釗，莫平，黎銓初，梁昌河，黎健君，鄭映金，梁秀萍，彭為平（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528222）

由于老年患者全身機(jī)能下降，全身麻醉后，蘇醒期容易發(fā)生蘇醒期 躁動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等，影響患者預(yù)后［1］。因此，麻醉時(shí)選擇合適的藥物以預(yù)防蘇醒期發(fā)生不良情況十分重要。臨床實(shí)踐表明，地氟烷與右美托咪定都具有良好的麻醉效果，但兩者一般單獨(dú)使用，復(fù)合使用的案例較少［2-3］。因此本研究以2021年1月至2022年2月本院收治的老年腹部外科手術(shù)患者150例為研究對(duì)象，旨在探究地氟烷復(fù)合右美托咪定對(duì)老年腹部外科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年2月本院收治的老年腹部外科手術(shù)患者150例，根據(jù)患者的入院時(shí)間，將2021年9月前收治的75例患者納入對(duì)照組，將2021年9月（含9月）后收治的75例患者納入觀察組。對(duì)照組中男35例、女40例；年齡65～82（72.30±5.10）歲。對(duì)照組中男36例、女39例；年齡65～81（72.40±5.20）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)腹部外科手術(shù)指征［4-5］；（2）患者臨床資料完善；（3）患者及其家屬對(duì)本研究內(nèi)容充分了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究涉及麻醉藥品成分過敏者；（2）心、肝、腎功能異常者；（3）患有呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）術(shù)前存在高熱（體溫≥38℃）或低體溫（體溫≤36℃）者；（5）存在甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退或Addison病等影響能量代謝病史者；（6）服用β腎上腺能受體阻滯劑、地高辛、鈣通道阻滯劑者。

1.3 方法 所有患者于術(shù)前30 min通過肌肉注射的方式在上臂注入0.5 mg阿托品（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021900），進(jìn)入手術(shù)室后，在患者腕部、肘部或踝部取彈性較好且較粗的血管建立靜脈通道，在患者左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺后置管監(jiān)測中心靜脈壓，同時(shí)常規(guī)監(jiān)測患者生命體征數(shù)據(jù)。

1.3.1 對(duì)照組 通過面罩吸氧5 min后快速麻醉誘導(dǎo)，依次向患者靜脈注入依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）0.15～0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041）0.1～0.15 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg/kg。隨后插入氣管并連接麻醉機(jī)（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20163541068）機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸指標(biāo)在PetCO235～45 mmHg。手術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115）3～6 mg/（kg·h）至縫皮前，持續(xù)輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）0.1～0.2μg/（kg·min）和地氟烷（Bax ter Healthcare of Puerto Rico，國藥準(zhǔn)字H20170089）3～5%至縫皮完成。

1.3.2 觀察組 麻醉誘導(dǎo)前15 min，予患者靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，在10 min內(nèi)泵入，通過面罩吸氧5 min后快速麻醉誘導(dǎo)，依次注入0.15～0.3 mg/kg依托咪酯、0.1～0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、0.5 μg/kg舒芬太尼。機(jī)械通氣方法同對(duì)照組。手術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·h）至縫皮前，持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）和地氟烷3%～5%至縫皮完成。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組患者麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束后（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5 min（T3）的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。（2）對(duì)比兩組患者治療后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況、嗆咳反應(yīng)情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：1分：焦慮、躁動(dòng)不安。2分：配合，安靜。3分：對(duì)指令有反應(yīng)。4分：嗜睡，對(duì)大聲聽覺刺激或輕叩眉間反應(yīng)敏捷。5分：嗜睡，對(duì)大聲聽覺刺激或輕叩眉間反應(yīng)遲鈍。6分：嗜睡，基本無反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不滿意，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。嗆咳反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為無嗆咳，2分為輕度嗆咳（嗆咳1～2次），3分為中度嗆咳（嗆咳3～4次），4分為重度嗆咳（嗆咳5次以上），其中1～2分表示嗆咳反應(yīng)為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2指標(biāo)水平以及BIS值比較 與T0時(shí)間點(diǎn)相比，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)2組患者BP、HR、SPO2、BIS指標(biāo)水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)相比，T2、T3時(shí)間點(diǎn)2組患者BP、HR水平均上升，SPO2水平下降，但只有對(duì)照組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)相比，T2、T3時(shí)間點(diǎn)2組患者BIS值均上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SPO2指標(biāo)水平以及BIS值比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SPO2指標(biāo)水平以及BIS值比較（±s）

注：與T0組相比，*P＜0.05；與T1組比較，#P＜0.05；與T1組比較，&P＞0.05。

?

2.2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較 觀察組鎮(zhèn)靜滿意的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉結(jié)束后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者嗆咳反應(yīng)情況比較 觀察組嗆咳反應(yīng)為陰性的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉結(jié)束后嗆咳反應(yīng)情況比較［n(%)］

3 討論

腹部外科手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，尤其是對(duì)于老年患者而言，其自身的器官正處于逐漸衰退的階段，從而增加了老年患者對(duì)腹部外科手術(shù)外源性刺激的敏感性，此外，腹部外科手術(shù)中使用的麻醉藥物還會(huì)對(duì)老年患者的各項(xiàng)身體機(jī)能帶來較多不良影響，增加了呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響了最終的手術(shù)效果和預(yù)后效果。因此，如何選擇有效的麻醉藥物降低老年患者在腹部外科手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，是臨床醫(yī)學(xué)急需解決的重要問題之一。

全麻手術(shù)后，氣管拔管過程咽喉及氣管內(nèi)感受器受到強(qiáng)烈刺激，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)亢奮，主要表現(xiàn)為BP升高、HR加快，SPO2下降［7-8］。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)間點(diǎn)相比，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)2對(duì)照組患者BP、HR、SPO2、BIS指標(biāo)水平均下降（P＜0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)相比，T2、T3時(shí)間點(diǎn)2組患者BP、HR水平均上升，SPO2水平下降，但只有對(duì)照組有明顯差異（P＜0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)相比，T2、T3時(shí)間點(diǎn)2組患者BIS值均上升但無明顯差異（P＞0.05），說明對(duì)全麻腹部手術(shù)老年患者采用地氟烷復(fù)合右美托咪定的麻醉方式，可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。張琦等［9］的研究中比較了老年腹部手術(shù)患者采用常規(guī)靜脈麻醉和麻醉15 min前采用右美托咪定誘導(dǎo)麻醉的臨床效果，最終的研究結(jié)果顯示，右美托咪定在改善老年腹部手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激指標(biāo)上均有顯著作用。由于目前關(guān)于老年腹部外科手術(shù)患者采用地氟烷復(fù)合右美托咪的研究較少，雖然本次研究的方法與上述學(xué)者的方法之間存在一定的差異，但同樣可以提示，右美托咪定在穩(wěn)定老年腹部手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)、減少患者的應(yīng)激反應(yīng)上均有較為明顯的作用。分析原因?yàn)?，右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠在拔管時(shí)與被激活的腎上腺素受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)定作用，因此在全麻腹部手術(shù)中采用右美托咪定能夠減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，此外，右美托咪定的特異性相對(duì)較高，對(duì)α1受體的敏感性較低，不僅可以減少α1受體受刺激受引發(fā)的不良反應(yīng)，還可以抑制患者在手術(shù)過程中的交感神經(jīng)興奮，降低患者的HR，增加患者心臟的迷走張力，從而穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BIS值反應(yīng)的是人體大腦皮層的電活動(dòng)，而氣管拔管產(chǎn)生的刺激僅反映到患者的皮層下腦干和下丘腦，因此，全麻腹部手術(shù)老年患者采用地氟烷復(fù)合右美托咪定的麻醉方式對(duì)其大腦皮層的電活動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，所以患者在圍術(shù)期間的BIS值無明顯變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)靜滿意的比例與嗆咳反應(yīng)陰性的比例均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明地氟烷復(fù)合右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單一使用地氟烷，能夠有效減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。分析其原因右美托咪定能夠抑制腦部神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)細(xì)胞調(diào)節(jié)起調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而減輕肺通氣的炎癥反應(yīng)，減少嗆咳反應(yīng)。同時(shí)右美托咪定能夠抑制鈣離子通道，激活鉀通道，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)部鉀離子傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生催眠鎮(zhèn)靜的效果，減少躁動(dòng)的發(fā)生［10］。

綜上所述，老年腹部外科手術(shù)麻醉中采用地氟烷復(fù)合右美托咪可以有效減少應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后患者相關(guān)時(shí)間，降低患者蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生，值得臨床大力推廣。