張超，環(huán)大維，邱越，沈計榮

(江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029)

中國社會人口老齡化進程明顯加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的發(fā)病率逐年升高[1]。膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis of the knee，AMOA)約占所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的90%[2]。AMOA的基本治療原則主要是從保守到手術(shù)的階梯化治療，單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是手術(shù)治療中不可缺少的一環(huán)，是治療AMOA微創(chuàng)且有效的方法。UKA最早開始于20世紀70年代，早期由于假體設(shè)計缺陷、手術(shù)技術(shù)不成熟和適應(yīng)證的選擇欠精準，多種因素導(dǎo)致了并發(fā)癥較多，降低了UKA假體生存率。隨著假體材料和各種手術(shù)器械的持續(xù)改進，以及逐漸成熟的手術(shù)技術(shù)，UKA的10年生存率高達91%～95%[3-4]。近年來UKA的手術(shù)量增長勢頭明顯，英國國家關(guān)節(jié)注冊中心的登記數(shù)據(jù)[5]表明骨水泥型UKA術(shù)后8年內(nèi)13%的病例需要翻修，再手術(shù)率高達19.6%。但是中國大部分UKA都是骨水泥型假體，早期生物型假體的應(yīng)用并不可觀[6]。隨著生物型假體技術(shù)的改進，近年來生物型單髁應(yīng)用逐步推廣，效果也較理想[7]。研究結(jié)果[8]顯示，亞洲人群的脛骨尺寸比歐美人群更小，高齡患者常合并骨質(zhì)疏松，生物型脛骨假體龍骨嵌入壓配時更容易引起脛骨平臺骨折[9]，所以生物型股骨和水泥型脛骨相配更適合于亞洲人群。單髁假體至今已發(fā)展至第四代，國內(nèi)對于新一代混合型單髁的臨床療效報道比較少，本研究對2020年10月至2021年9月在江蘇省中醫(yī)院骨傷科行第四代Oxford混合型單髁置換治療的60例AMOA患者進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主；(2)臨床檢查關(guān)節(jié)內(nèi)外向和前后向穩(wěn)定，側(cè)副韌帶和交叉韌帶功能正常，壓痛局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙；(3)膝關(guān)節(jié)活動度>90°，屈曲攣縮畸形<15°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲時內(nèi)翻能自動糾正且在外翻應(yīng)力作用下內(nèi)側(cè)能張開至中立位；(4)膝關(guān)節(jié)站立位X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙狹窄或消失，外側(cè)間隙軟骨厚度正常，髕股關(guān)節(jié)良好或輕度退變，髕骨未見脫位。所有患者術(shù)前拍攝雙下肢站立位全長X線片、屈曲90°側(cè)位X線片、外翻應(yīng)力位X線片，必要時拍攝膝關(guān)節(jié)MRI。排除標準：(1)嚴重關(guān)節(jié)畸形，如內(nèi)翻、外翻及屈曲攣縮畸形>15°；(2)髕股關(guān)節(jié)嚴重退變或髕骨脫位；(3)感染性關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)炎患者；(4)X線片顯示外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄或者膝關(guān)節(jié)MRI顯示外側(cè)軟骨退變。

共納入60例，男20例，女40例；年齡54～85歲，平均(68.43±7.04)歲；左膝32例，右膝28例；身高150～180 cm，平均(161.4±7.36)cm；體重52～100 kg，平均(66.95±10.38)kg；身體質(zhì)量指數(shù)19.5～39.1 kg/m2，平均(25.68±3.55)kg/m2。患者術(shù)前均診斷為AMOA，均行UKA手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行健康教育、術(shù)前宣教、超前鎮(zhèn)痛。所有患者使用假體均為OxfordⅣ單髁系統(tǒng)。手術(shù)均由同一個醫(yī)師團隊完成。(1)手術(shù)在全麻單腔管麻醉下進行，患者仰臥位，將患肢置于特制的下肢托架后讓小腿自然下垂，髖關(guān)節(jié)屈曲30°且輕度外展，小腿可以自由屈曲至110°。(2)使用止血帶前30 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注。(3)沿髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開前方關(guān)節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，充分暴露內(nèi)側(cè)間室，檢查外側(cè)間室承重區(qū)軟骨和前交叉韌帶完整性，去除髁間窩、內(nèi)側(cè)股骨髁、脛骨內(nèi)側(cè)增生的骨贅。(4)采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨術(shù)，4 mm “G”型夾固定截骨導(dǎo)向器，緊貼前交叉韌帶止點內(nèi)側(cè)往復(fù)鋸縱行截骨，隨后小擺鋸平行截骨，截骨深度以后方正常軟骨以下6～7 mm為準，間隙可容納脛骨試模和3～4 mm墊片。(5)股骨遠端開髓，插入髓內(nèi)定位桿，通過截骨導(dǎo)向器行股骨后髁截骨，去除內(nèi)側(cè)半月板，0號研磨栓初次研磨，測試屈曲間隙，根據(jù)屈曲間隙再次研磨股骨遠端確定伸直間隙，直至屈伸間隙對等平衡。(6)去除股骨髁后方骨贅，股骨前方成形，生理鹽水沖洗，羅哌卡因關(guān)節(jié)囊周圍和皮下注射鎮(zhèn)痛，最后安裝假體。平臺側(cè)為骨水泥假體，股骨側(cè)為生物髁假體(常規(guī)備用骨水泥型股骨髁，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨髁嚴重骨質(zhì)疏松或者骨壞死伴缺損，則使用水泥型股骨髁)。徹底清除平臺周圍殘余水泥，再次確認墊片厚度，安裝假體墊片。(7)關(guān)節(jié)腔0.5 g氨甲環(huán)酸100 mL浸泡，松止血帶，充分止血，依次縫合關(guān)節(jié)囊，確保關(guān)節(jié)囊緊密縫合后依次縫合皮下和皮膚，所有患者均不放置導(dǎo)尿管和引流管。

1.3 術(shù)后處理 (1)術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎；術(shù)后24 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后3 h、6 h各靜滴1 g氨甲環(huán)酸止血治療，術(shù)后帕瑞昔布40 mg靜推抗炎鎮(zhèn)痛，每日2次，3 d后改為依托考昔60 mg口服，每日2次；(2)麻醉蘇醒后囑患者股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后耐受的患者可6 h后扶助行器下地負重行走，術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)被動屈曲達到90°，術(shù)后3 d被動屈曲超過90°，術(shù)后2周可暴露切口。

1.4 療效評價 (1)術(shù)后一般情況及并發(fā)癥：術(shù)后隨訪觀察感染、下肢深靜脈血栓，假體松動和假體周圍骨折等并發(fā)癥；(2)膝關(guān)節(jié)疼痛與功能評分：術(shù)前、術(shù)后末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分進行功能評估。(3)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)：測量術(shù)前、隨訪時的最大屈曲角度。(4)股脛角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)：測量術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片上股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線的外側(cè)夾角。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均(11.40±2.94)個月。所有病例術(shù)中均未輸血。術(shù)后所有切口均Ⅰ級愈合，無關(guān)節(jié)感染，無假體周圍骨折，無松動，無襯墊脫位，影像學(xué)顯示假體對位、對線良好。術(shù)后5例發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，常規(guī)抗凝治療4～6周，門診復(fù)查下肢深靜脈B超，對功能和疼痛無影響。術(shù)后末次隨訪VAS評分、HSS功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度、FTA與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS分、HSS評分、ROM、FTA比較

典型病例為一60歲女性患者，身高160 cm，體重70 kg，因“雙膝骨關(guān)節(jié)炎”入院。術(shù)前完善檢查，雙下肢站立位全長X線片示雙膝內(nèi)側(cè)間隙消失，外側(cè)間隙正常；給予患者健康宣教。手術(shù)常規(guī)入路行右單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中平臺側(cè)為骨水泥假體，股骨側(cè)為生物髁假體。術(shù)后6 h扶助行器下地行走，術(shù)后第1天屈曲達90°，術(shù)后半年屈曲>120°。術(shù)后假體對位軸線正常，生物型假體和股骨髁貼合緊密，隨訪中未見假體感染和松動。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前雙下肢站立位X線片示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，外側(cè)間隙正常 圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示髕股關(guān)節(jié)間隙正常，股骨髁未見骨質(zhì)缺損

圖3 術(shù)后正位X線片示假體對位和對線正常 圖4 術(shù)后側(cè)位X線片示假體對位和對線正常

3 討 論

UKA作為一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且并發(fā)癥少的微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)方式，有研究發(fā)現(xiàn)其長期假體生存率并不低于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)[10]。相比TKA，UKA具有獨特的優(yōu)勢：(1)創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時間短，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快；(2)手術(shù)保留了前后交叉韌帶及外側(cè)間室，保留了膝關(guān)節(jié)本體感覺，關(guān)節(jié)能夠自然屈曲，不需要太多功能鍛煉；(3)截骨量少，為后期翻修保留了一定的骨量。特別對于年輕患者，UKA可以讓患者早期回到正常工作和生活之中[11]。

Oxford單髁置換系統(tǒng)由英國牛津大學(xué)團隊設(shè)計開發(fā)并于1976年首次應(yīng)用，至今已經(jīng)40多年，隨著假體設(shè)計的不斷完善，現(xiàn)已發(fā)展至第四代。目前相關(guān)臨床報道較少，其優(yōu)化改進主要體現(xiàn)在如下幾個方面：(1)活動性平臺和全匹配接觸球面設(shè)計使假體界面應(yīng)力分散，有效降低假體磨損；(2)第四代假體增加了生物型涂層，特別是股骨雙柱生物涂層抗旋穩(wěn)定性更佳，骨長入更好；(3)第四代雙柱假體股骨側(cè)前面的弧度更長，膝關(guān)節(jié)高度屈曲時股骨假體和聚乙烯襯墊獲得更好的匹配度[12]。

在本次研究之前，作者行UKA采用的都是水泥型假體。國外學(xué)者研究[5]認為水泥型UKA術(shù)后8年13%的病例需要翻修，再手術(shù)率高達19.6%，隨訪過程中水泥型UKA假體周圍出現(xiàn)透亮線，認為這是早期的無菌性松動，可能是翻修的手術(shù)指征。劉駿逸等[13]對生物和水泥兩種UKA作了系統(tǒng)評價和meta分析，表明生物型UKA在假體周圍透亮線、5年假體生存率、并發(fā)癥、功能評分和手術(shù)時間方面均具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。Hiranaka等[14]研究結(jié)果顯示亞洲人群的脛骨形態(tài)比歐美人群尺寸更小，女性患者脛骨假體型號一般是A或者B號較多，甚至更瘦小的會采用AA號。生物型小號脛骨假體龍骨壓配打入時更容易造成脛骨平臺骨折，在脛骨假體初始穩(wěn)定性方面，水泥型較生物型更具優(yōu)勢，更符合國人的特點。因此，本研究應(yīng)用了混合型UKA，在股骨側(cè)應(yīng)用生物型，脛骨側(cè)應(yīng)用水泥型。股骨側(cè)應(yīng)用生物型可以節(jié)省手術(shù)時間，假體圓弧形的球面設(shè)計，可以和股骨髁骨床貼合緊密，背面均有多孔鈦金屬和羥基磷灰石雙噴涂層，誘導(dǎo)骨長入增加假體表面和骨的接觸面積[15]，而且雙柱中對應(yīng)6 mm孔的金屬柱直徑略大于6 mm，敲擊打入后提高壓配初始穩(wěn)定性，充足的骨長入實現(xiàn)假體長期生物固定。生物型股骨髁的術(shù)中穩(wěn)定性更多取決于術(shù)者的經(jīng)驗，股骨髁假體打入固定柱一半時，術(shù)者抓住假體向各個方向晃動幾下，假體與股骨髁之間無任何移動，可以確定生物型股骨髁的穩(wěn)定性。

本研究60例患者術(shù)后隨訪無假體周圍骨折、假體松動，無感染、切口愈合不良情況發(fā)生，術(shù)后第1～3天之內(nèi)較快恢復(fù)功能，末次隨訪VAS評分和HSS功能評分較術(shù)前顯著改善，這與文獻中骨水泥型的功能評分相近[16]。術(shù)后放射學(xué)顯示FTA為(176.17±2.54)°，相比于術(shù)前(181.92±4.94)°，顯示內(nèi)翻畸形改善，與國內(nèi)其他文獻報道的結(jié)果相近[17]。本次研究顯示生物型股骨和水泥型脛骨組成的混合型UKA，在術(shù)后近期隨訪中表現(xiàn)出良好的假體安全性和快速的功能康復(fù)。作者通過對混合型UKA手術(shù)的經(jīng)驗，體會如下：(1)UKA手術(shù)的精髓在于恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶張力，并不是嚴格糾正內(nèi)翻，在屈曲110°時測屈曲間隙，屈曲20°時測伸直間隙，術(shù)者要領(lǐng)會墊片測厚器的張力，勿使墊片過緊；(2)術(shù)中嚴格保護內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶，尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶，一旦損傷UKA即將面臨失??；(3)往復(fù)鋸在脛骨平臺垂直截骨時鋸片保持水平，鋸片抬的過高會損傷脛骨平臺后方皮質(zhì)，平臺骨折的風險加大；(4)脛骨平臺截骨導(dǎo)向器固定后傾7°，后傾過大會加大手術(shù)失敗率；(5)去除內(nèi)側(cè)骨贅時注意保留平臺后內(nèi)側(cè)骨贅，避免損傷深層內(nèi)側(cè)副韌帶；(6)膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后方承受較大的應(yīng)力，脛骨假體一定要充分覆蓋平臺后方皮質(zhì)，避免假體過早松動；(7)股骨研磨后6 mm孔周圍會有1圈多余的骨質(zhì)，在清理時務(wù)必保護6 mm孔周圍的基底部，這對于6 mm金屬柱的壓配穩(wěn)定非常重要。股骨髁上6 mm主孔是固定生物型股骨髁的重要部分，有關(guān)文獻[18]報道1例生物型股骨髁松動后用水泥型翻修替代，作者認為原因在于手術(shù)工具中用于去除殘余骨質(zhì)的手動器械(股骨研磨后往往在6 mm孔周圍殘留1圈骨質(zhì))，它破壞了主孔的正常骨質(zhì)，所以這種器械不建議在生物型UKA中使用。作者在手術(shù)過程中不使用這一器械，只用咬骨鉗輕輕咬除主孔周圍突出的殘余骨質(zhì)，保護主孔基底正常骨質(zhì)。

生物型股骨髁假體的最佳適應(yīng)證為術(shù)中骨質(zhì)較好且股骨髁無缺損的AMOA患者。同時，生物型股骨髁的禁忌證在臨床中也要引起重視：(1)術(shù)中注意探查骨質(zhì)疏松的嚴重程度，6 mm孔基底周圍骨質(zhì)塌陷，股骨髁承受假體和關(guān)節(jié)活動能力欠佳，容易早期松動；(2)涉及股骨內(nèi)側(cè)髁骨缺損的特發(fā)性骨壞死，特別是6 mm孔周圍，此類往往需要用水泥型固定；(3)股骨研磨完成打入試模后，部分股骨髁骨面不能和髁假體緊密貼合，可能跟研磨程度和方向微動有關(guān)，此類情況可能影響生物型假體骨長入；(4)術(shù)后過早高強度運動的患者，羥基磷灰石誘導(dǎo)骨長入需要時間，過早高強度運動容易導(dǎo)致松動的風險增加。日本學(xué)者[19]報道了2例術(shù)后1年生物型股骨假體松動的病例，綜合病史認為術(shù)后過早的高強度運動是造成股骨生物假體術(shù)后松動的原因，所以建議患者6周內(nèi)減少運動量。

綜上所述，第四代Oxford混合型UKA具有優(yōu)良的短期療效和安全性，但本研究為回顧性研究，樣本量不多，存在偏倚因素較多，隨訪時間較短，長期療效還需更多前瞻性研究。