趙香妍,林紅,羅衛(wèi)華,閆曉媛,王雅麗,劉宇博,姚海濤（北京市和平里醫(yī)院,北京 100013）

近年來，中藥以其“低毒性，低副作用，高療效”等特點逐漸受到廣大患者的青睞，而中成藥則在中藥湯劑的基礎(chǔ)上進行了改良，更便于人們的攜帶與服用，也慢慢地獲得了人們的認可，中成藥的合理應用密切關(guān)系著患者的身心健康。規(guī)范中成藥的合理應用，盡量避免其錯誤使用顯得尤為重要。本文就七家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中成藥不合理處方應用問題進行總結(jié)，旨在提高中成藥的合理使用率，促進中成藥的臨床合理應用。

1 資料與方法

1.1處方來源 選擇七家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2021年1月-2021年12月中成藥處方，每月隨機抽取三天的中成藥處方，共計18056張，其中不合理處方773張。

1.2點評依據(jù) 《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》《中成藥臨床應用指導原則》《處方管理辦法》《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》和《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于加強中成藥合理使用管理的通知（京中醫(yī)政字〔2017〕21號）》及相關(guān)藥品說明書和臨床指南。

1.3帕累托圖的制作 將不合理問題代碼作為橫坐標、不合理處方張數(shù)作為縱坐標繪制柱狀圖，以累計不合理百分比為縱坐標作折線圖，再將柱狀圖和折線圖兩者結(jié)合繪制帕累托圖，繪制軟件為Microsoft Office Excel 2019。

2 結(jié)果

在抽取的18056張中成藥處方中，不合理處方為773張，不合理率為4.28%，對影響中成藥不合理處方主要因素進行帕累托圖分析，其中適應證不適宜和用法、用量不適宜累計占比為67.92%，位于20%-80%區(qū)間內(nèi)，為主要影響因素。藥品劑型或給藥途徑不適宜和聯(lián)合用藥不適宜累計占比各為83.57%和89.65%，位于80%-90%區(qū)間內(nèi)，為次要影響因素，其他為一般影響因素。詳見表1、圖1。

圖1 中成藥不合理處方帕累托圖分析

表1 中成藥處方不合理情況細表

3 討論

3.1適應證不適宜 社區(qū)衛(wèi)生服務中心的臨床工作人員多以全科醫(yī)師為主，由于全科醫(yī)師缺乏一定的中醫(yī)辨證思想，使得臨床診斷多為病名，并未注明確切的辨證，全科醫(yī)師對于中醫(yī)與西醫(yī)病名理解存在偏差。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，病是指有特定的病因、發(fā)病形式、病變機理、發(fā)病規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種病理過程，反應疾病全過程的根本矛盾，如：消渴、咳嗽、頭痛等。證則是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，反映疾病過程特定階段的本質(zhì)，如：肝陽上亢、肝腎不足、脾虛濕盛等。癥則是指疾病過程中所表現(xiàn)出的個別或孤立的現(xiàn)象，是患者異常的主要感覺或行為表現(xiàn)，也可以是醫(yī)生檢查時發(fā)現(xiàn)的異常征象，如：惡心嘔吐、心悸等。由此，同病異證、異病同證、同癥異病、異癥同病都是普遍存在的，這些均與西醫(yī)理論有所區(qū)別。

3.1.1病與用藥不符 診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，開具牛黃清心丸。冠狀動脈粥樣硬化性心臟在中醫(yī)上則屬于“胸痹”范疇，在中醫(yī)中針對社區(qū)醫(yī)院多見的穩(wěn)定性心絞痛的治療則應針對不同證型使用不同類型中成藥：氣虛血瘀證時，治法應益氣活血，通絡(luò)止痛；痰瘀互結(jié)證時，治法應寬胸化痰散結(jié)；氣滯血瘀證時，治法應行氣活血；心血瘀阻證時，治法應活血化瘀；而對于心肌梗死后的患者的二級預防，治法應益氣通脈[1]。中風病在中醫(yī)中分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩方面，中經(jīng)絡(luò)分為痰瘀阻絡(luò)證、痰熱腑實證及虛血瘀證，治法宜化痰活血通絡(luò)、化痰泄熱通腑與益氣活血。中臟腑中痰熱內(nèi)閉證（陽閉），治法宜清熱化痰，醒神開竅；痰蒙神竅證（陰閉），治法宜溫陽滌痰，醒神開竅；元氣敗脫證（脫證），治法宜扶助正氣，回陽固脫[2]。其中，臟腑中痰熱內(nèi)閉證表現(xiàn)為神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，手足厥冷，頻繁抽搐等。牛黃清心丸功效為清心化痰，鎮(zhèn)驚祛風，用于風痰阻竅所至的頭暈目眩、痰涎壅盛、神志混亂、言語不清及驚風抽搐、癲癇。由此可見，牛黃清心丸更適宜用于治療中風病中臟腑中的痰熱內(nèi)閉證，將其用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療是不適宜的。診斷為高血壓，開具復方丹參滴丸、銀杏葉滴丸、心通口服液，杏靈分散片等，高血壓病在中醫(yī)中屬于“頭痛”“眩暈”范疇，臨床分型多為肝陽上亢型、肝腎陰虛型與痰濕壅盛型，肝陽上亢型推薦使用平肝潛陽類藥物；肝腎陰虛型推薦使用補腎平肝類藥物；痰濕壅盛型則推薦使用清心化痰平肝類藥物。鑒于處方中藥品臨床均多用于治療胸痹，本處方診斷并不適宜。診斷為消化不良、胃腸炎，開具藿香正氣水，藿香正氣水主要用于外感風寒、內(nèi)傷濕滯或夏傷暑濕以及胃腸型感冒所致的頭痛昏重、胸膈痞悶、脘腹脹痛、嘔吐泄瀉等疾病的治療，其中胃腸型感冒是由風、寒、暑、濕等外邪侵襲肌表和消化系統(tǒng)導致的，它是一種自限性的疾病，主要是由柯薩奇等病毒感染引起的胃腸功能紊亂。而西醫(yī)所說的胃腸炎多為細菌感染引起的，兩者不可等同[3]，所以藿香正氣水用于一般的胃腸炎并不適宜。

3.1.2辨證與用藥不符 診斷為慢性胃炎、消化不良、脂肪肝、肝功能不全開具紅花逍遙片，紅花逍遙片屬于理氣劑，功效舒肝、理氣、活血，用于肝氣不舒，胸脅脹痛，頭暈目眩，食欲減退，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛或伴見顏面黃褐斑。根據(jù)診斷中慢性胃炎及肝功能不全所導致的消化不良，推斷其證型為肝胃不和證，主要表現(xiàn)為胃脘脹滿或疼痛，兩脅脹滿，每因情緒而發(fā)作，心煩，噯氣頻作，善嘆息。應選取疏肝和胃劑。且紅花逍遙片臨床上主要用于肝郁脾虛、瘀血阻滯而引起的乳房脹痛、小腹部刺痛、女性月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征等婦科疾病的治療[4]，其并不適用于上述診斷。診斷為腰痛，伴坐骨神經(jīng)痛，開具仙靈骨葆膠囊，六味地黃丸，全天麻膠囊，四妙丸等。中醫(yī)內(nèi)科學中腰痛分型為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛[5]，前兩者病因為外感，后兩者病因分別為跌撲閃挫和內(nèi)傷。而根據(jù)證候不同，采取的中成藥也不同，寒濕腰痛宜采用散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)藥物；濕熱腰痛宜采用清熱利濕，舒筋活絡(luò)藥物[5]；瘀血腰痛宜活血化瘀，理氣止痛藥物；腎虛腰痛，偏陽虛者，宜溫補腎陽；偏陰虛者，宜滋補腎陰。而坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)是繼發(fā)于坐骨神經(jīng)局部及周圍結(jié)構(gòu)的病變對坐骨神經(jīng)的刺激壓迫與損害，病因多為跌撲閃挫，對應的證型則為瘀血腰痛。而仙靈骨葆膠囊主要用于肝腎不足所致的骨質(zhì)疏松，六味地黃丸主要用于腎陰虧損所致腰膝酸軟，全天麻膠囊主要用于肝風上擾所致的眩暈及肢體麻木，四妙丸主要用于濕熱下注所致的痹病，均不能起到活血化瘀的功效，不適宜用于治療坐骨神經(jīng)痛。

3.1.3過度給藥 診斷為慢性咽炎，開具金花清感顆粒、復方雙花口服液等解表藥物。慢性咽炎病因主要為：①長期慢性鼻炎、鼻竇炎等反復發(fā)作產(chǎn)生的分泌物刺激咽后壁[6]。②職業(yè)暴露、霧霾天氣、煙酒過度等刺激。而并非外感所致的咽痛。中醫(yī)學中慢性咽炎多為虛證，主要為肺陰虛、脾氣虛、腎陽虛、肺腎陰虛[7]，多以滋陰補虛論治。而金花清感顆粒與復方雙花口服液功效清熱解毒，均用于治療外感風熱，內(nèi)有火熱，相對于“滋陰”的治法來說，雖含有一定的滋陰藥味，但過于寒涼，并不適宜用于慢性咽炎的治療。

總之，可見基層社區(qū)服務中心全科醫(yī)師對于中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識理解有所偏差，甚至存在從藥名理解功效的現(xiàn)象，醫(yī)師們應重視中醫(yī)藥理論的運用，增加對于臨床常用中成藥的理解。避免一些較為明顯的用藥錯誤，提高患者用藥的適宜性。

3.2用法、用量不適宜 中成藥的相對安全性是其顯著的優(yōu)勢，根據(jù)患者自身的情況加減用量十分常見。值得我們關(guān)注的是含有毒性及藥性猛烈飲片的中成藥的使用?；⒘ι⒛z囊、金匱腎氣丸等含有烏頭類成分的中成藥，一旦長期超量使用可使迷走神經(jīng)先興奮后麻痹，并可直接作用于心臟，產(chǎn)生異常興奮，可致心律失常，甚至引起室顫而死亡[8]。通心絡(luò)膠囊含有水蛭、全蝎、蜈蚣等毒性成分，大量使用可造成患者凝血功能下降，并出現(xiàn)呼吸麻痹、心臟驟停等現(xiàn)象[9]。大活絡(luò)丸、麝香保心丸、大黃蟄蟲丸、風濕袪痛膠囊等中成藥均含有全蝎、土鱉蟲等有毒成分，需注意使用劑量[10]。牛黃上清丸、黃連上清膠囊等中成藥中含有苦寒的牛黃、石膏、黃連、大黃等中藥，不適宜超量的應用于本就“正虛”的老年患者身上。中藥治病應“中病即止”，不應一味的大量長期使用，給藥劑量及給藥次數(shù)均應得到規(guī)范，從而防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒；同時還要注意個體差異，如孕婦、老人、兒童、體弱者要考慮機體特點，以防用藥過量而造成相反的治療效果。此外，滴眼劑的使用存在普遍超量的情況，熊膽滴眼液藥品說明書用量為一次1-3滴，一日3-5次。而社區(qū)處方中往往開具0.5-1ml/次，1ml相當于15-20滴，處方中用量過大。

3.3藥品劑型或給藥途徑不適宜 康復新液內(nèi)服用于瘀血阻滯，胃痛出血，胃、十二指腸潰瘍，外用則用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。處方診斷為口腔潰瘍，而用法為口服，屬于給藥途徑錯誤。速效救心丸應為含服，處方多開具為口服，含服由口腔黏膜吸收，不經(jīng)過肝腸循環(huán)，吸收率更高，起效更快。此外，金喉健噴霧劑用法應為噴服，不應為外用。保婦康栓、普濟痔瘡栓正確用法為納陰、納肛，而非外用。其余則為內(nèi)服藥外用，外用藥內(nèi)服等馬虎性錯誤。

3.4聯(lián)用藥品不適宜 中藥講究配伍應用，恰到好處的配伍可減毒增效，而錯誤的聯(lián)用則可能增毒減效。本次點評中聯(lián)用藥品不合理情況主要體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，清解類與滋補類中成藥聯(lián)用，滋補類中成藥可阻礙清解類藥物的驅(qū)邪作用，使病邪外出不暢，導致病程纏綿。第二，藥性相悖的藥物聯(lián)用，如治療風寒感冒的感冒清熱顆粒與治療風熱外感的疏風解毒膠囊聯(lián)用，屬于聯(lián)用藥品不適宜。

基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心中成藥不合理應用情況主要集中在適應證不適宜及用法用量錯誤兩個方面，累積占67.92%，建議從以下幾個方面進行改善：①加強藥師的專業(yè)知識學習，并適當?shù)剡M行藥物安全知識宣傳與講座。②鑒于基層社區(qū)醫(yī)院中西醫(yī)醫(yī)師占大多數(shù)比例，應對西醫(yī)醫(yī)師適當?shù)剡M行“西學中”的課程教學，使醫(yī)師具備基本的中醫(yī)學知識，學會從中醫(yī)的角度思考問題，從而在一定程度上降低中成藥的用藥錯誤率。③加強藥師與醫(yī)師的合作，針對處方點評結(jié)果，與臨床進行實時反饋，及時進行整改，保障用藥安全。同時，對醫(yī)師進行常見藥品的用法用量知識的集中培訓，規(guī)范臨床中成藥的使用，提高用藥安全性。④借助信息化手段，藥品用法用量限制維護，積極推進處方前置審核工作，在“事前”進行干預，不但能提高處方合格率，而且能在提升患者合理用藥和安全用藥水平的同時，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程。

不合理處方不僅會造成藥品資源的浪費，更在一定程度上對患者的身心健康造成了損害，也增加了患者的經(jīng)濟負擔。從2021年到2022年，北京市醫(yī)療保障局對醫(yī)保藥品目錄中569種藥品的限定支付范圍和報銷類別進行調(diào)整，對臨床合理用藥進行了規(guī)范，中成藥合理使用也有了更具體的要求?？梢姡缓侠碛盟幵诶速M資源、威脅患者身體健康的同時也給醫(yī)院帶來了巨大的醫(yī)保拒付風險，合理用藥已迫在眉睫。各種醫(yī)療新規(guī)范也將逐漸出臺，其宗旨均在于規(guī)范臨床合理用藥，保障人們的用藥安全有效。

基層社區(qū)服務中心作為人民健康的第一守門人應順應醫(yī)療改革，不斷深化改進，促進藥師與醫(yī)師共同協(xié)作，保證臨床藥品的合理使用，確保臨床用藥安全。