羅曼,單世民（天津市第五中心醫(yī)院,天津 300451）

蘇醒期躁動是全身麻醉患者常見的不良反應(yīng)，是指患者在蘇醒期表現(xiàn)出一系列興奮、躁動、定向障礙等癥狀，同時可出現(xiàn)不適當(dāng)行為，例如哭喊、無意識肢體動作[1-2]?；颊甙l(fā)生蘇醒期躁動后，可能引起手術(shù)切口破裂，同時對血液循環(huán)系統(tǒng)影響較大，引起血壓、心率升高等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[3]，老年患者更容易出現(xiàn)蘇醒期躁動，且由于老年人身體狀況較差，一旦出現(xiàn)蘇醒期躁動，則心肺負荷加重，可能引起臟器功能紊亂甚至衰竭。因此，必須選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，無呼吸抑制的風(fēng)險（而其他類似藥物如異丙酚和芬太尼具有一定的呼吸抑制作用）[4-6]。與可樂定類似，它是一種交感神經(jīng)藥物，在大腦的某些部位起到α2腎上腺素能受體激動劑的作用。因此，本文將對行全身麻醉的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者應(yīng)用右美托咪定，并分析其對緩解蘇醒期躁動的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2020年7月期間，在我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的70例老年患者。納入標準：①已制定膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方案；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ-Ⅱ級；③無右美托咪定使用禁忌；④已簽署知情同意書。排除標準：①心腦血管疾病患者；②肝腎功能損傷患者；③嚴重感染患者等。采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組35例，男女患者比例為15∶20，年齡61-75歲，平均（68.89±3.15）歲。對照組35例，男女患者比例為17∶18，年齡62-74歲，平均（69.09±3.33）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法 手術(shù)前，所有患者均禁水4h，禁食12h。進入手術(shù)室后，進行血氧飽和度、心率、血壓監(jiān)測，應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)測量儀維持麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)方案：丙泊酚2.00mg/kg+順式阿曲庫銨2.00mg/kg+舒芬太尼0.20-0.30μg/kg，靜脈注射。確認意識完全消失后，進行機械通氣，潮氣量6-10mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg。維持麻醉：使用2%-3%七氟烷，吸入給藥；使用瑞芬太尼，0.10-0.20μg/(kg·min)，間斷追加順式阿曲庫銨，0.05mg/kg，氧流量維持在2L/min。腦電雙頻指數(shù)維持在40-60。在麻醉誘導(dǎo)開始時，觀察組患者靜脈泵入0.05μg/kg、20mL右美托咪定溶液，在15min內(nèi)完成。對照組患者應(yīng)用等量的生理鹽水，靜脈泵入。

1.3觀察指標 術(shù)后24h，使用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）、視覺模擬評分（VAS）評價兩組患者的術(shù)后躁動情況及疼痛程度。對比兩組患者給藥前、拔管后的去甲腎上腺素（NE）水平。根據(jù)蘇醒后4h觀察組SAS水平中位數(shù)分為躁動組（SAS＞中位數(shù)）和鎮(zhèn)靜組（SAS≤中位數(shù)）。躁動組和鎮(zhèn)靜組拔管時NSE水平分有無差異。同時，以拔管時NSE水平為參考，評價其預(yù)測右美托咪定預(yù)防術(shù)后躁動的敏感性和特異性及ROC曲線下面積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 SAS和VAS等計量資料應(yīng)用（±s）表示，錄入SPSS22.0軟件，不同組間比較采取t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后躁動情況及疼痛程度對比 術(shù)后24h，觀察組SAS及VAS評分分別為（3.24±0.64）和（1.84±0.63），顯著低于對照組的（4.60±0.59）和（3.03±0.41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1A、B；患者蘇醒后觀察組和對照組SAS評分均開始降低，但觀察組降低更為明顯（P＜0.05），見圖1C；蘇醒后觀察組和對照組VAS評分呈現(xiàn)先升高再降低的趨勢，且觀察組各個時間點VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見圖1D。

圖1 患者蘇醒后各個時間點SAS及VAS評分比較（A：蘇醒24h后兩組SAS評分散點圖；B：蘇醒24h后兩組VAS評分散點圖；C：蘇醒后各個時間點兩組SAS評分折線圖；D：蘇醒后各個時間點兩組VAS評分折線圖）

2.2NE水平對比 觀察組患者拔管后的NE水平為（277.78±44.44）顯著低于對照組的（482.85±76.77），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NE水平對比(±s,ng/L)

表1 兩組患者NE水平對比(±s,ng/L)

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2.3NE水平預(yù)測右美托咪定鎮(zhèn)靜效果價值 根據(jù)蘇醒后4h觀察組SAS水平中位數(shù)3.26（Range：1.972-4.54）分為躁動組（SAS＞3.26，n=17）和鎮(zhèn)靜組（SAS≤3.26，n=18）。躁動組和鎮(zhèn)靜組拔管時NSE水平分別為（297.8±47.8）ng/L和（258.9±31.9）ng/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2A。以NSE為參考，預(yù)測蘇醒后4h患者是否躁動的敏感性和特異性分別為68.2%和66.7%，ROC曲線下面積為0.712（P＜0.05），圖2B。

圖2 NE水平預(yù)測右美托咪定鎮(zhèn)靜效果（A：躁動組和鎮(zhèn)靜組NSE水平比較散點圖；B：NE水平預(yù)測躁動的ROC曲線）

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要麻醉方式即氣管插管全身麻醉，但受手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管、麻醉用藥等因素影響，可能引起蘇醒期躁動發(fā)生，表現(xiàn)為興奮、躁動、定向障礙等癥狀。分析蘇醒期躁動的發(fā)生原因，主要與麻醉藥物影響大腦皮層及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)[7]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能激動劑。與阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜劑如異丙酚不同，右美托咪定能夠在不引起呼吸抑制的情況下達到其效果[8-9]。相反其他鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚和苯二氮卓類藥物直接增加γ-氨基丁酸神經(jīng)元的活性。因此，右美托咪定比苯二氮卓類藥物提供更少的健忘癥。右美托咪定在脊髓水平和其他脊髓部位上也有鎮(zhèn)痛作用。因此，與異丙酚等其他催眠藥不同，右美托咪定可作為一種輔助藥物，幫助疼痛患者減少對阿片類藥物的需求，同時仍能起到類似的鎮(zhèn)痛作用[10-11]。

作為一種常用的α2腎上腺素能受體激動劑，研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中應(yīng)用右美托咪定，可作用于腦干藍斑核，使交感神經(jīng)末梢突觸前受體被激動，可抑制手術(shù)操作、麻醉誘導(dǎo)所致的交感神經(jīng)興奮[12]。其可抑制NE釋放，緩解疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，可緩解蘇醒期躁動癥狀[13]。

在本次研究中，術(shù)后24h，觀察組患者的SAS評分、VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示對患者應(yīng)用右美托咪定可減輕其術(shù)后疼痛程度，緩解蘇醒期躁動。同時，研究發(fā)現(xiàn)，受手術(shù)、麻醉影響，可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，促進促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺釋放，引起應(yīng)激反應(yīng)。而過度的應(yīng)激反應(yīng)可能誘發(fā)多器官功能衰竭，威脅患者生命[2,14-15]。在本次研究中，觀察組患者拔管后的NE水平明顯低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定可抑制NE釋放，緩解應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，拔管時NE高的患者右美托咪定預(yù)防蘇醒期躁動效果較差，而NE低者預(yù)防躁動效果較高，其可作為預(yù)測用藥有效性的血清學(xué)標志物。

綜上所述，對行全身麻醉的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者應(yīng)用右美托咪定，可緩解患者的蘇醒期躁動及疼痛，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用效果良好。拔管時NE水平可作為右美托咪定預(yù)防躁動的生物學(xué)標志物。