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        兒童新冠病毒Omicron 株感染臨床特征及其影響因素

        2022-10-25 02:24:16桂明珠劉英麗丁阿鳳謝曉恬
        臨床兒科雜志 2022年10期
        關鍵詞:核酸重癥疫苗

        桂明珠 劉英麗 丁阿鳳 謝曉恬

        1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院兒科(上海 201908);2.上海市第九人民醫(yī)院北院兒科(上海 201900);3.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院檢驗科(上海 201908);4.上海市同濟醫(yī)院兒科(上海 200065)

        目前新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)仍在全球持續(xù)流行,病毒株的不斷變異導致其傳播速度、致病力和臨床表現等多方面發(fā)生顯著變化[1-2]。近期流行的Omicron與既往的Delta等毒株相比,雖然重癥和病死率下降,但傳染性顯著增強,尤其是兒童也已成為易感人群[3-5]。由于既往新冠病毒感染流行中較少兒童病例,而Omicron為近期流行的新變異株,因此對兒童Omicron感染的相關研究和經驗報道有限[6],因此有必要及時開展相關流行病學與臨床研究,以不斷提高對于兒童Omicron 變異株感染的認識和防治效果。曾于2020 年報道新冠病毒家庭聚集性感染及其兒童病例特征[7],上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院和上海市九院北院分別作為上海北部地區(qū)指定的兩家區(qū)級和市級定點醫(yī)院于近期收治了兒童Omicron感染患者94例。本研究分析總結患兒年齡和疫苗接種等因素與Omicron感染的臨床特征和嚴重程度等的相關性,以供臨床參考。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        在新冠病毒感染流行高峰期間,上海市北部地區(qū)兩家定點醫(yī)院(寶山區(qū)羅店醫(yī)院和第九人民醫(yī)院北院)隔離病房,于2022 年4 月16 日至5 月25 日期間共收治0~14 歲新冠病毒感染患兒94 例。病例納入標準:所有患兒具有明確流行病學史和鼻咽拭子SARS-CoV-2 核酸檢測陽性,診斷及臨床分型參照《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第三版)》[8]及《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[9]中的診斷標準。

        本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(批號:2022-LD012)。

        1.2 研究方法

        1.2.1 核酸檢測 自入院起每日采集患兒鼻咽與口咽拭子標本,作SARS-CoV-2核酸(ORF1ab基因與N基因)檢測。

        1.2.2 輔助檢查 患兒入院當天進行血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能、血氧飽和度以及床邊X線或移動CT檢查,必要時復查。

        1.2.3 資料收集 記錄患兒一般臨床資料,包括年齡、性別、疫苗接種史、基礎疾病史、臨床癥狀及體征、發(fā)熱持續(xù)時間和住院天數、藥物治療(抗生素和中藥湯劑等)和療效等。同時收集入院后實驗室檢查結果,包括血紅蛋白(HB)、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞絕對計數(ANC)、淋巴細胞絕對計數(ALC)、C 反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)、乳酸脫氫酶(LDH)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)等,以及影像學、ORF 1 ab 基因與N 基因CT值等。

        1.2.4 病例分組 患兒分為疫苗接種組與未接種組,分析比較兩組在臨床表現、輔助檢查、病情嚴重程度與核酸陽性表達等方面的差異。另外參照《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第三版)》[8]和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[9]診斷標準患兒分為無癥狀、輕型、普通型及重型4型。

        1.3 統(tǒng)計學分析

        采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析,對樣本數據呈正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 一般臨床資料

        94例患兒SARS-CoV-2核酸檢測均陽性。男51例(54.3%),女43例(45.7%);年齡9天~14歲(平均4.5±3.3 歲),新生兒1 例(1.1%,無癥狀),~1歲14例(14.9%),~3歲31例(33.0%),~6歲22例(23.4%),~14歲26例(27.6%)。疫苗接種組33例,未接種組61例?;純壕幸迅腥拘鹿诓《炯覍倜芮薪佑|史。10 例有基礎疾病,分別為過敏性哮喘6 例、原發(fā)性癲癇(口服丙戊酸鈉)1例、自閉癥1例和先天性巨結腸術后康復1 例,另1 例橫紋肌肉瘤患兒(4歲)放化療及手術后5天感染Omicron,在??漆t(yī)院住院治療21天后核酸轉陰,12天后復陽,核酸Ct值32~34,為無癥狀型。

        2.2 臨床表現及實驗室檢查結果

        臨床表現以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主。發(fā)熱57例(60.6%),持續(xù)1~7 天(平均2.63±1.14 天),體溫37.5~41.6 ℃(平均38.9±0.8 ℃)。未接種疫苗組發(fā)熱人數顯著高于疫苗接種組(χ2=7.068,P=0.008,表1)。其他臨床表現包括咳嗽46 例(48.9%),鼻塞流涕16 例(17.0%),嘔吐腹瀉6 例(6.4%),皮疹3例(3.2%),鼻衄1例(1.1%)。年長兒未見嗅覺和味覺異常或減退等主訴。

        表1 疫苗接種組和未接種組臨床特征和分型比較

        不同嚴重程度感染者的外周血像比較,22 例肺炎(普通型+重型)ALC 均值(2.66×109/L)顯著低于輕型和無癥狀等輕癥病例(4.18×109/L,t=5.486,P=0.024),而HB、WBC、ANC和PLT及CRP差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。1例輕型患兒出現AST伴尿酸輕度增高,1例普通型總膽紅素、間接膽紅素及總膽汁酸伴肌酸激酶(CK)輕度升高,1例重癥肺炎DD 明顯升高伴LDH 輕度升高,余未見明顯生化檢測異?;蚍瓮馀K器損傷依據。

        表2 不同型別患兒外周血像比較

        22例肺炎患兒(23.4%)均有肺部影像學表現,其中21例普通型表現為輕重不等斑片狀或薄絮狀模糊影,僅1 例合并肺炎支原體感染的重癥患兒進展為明顯肺實變,但無胸腔積液或肺不張等表現。

        核酸檢測顯示,ORF1ab基因Ct值18.61~34.15(平均25.97±4.55),N 基因Ct值12.55~33.28(平均22.77±5.62)。陽性持續(xù)時間5~20天(平均11.56±3.79天)。雖然疫苗接種與未接種組兩組間核酸陽性持續(xù)天數差異無統(tǒng)計學意義,但是疫苗接種組ORF1ab基因與N基因的Ct值均顯著高于疫苗未接種組(P<0.05,表3)。

        表3 疫苗接種組與未接種組核酸檢測結果比較

        2.3 臨床分型與影響因素

        2.3.1 診斷分型與年齡相關性 94 例患兒中無癥狀17 例(18.1%)、輕型55 例(58.5%)、普通型21 例(22.3%),重型1 例(1.1%)。1 例重型患兒為重癥肺炎合并肺炎支原體感染,表現為持續(xù)高熱、低氧血癥、肺實變和凝血功能異常(DD 明顯升高,DDI 8.08 mg/L)?!? 歲患兒中肺炎病例占比(15/46,32.6%)顯著高于>3歲者(7/48,14.6%),χ2=4.257,P=0.039。

        2.3.2 疫苗接種與臨床分型 46 例≤3 歲患兒中無一例接種過新冠疫苗;48 例>3 歲患兒中33例(68.8%)曾接種新冠病毒滅活疫苗,其中30 例(90.9%)接種2 劑、3 例接種1 劑,24 例為北京生物制品研究所產品、9 例為科興生物技術有限公司產品。各臨床分型的疫苗接種率分別為,無癥狀者64.7%(11/17例)、輕型34.6%(19/55例)、普通型肺炎14.3%(3/21 例),1 例重癥肺炎患兒(3 歲)未接種疫苗。疫苗接種組中的輕癥(無癥狀與輕型)占90.9%,明顯高于疫苗未接種組68.9%(χ2=4.646,P=0.013)。全組住院天數3~18天(平均8.51±3.79天),疫苗接種組住院天數較未接種組顯著縮短(t=2.302,P=0.026),見表1。

        2.4 治療與療效

        所有患兒均予中西醫(yī)結合療法。肺炎病例根據兒童下呼吸道感染常規(guī),經驗性選擇抗生素(頭孢菌素或大環(huán)內酯類),聯合辯證中藥湯劑治療(荊銀解毒劑、麻杏石甘湯和玉屏風散合六君子湯等加減),輕癥者以清熱解毒的中成藥為主(小兒豉翹清熱顆粒、小兒柴桂退熱顆粒、雙黃連口服液等),以及對癥處理。所有患兒均痊愈,平均住院天數8.5 天(3~18 天),其中21 例普通型肺炎平均住院12 天。1 例重型患兒經大環(huán)內酯類抗生素和氧療,加用抗凝藥物和糖皮質激素等綜合治療后,病情得以迅速控制,于住院第14 天痊愈出院。10 例有基礎疾病者均未影響Omicron 感染治療,未見癲癇或哮喘等基礎疾病發(fā)作,1 例橫紋肌肉瘤術后復陽(無癥狀型)患兒,住院4 天復查核酸連續(xù)陰轉,出院后繼續(xù)接受抗腫瘤序貫治療。所有患兒均未使用Paxlovid治療。

        3 討論

        本次Omicron流行與既往Delta等病毒株比較,傳染性極強,以無癥狀和輕癥病例為主,尤其是兒童病例顯著增多[10]。本研究顯示,兒童對Omicron普遍易感,在短短40天內收治了94例,遠超SARSCoV-2 流行初期我院零星兒童病例[7]。所有患兒均為封控人群,并存在與已感染家庭成員的密切接觸史。各年齡段均可發(fā)病,發(fā)病年齡9 天~14 歲,其中新生兒和<1 歲嬰兒15 例(16.0%)。文獻報道,由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟,故1 歲以內嬰兒的危重癥發(fā)生率可能會更高[11]。但本研究1歲以內嬰兒均未出現重癥,推測可能得益于本地區(qū)的核酸篩查,密接人員得到早期診斷和及時治療,避免其進展為重癥。

        本研究患兒大部分為輕型或無癥狀(76.6%),略低于成人輕癥感染率(81%)[12]。ANC 和CRP 等指標均處于正常范圍,提示以單純病毒感染為主。既往資料顯示,SARS-CoV-2 感染可導致外周血ALC 顯著降低,并與疾病嚴重程度相關[13],本研究與之相似,肺炎組ALC均值顯著低于無癥狀或輕型病例。兒童感染Omicron總體癥狀輕微,預后良好。以發(fā)熱和咳嗽等呼吸道癥狀為主,較少消化道癥狀,尤其是未見成人病例常見的味覺和嗅覺下降或異常。本組病例均治愈,平均住院1 周左右。1 例重癥可能與合并支原體感染有關,經綜合治療后也順利痊愈,也未見全球曾經報道SARS-CoV-2 感染相關兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)[14]。本研究顯示,患兒基礎疾病對Omicron 感染病情的影響有限。有研究報道SARS-CoV-2通過與血管緊張素轉換酶Ⅱ(ACE2)受體結合,在人類呼吸道細胞中多倍復制。同時,ACE2在消化系統(tǒng)如食管、回腸和結腸上皮細胞中同樣呈現高表達[15]。兒童感染后病情相對較輕可能與ACE2受體的功能表達低下或相對較弱有關,病毒侵入途徑受限,避免了兒童感染后重癥發(fā)生的可能。

        本研究顯示,疫苗接種組與未接種組比較,無癥狀與輕型占比顯著增高,發(fā)熱人數明顯減少,平均住院天數明顯縮短,核酸檢測ORF 1 ab 與N 基因Ct值均高于未接種者(P均<0.05)。接種疫苗后機體產生的保護性中和抗體不僅可減少重癥率,同時縮短住院天數,減少感染后的病毒載量。報道顯示,國產滅活疫苗對預防中度SARS-CoV-2的保護率為70.2%,對預防重癥SARS-CoV-2 的保護率則達到100%。盡管新冠病毒變異株不斷出現,現有的疫苗對變異株依然具有很好地預防作用。疫苗接種形成免疫屏障,兒童和青少年預防接種對防治新冠病毒感染是必不可少的重要環(huán)節(jié),根據新冠病毒疫苗的安全性、有效性和可及性,通過疫苗接種實現群體免疫,是保護兒童的最佳策略,因此疫苗在兒童中推廣非常必要。

        本研究中兒童SARS-CoV-2感染治療以中西醫(yī)結合治療為主。對于肺炎患兒,給予以扶正固本和健脾清肺為主的中藥湯劑經典處方加減辨證施治,同時根據兒童下呼吸道感染常規(guī)[16],經驗性選擇抗生素(頭孢菌素或大環(huán)內酯類)聯合治療,全組平均住院8.5 天。對于重癥患兒在中西醫(yī)結合及積極抗繼發(fā)感染的基礎上,實施有效氧療,酌情加用抗凝藥物和短程糖皮質激素,以及時控制病情進展。由于存在年齡限制(Paxlovid ≥12 歲可用),本組僅1 例重癥,常規(guī)療法救治顯效,故未用到Paxlovid等特效藥物[17]。

        雖然,兒童Omicron感染總體病情較輕,但仍可有少數重癥病例,需要嚴格按相關診療指南,開展有效綜合治療。相關經驗有待不斷總結積累和探索提高。

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