張 戀 翟志芳 顧洪芝 王 鑫 王 娟

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶，400038

皮膚轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過組織間隙、血行或淋巴管道轉(zhuǎn)移到皮膚組織的繼發(fā)性病變。臨床上，不少患者以皮膚轉(zhuǎn)移癌為內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移往往預示預后不良，是癌癥的晚期表現(xiàn)[1,2]。因此提高對皮膚轉(zhuǎn)移性癌的臨床和病理表現(xiàn)的認識，有利于尋找原發(fā)灶，為患者早診斷、早治療爭取時間。本研究收集了重慶西南醫(yī)院皮膚科2010年1月至2021年1月診斷的62例皮膚轉(zhuǎn)移癌病例，將其臨床及病理特征進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集重慶西南醫(yī)院皮膚科2010年1月至2021年1月經(jīng)組織病理及免疫組化技術確診的皮膚轉(zhuǎn)移癌病例。

納入標準：(1)經(jīng)臨床及組織病理確診為皮膚轉(zhuǎn)移癌；(2)臨床及病理資料完備，患者臨床、影像學資料和皮膚病理檢查(包塊免疫組織化學)，其中以皮膚病理檢查及其免疫組織化學檢查為主要標準。排除標準：排除原發(fā)皮膚惡性腫瘤如：原發(fā)皮膚鱗狀細胞癌、原發(fā)皮膚惡性黑素瘤等；資料不完整的病例。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過，并批準豁免知情同意書。

1.2 研究方法 采取回顧性分析的研究方法，對患者臨床及病理資料進行總結(jié)分析。所有病理切片均經(jīng)2名資深皮膚病理醫(yī)生閱片確定診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共62例確診為皮膚轉(zhuǎn)移癌的病例納入研究。其中男34例(54.8%)，女28例(45.2%)，男女比例為1.21∶1；發(fā)病年齡從最小41歲到最大89歲，平均發(fā)病年齡為(59.2±12.5)歲(41～89歲)，發(fā)病中位數(shù)年齡為60歲，其中男性平均發(fā)病年齡為(62.3±12.5)歲，女性平均發(fā)病年齡為(57.4±12.3)歲；其中60～69歲年齡組有19例(30.6%)占比最高，各年齡組分布見圖1?；颊邚某霈F(xiàn)皮損到醫(yī)院就診平均時間為5.9個月(0～96個月)，中位數(shù)為2.0個月。

圖1 皮膚轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病年齡分布圖

2.2 臨床特征 62例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者中，43例(69.4%)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、包塊，6例(9.7%)表現(xiàn)為紅斑斑塊，另有4例(6.5%)主要表現(xiàn)為紅色丘疹。15例皮損表面有破潰或糜爛，占總病例數(shù)24.2%。62例皮膚轉(zhuǎn)移癌中有45例(72.6%)為單一轉(zhuǎn)移灶，17例(28.4%)在兩個或兩個以上部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。皮膚轉(zhuǎn)移癌原發(fā)部位分布見表1。

表1 62例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者轉(zhuǎn)移病灶部位分布 例

62例患者中41例經(jīng)過CT等系統(tǒng)檢查找到原發(fā)腫瘤部位(表2)，21例患者未能確診原發(fā)部位。原發(fā)腫瘤部位中，男性以肺癌最常見，其次為是腸道和食道，女性以乳腺癌最多見，其次為肺部和卵巢(表2)。62例患者中19例誤診為角化棘皮瘤或軟組織感染等，誤診率為30.6%，其中有明確原發(fā)腫瘤病史患者29例，2例誤診為其他疾病，誤診率僅為6.9%，33例就診時無明確原發(fā)腫瘤病史，17例誤診，誤診率為51.5%。33例無原發(fā)腫瘤病史患者中，男19例(57.6%)，女14例(42.4%)，男女比例1.36∶1，平均發(fā)病年齡為59.9歲；組織病理類型以轉(zhuǎn)移性腺癌30例(90.9%)為主；2例(6.1%)轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌；1例小細胞癌(3.1%)。

表2 62例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者原發(fā)腫瘤部位 例

62例皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理，56例(90.3%)為轉(zhuǎn)移性腺癌為主(圖2)，4例(6.5%)為轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌(圖3)，2例(3.2%)轉(zhuǎn)移性小細胞未分化癌(圖4)。

圖2 2a:皮膚轉(zhuǎn)移癌患者腹部皮損：鼻咽部低分化腺癌患者腹部紅色光滑質(zhì)韌結(jié)節(jié)；2b:皮損組織病理表現(xiàn)：真皮中下部可見大量腫瘤細胞團，部分呈腺管樣分布，細胞明顯異型(HE，×100) 圖3 3a:患者外陰皮損：肺部鱗癌癌外陰轉(zhuǎn)移；3b: 組織病理表現(xiàn)(轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌)：表皮角化過度，棘層增生肥厚。真皮內(nèi)可見大小不等瘤細胞團，細胞大小不等，核大深染，核分裂像增多，有多核瘤巨細胞，并見片狀壞死，瘤細胞團內(nèi)有鱗狀漩渦及角珠形成(HE，×100) 圖4 4a:患者頭部皮損：肺部小細胞癌頭部轉(zhuǎn)移；4b:組織病理表現(xiàn)(轉(zhuǎn)移性未分化小細胞癌)：真皮內(nèi)及皮下脂肪組織內(nèi)可見大小不等瘤細胞團，細胞大小不等，核大深染，異型明顯，周邊有裂隙形成，間質(zhì)成纖維細胞增生(HE，×200)

3 討論

皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性，大多無特異性，常為無痛或疼痛的結(jié)節(jié)或包塊，可以單發(fā)或者多發(fā)，因而常常被誤診為皮脂腺囊腫、血管瘤和皮膚纖維瘤等良性病變。該病可發(fā)生于任何年齡但50～70歲年齡發(fā)病率為最高。Weimann等[3]學者研究發(fā)現(xiàn)大部分皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生在頭部、腹部、胸部等部位，本次研究顯示男性好發(fā)于頭部、背部、四肢、胸部等部位，而女性好發(fā)于胸部、頭部和四肢，和國外報道基本類似，男性和女性好發(fā)部位有一定差異，可能原因是男性原發(fā)癌中以肺癌居多，而肺癌的皮膚轉(zhuǎn)移主要部位包括鎖骨、胸膜、腋下等部位[4]，而女性原發(fā)癌中以腺癌居多，乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移又以胸膜或乳腺轉(zhuǎn)移為主[5]，因此男女好發(fā)部位有一定差異，考慮主要和原發(fā)腫瘤來源不同有關。

國外文獻報道大多數(shù)皮膚轉(zhuǎn)移癌以肺癌和乳腺癌為原發(fā)部位最常見[1]，亦可見于胰腺、直腸、卵巢、甲狀腺[6,7]等。本研究中的62例男性患者最常見的原發(fā)部位依次為肺部、大腸、食道、直腸等，而女性原發(fā)部位依次為乳腺、肺部、卵巢、食道等，與國內(nèi)其他報道[8]有一定差異，可能與我們樣本量偏小有一定關系。

在病理診斷方面診斷細胞來源時主要依靠免疫組織化學技術標記特異性的細胞標志物，大多數(shù)病人也可以依靠既往患癌史同時進行相關影像學檢查予以確診。鄭云燕等[9]中國學者研究發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌主要病理類型為腺癌，其次為鱗癌。Hu等[10]進一步研究發(fā)現(xiàn)，不同內(nèi)臟的惡性腫瘤發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的概率不同，而腺癌比其他病理類型更容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)大部分皮膚轉(zhuǎn)移性腺癌為主要病理類型，發(fā)生率為90.3%，亦有少部位表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性的鱗癌和轉(zhuǎn)移性小細胞癌，和國內(nèi)其他學者研究基本吻合[9]。皮膚轉(zhuǎn)移癌組織學上與原發(fā)皮膚鱗狀細胞癌相似[11]。通常情況下，皮膚轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌不同表皮相連，這一點有助于和原發(fā)皮膚的鱗狀細胞癌鑒別。此外組織學上能在血管或淋巴管內(nèi)找到瘤細胞或瘤細胞團，也有助于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別。關于不同器官來源的轉(zhuǎn)移的皮膚鱗狀細胞癌，部分轉(zhuǎn)移性鱗癌可表現(xiàn)親表皮和/或親毛囊性轉(zhuǎn)移，這使得其同原發(fā)皮膚的鱗狀細胞癌鑒別極為困難。這種現(xiàn)象常見于轉(zhuǎn)移性喉癌、唇癌以及原發(fā)皮膚的鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移[12]。我們復閱了4例轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌的病理切片，其中2例肺部鱗癌皮膚轉(zhuǎn)移，1例食道來源，另1例未明確來源，其病理表現(xiàn)均與表皮不相連的瘤團。其中3例分化較低，需要結(jié)合免疫組化來判斷其為轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌，另一例的瘤細胞團內(nèi)有典型的鱗狀漩渦及角珠形成，同時結(jié)合免疫組化結(jié)果，判斷其轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌較為容易。

惡性腫瘤一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移并合并其他臟器轉(zhuǎn)移，預后均較差。Schoenlaub等[13]學者研究發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌的中位生存時間僅為6.5個月，而發(fā)生乳腺癌轉(zhuǎn)移的為13.8個月，肺癌則僅為2.9個月。因此患者的生存時間與原發(fā)部位關系密切。遺憾的是，本研究由于為回顧性研究，患者后續(xù)治療及隨訪資料有限，因此對患者的生存時間并未進行統(tǒng)計分析。

本研究發(fā)現(xiàn)在有原發(fā)癌病史的患者中成功診斷率高達93.1%，而無原發(fā)癌病史患者中成功診斷率僅為48.5%，因此在臨床出現(xiàn)包塊或者結(jié)節(jié)時，應詳細詢問病史，特別是有既往癌癥史時應該高度懷疑皮膚轉(zhuǎn)移癌。本研究發(fā)現(xiàn)約1/3(21/62)患者最終未能明確原發(fā)腫瘤的部位，其中多數(shù)患者因經(jīng)濟原因或其他客觀因素未能進一步行系統(tǒng)輔助檢查，個別病例因后續(xù)臨床檢查未在本院完成無法追溯。因此，臨床醫(yī)生對老年患者出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)腫物，應警惕皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能性，仔細詢問病史、查體，并行相應的組織病理學檢查及系統(tǒng)檢查，對于確診皮膚轉(zhuǎn)移癌，盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤具有重要意義。